類風濕性關節(jié)炎的診治.ppt

類風濕性關節(jié)炎的診治福建中醫(yī)學院王和鳴,中醫(yī)概述,痹素問.痹論：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”腎痹“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”歷節(jié)風金匱要略：“歷節(jié)疼，不可屈伸，諸肢節(jié)疼痛，身體尪贏。”白虎歷節(jié)濟生方：“其病晝輕夜重，疼痛徹骨，痛如虎嚙，故名白虎也”,鶴膝風醫(yī)學統(tǒng)旨：“肘膝腫痛，臂骨行細小，名鶴膝風，以其像鶴膝之形而名之也。”尪辭源：“骨骼彎曲癥，脛、背、胸彎曲都叫尪”尪痹1981年12月焦樹德尪痹芻議，將類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等有關節(jié)變形的骨病稱為尪痹。,中醫(yī)概述,類風濕性關節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以關節(jié)病變?yōu)橹鳎芤鹬w嚴重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英國醫(yī)生Carrod首先提出了類風濕性關節(jié)炎的名稱。1896年Still描述了兒童型類風濕性關節(jié)炎。1931年Cecil發(fā)現(xiàn)了類風濕病人血清與鏈球菌的凝集價很高。1940年Waaler發(fā)現(xiàn)了類風濕因子。1945年Cavelti提出和1961年Stefffen確立了類風濕發(fā)病機理的自身變態(tài)反應理論。,現(xiàn)代醫(yī)學概念,現(xiàn)代醫(yī)學概念,1976年Wright根據(jù)類風濕因子的陽性、陰性提出血清陽性和血清陰性關節(jié)炎，前者主要指類風濕性關節(jié)炎，后者主要指強直性脊柱炎。,病因病機,1正氣虛：多因起居不慎，房勞過度，素體虛弱，勞逸失宜，或產(chǎn)后、病后引起。2外邪侵襲：風、寒、濕侵入人體。3瘀：瘀血或痰瘀。,現(xiàn)代醫(yī)學認為與以下因素有關：1、感染：奇異變形桿菌和結核分枝桿菌；EB病毒2、過敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改變和血清病以及用異性蛋白在實驗動物中所誘發(fā)的過敏狀態(tài)相似。,病因病機,3、內分泌失調多發(fā)生于更年期女性懷孕期間癥狀減輕皮質類固醇能抑制本病活動，減輕癥狀。4、家族遺傳郭巨靈從632例病人中發(fā)現(xiàn)14.6%有家族史。5、免疫病理作為IgG抗體的類風濕因子的發(fā)現(xiàn)，引起免疫病理大量研究。,病理,（一）關節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關節(jié)軟骨面的改變：復以血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質破壞,病理,（二）肌腱韌帶和滑囊病變：和關節(jié)滑膜炎類似，晚期引起肌腱粘連和斷裂。（三）皮下結節(jié)：約20%病人可發(fā)生。（四）血管炎：多見于RF陽性病人。（五）其他改變：與皮下結節(jié)相似的病變可發(fā)生在眼和心肺。,炎性肉芽組織,血管翳侵入骨組織,1、早期的全身表現(xiàn)：低熱、倦怠、乏力、肌肉酸痛、納呆、消瘦、貧血。2、常見的局部癥狀：關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、晨僵等。3、常見的體征：受累關節(jié)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，呈對稱性、多發(fā)性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形為腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。,臨床表現(xiàn),4、實驗室檢查：血沉加快，C反應蛋白增加，類風濕因子陽性。