食管癌的放射治療.ppt

食管癌的放射治療,張幸平,第一節(jié)食管癌的發(fā)病情況食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤我國是食管癌的高發(fā)國家發(fā)病特點(diǎn)：（1）地區(qū)分布廣泛，但各地區(qū)之間的發(fā)病率和死亡率相差很大，在河南、福建、廣東、四川、江蘇等地形成了許多高發(fā)區(qū)。河南省林縣食管癌的年死亡率：135145/10萬（2）男性多于女性，男:女=5:15059歲為發(fā)病的高峰年齡,食管癌的病因復(fù)雜，是多因素協(xié)同作用的結(jié)果。內(nèi)因：遺傳因素（腫瘤易感性）外因：食物中的亞硝胺類化合物含量過高、病毒（HPV病毒）及真菌感染、微量元素及維生素的缺乏、飲酒、吸煙、不良的飲食