5、線表現(xiàn)：早期見周圍軟組織腫脹，骨質疏松，關節(jié)間隙因積液而增寬，關節(jié)軟骨下有囊腔形成。晚期關節(jié)軟骨面完全破壞后，關節(jié)呈骨性強直于畸形位置。,（一）診斷標準：1987年修訂標準晨僵至少1h（6周）；3個或3個以上關節(jié)腫（6周）；腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫（6周）；對稱性關節(jié)腫（6周）；皮下結節(jié)；手X線變化；RF陽性（滴定度1：32）。具備以上七項中四項或四項以上者，診斷為類風濕性關節(jié)炎。,診斷要點,（二）活動度分級標準:根據(jù)美國風濕病學會（ARA）制定的類風濕性關節(jié)炎活動度分級標準（見表1）。,表1類風濕性關節(jié)炎活動度分級,（三）關節(jié)功能分級標準（1）I級：日?；顒硬皇芟蕖＃?）II級：有中等程度的關節(jié)活動受限，但能滿足日?；顒有枰?。（3）III級：關節(jié)有明顯的活動受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己。（4）IV級：喪失活動能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上。,（四）臨床緩解標準:在連續(xù)2個月內，符合下列標準中的5項或5項以上者：晨僵時間小于15min；無乏力感；無關節(jié)疼痛；無關節(jié)觸痛或活動時無關節(jié)痛；無關節(jié)軟組織或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。,鑒別診斷,類風濕關節(jié)炎發(fā)病較隱匿，缺乏特異癥狀和體征，一些急性起病者，往往表現(xiàn)形式多樣，因此，早期診斷比較困難，需與許多疾病相鑒別。,1、風濕性關節(jié)炎:本病多見于青少年，一般起病較急劇，關節(jié)紅、腫、熱、痛明顯，多侵犯大關節(jié)，游走性也較顯著，通常16周內自然消腫。偶見遷延性風濕性關節(jié)炎有輕度骨質疏松，但無骨質破壞，無晨僵和肌萎縮，應用抗生素和抗風濕的治療效果滿意。,2、強直性脊柱炎:是一種獨立的疾病，不是類風濕性關節(jié)炎的特殊類型。兩者的鑒別點見表2。,表2類風濕性關節(jié)炎與強直性脊柱炎鑒別要點,3、骨關節(jié)炎:本病又稱增生性或肥大性關節(jié)炎，屬于退性關節(jié)病，非炎性，多發(fā)生于中年以后，主要表現(xiàn)在膝、髖、踝、脊柱等經(jīng)常負重的大關節(jié)，活動時疼痛加重。X線表現(xiàn)骨質呈“唇”樣或“刺”樣增生。4、痛風性關節(jié)炎:本病是嘌呤代謝紊亂引起的疾病，大多數(shù)是以第1跖趾關節(jié)紅、腫、熱、痛起病，極少對稱性和多關節(jié)同時受累。在受累關節(jié)附近皮下組織出現(xiàn)痛風石，血尿酸增高在0.42mmol/L以上。,5、感染性關節(jié)炎:結核性關節(jié)炎一般均具有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等中毒癥狀，大多侵犯單個大關節(jié)、病變持續(xù)進展，夜間疼痛加劇。X線可見骨破壞灶不整齊，少有關節(jié)面破壞，不伴骨質增生和硬化。結核菌素皮試呈現(xiàn)強陽性。化膿性關節(jié)炎大多數(shù)為單關節(jié)發(fā)病，常有高熱、嚴重腫痛，血液、滑液檢查可明確診斷。,6、結締組織病關節(jié)炎:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性，典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑，血檢查見狼瘡細胞、狼瘡試驗陽性均有利于診斷。硬皮病好發(fā)于20-50歲女性，但本病早期為自限性，往往在數(shù)周后突然腫脹消失，若同時出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，則更有利于本病診斷。硬化、萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，有張口困難，呈“苦笑狀”面容，則易鑒別。,1、腎虛內寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等關節(jié)晨僵疼痛，腫脹，變形，屈伸不利，功能障礙，晝輕夜重，痛不任地，時痛如虎嚙；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有嘔吐，納差，大便稀溏，小便頻數(shù)；婦女可見月經(jīng)不調，男子可見陽萎；舌質淡，苔白，脈沉弱。,辨證,2、腎虛標熱型:關節(jié)疼痛，變形，屈伸不利，腰膝酸軟，或足跟痛不能著地。五心煩熱，皮肝微紅，晝輕夜重，欲涼而不耐涼，肢體久置涼處疼痛反而加重。常有頭暈、耳鳴、咽干、目澀、汗出、消瘦、乏力、失眠等癥狀，舌質淡紅或紅，脈細數(shù)或虛數(shù)。,辨證,3、肝腎兩虛型:筋骨關節(jié)疼痛不能活動，腰痛不能轉側，嚴重者關節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。常伴有頭暈，耳鳴，咽干，視物昏花，食欲減退，腹脹，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齒松動，毛發(fā)稀疏等癥狀。舌質淡有齒痕，脈沉弱或弦細。,辨證,辨證,4、風寒濕痹型：有遭受風寒濕侵襲史，出現(xiàn)低熱、乏力、食欲不振、體重減輕及手足麻木等現(xiàn)象。嚴重者關節(jié)腫大，四肢畸形，功能喪失。遇風寒時癥狀加重，舌質厚白而滑，苔黃膩，脈澀或細數(shù)。,（一）外治法1、中藥:可采用類風濕關節(jié)炎方（李桂文）、活絡熏蒸方（鄒培）等中藥熏洗。2、理筋手法:局部腫痛者可選用點穴鎮(zhèn)痛及舒筋手法；關節(jié)活動不利、功能障礙者，可選用活節(jié)展筋手法。,治療,3、手術治療:關節(jié)畸形者可行截骨矯形術。對少數(shù)破壞嚴重的負重關節(jié)，如膝、踝、髖等，可行關節(jié)融合術。多數(shù)關節(jié)強直或破壞，功能甚差但肌力尚可的，可行關節(jié)成形術或人工關節(jié)置換術。,治療,（二）內治法1、中藥辨證治療(1)腎虛內寒型:治則：溫陽補腎，散寒活絡。方藥：補腎祛寒治尫湯加減（焦樹德經(jīng)驗方）：白芍、獨活、牛膝、知母、蒼術、威靈仙、人工虎骨、防風、炙甘草、伸筋草、麻黃、松節(jié)、川斷、熟地、骨碎補、補骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。,治療,(2)腎虛標熱型:治則：補腎清熱，通經(jīng)活絡。方藥：補腎清熱治尫湯（焦樹德經(jīng)驗方）：生地、寄生、地骨皮、炒黃柏、知母、骨碎補、川斷、威靈仙、穿山甲、羌活、獨活、赤芍、忍冬藤、桂枝、紅花、制乳沒、人工虎骨。,治療,(3)肝腎兩虛型:治則：補肝腎，強筋骨，通經(jīng)絡。方藥：補腎壯筋湯（傷科補要）：熟地、杜仲、當歸、牛膝、山萸肉、茯苓、川斷、白芍、青皮、五加皮。,治療,(4)風寒濕痹型治則：祛風除濕，散寒止痛。宣痹湯（林如高經(jīng)驗方）主方：防風6g蒼術6g桂枝6g制川烏3g制草烏3g絡石藤9g薏苡仁30g當歸9g加減：風勝加秦艽、羌活、獨活；濕勝加木瓜、防己；寒勝加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、沒藥、桃仁、紅花；氣血虛弱加熟地、何首烏、黃芪。,獨活寄生湯（備急千金方）：桑寄生、牛膝、杜仲、人參、茯苓、甘草、當歸、川芎、地黃、芍藥、獨活、防風、秦芄、細辛、肉桂。,2、藤類藥物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤、天仙藤、石南藤3、蟲類藥物：蜂毒、螞蟻、蜈蚣、全蝎、地龍、白花蛇、烏梢蛇,4、藥物分類(1)一線藥物：藤類藥、蟲類藥、非甾體抗炎藥為主，有緩解癥狀作用，但不能阻止疾病進展。如消炎痛、芬必得、雙氯酚酸、蜂毒、海風藤、絡石藤、海桐皮(2)二線藥物：改變病情藥物，如柳氮磺吡啶、金制劑、羥氯奎、青風藤、烏頭、馬錢子(3)三線藥物免疫抑制劑，如甲氨喋呤、雷公藤,(4)腎上腺皮質類固醇與(5)免疫及生物學治療：T細胞表面分子、HLA分子、粘附因子及細胞因子等的靶分子免疫治療；以去除血漿中異常免疫球蛋白及免疫復合物為主要目的的血漿置換及免疫吸附；以免疫重建為主的外周血干細胞移植。(6)抗生素：美滿霉素、強力霉素、利福平,5、治療模式（1）金字塔及倒金字塔模式:一線二線三線，這種金字塔方案可能錯過在早期滑膜炎階段即將病情加以控制的最佳時機；近年來已被“倒金字塔模式”替代，即先用三線抗風濕藥以控制病變進展，后用二線、一線藥逐漸替代。,（2）鋸齒模式:依次選用慢作用抗風濕藥。因為每一種二線藥（如柳氮磺砒碇、補腎祛寒治尫湯、宣痹湯、烏頭、馬錢子等）可應用一二年，當已用的藥物可能因耐藥作用開始減弱時，即換用其他二線藥物，以保持藥物作用的連續(xù)性，使病情長期緩解。,（3）上臺階模式:主要根據(jù)類風濕關節(jié)炎患者的病情輕、重不同，采用藥物依次增多的治療措施，如在輕癥患者選用中藥、理療、非甾類抗炎藥及抗瘧藥，而在中度和重癥患者則可分別加用柳氮磺砒碇，或甲氨蝶呤、中藥雷公藤等。,（4）下臺階模式:這種治療方法主張將糖皮質激素或非甾類抗炎藥與一種或幾種二線中藥抗風濕藥，如甲氨蝶呤、青霉胺、金制劑或中藥等同時應用，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)改善情況及各種藥物特點，先撤除糖皮質激素或抗炎藥，再逐漸減少二線藥物種類，直至用一種二線藥物或中藥長期維持緩解。,（5）聯(lián)合治療:類風濕關節(jié)炎的聯(lián)合用藥是近年來較受推崇的治療模式，其宗旨是能過兩種以上二線抗風濕藥的聯(lián)合應用，抑制免疫及炎癥反應中的多種通路，從而在不同環(huán)節(jié)阻細胞和組織的免疫及炎癥損傷。,單獨一種二線藥物組首選正清風痛寧、柳氮磺吡啶，在無明顯效果時換用雷公藤、甲氨蝶呤，或羥氯喹、瑞得等，而每日服用潑尼松10mg。而聯(lián)合用藥組則為正清風痛寧（柳氮磺吡啶）、雷公藤（甲氨蝶呤）、蜂毒（羥氯喹）及潑尼松（5mg/d）四種藥物合用。,6、名醫(yī)名方,五藤湯青風藤15雷公藤9（先煎）忍冬藤15海風藤15絡石藤15蘄蛇10蜈蚣3條仙靈脾12當歸30白芥子10雞血藤30生黃芪30用法水煎，每日1劑，分3次于飯后半小時服，一個月為一療程主治類風濕性關節(jié)炎周林寬經(jīng)驗方,大秦艽湯秦艽10石膏10甘草10川芎15當歸15獨活10白芍10羌活6防風6黃芩10白芷10白術10生地20熟地10茯苓10細辛5用法水煎服，每日一劑，分兩次服，四周為一療程。主治類風濕性關節(jié)炎河間六書載,抗類風濕方當歸10黨參10黃芪10桂枝10川斷10川芎10防風20防己20蒼術10木通10川草烏各12牛膝10厚樸10大棗12枚制乳沒各10甘草10細辛6用法研末泡黃酒，每劑加黃酒500ml,浸泡一周后服用。每日兩次，每次30-50ml，四周一療程。主治類風濕性關節(jié)炎李振華經(jīng)驗方,活絡熏蒸方羌活30當歸30炒艾葉30川烏30地龍30木通30伸筋草30五加皮30防風30土鱉蟲30生姜100（搗爛）用法外用薰洗主治類風濕性關節(jié)炎鄒培經(jīng)驗方,類風濕關節(jié)炎方雷公藤30（先煎）秦艽10地骨皮15當歸10黃芪20甘草6用法煎藥時雷公藤要先煎4小時主治類風濕關節(jié)炎禁忌肝腎不好者慎用，肝功不良者應定期檢查李桂文經(jīng)驗方,類風康吉林參20北芪30牛膝15杜仲18田七10白花蛇10當歸12熟地20白芍15用法每日一劑，水煎服主治類風濕性關節(jié)炎廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗方,草烏風濕湯草烏30桂枝30當歸30陳皮30枳殼30延胡索30川芎30川牛膝30千年健30甘草30香附75木瓜75鉆地風75稀薟草75全蝎27用法將上藥共置玻璃瓶中加白酒50-605000ml，浸泡15日，濾渣備用。每日起床后，晚睡前各服一次，每次30ml，連服2-3個月。主治類風濕性關節(jié)炎安徽省渦陽縣人民醫(yī)院經(jīng)驗方,清熱活絡湯炒元柏15蒼術15桑枝10防己15青風藤15萆解15赤芍10秦艽15雙花20連翹15木通10主治類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)紅腫熱痛、活動不利禁忌孕婦忌服，陰虛陽盛者慎服趙晨光經(jīng)驗方,黃藤藥酒黃藤30炙甘草10白酒1000主治類風濕性關節(jié)炎活動期禁忌孕婦及心、肝、腎功能不良者禁用用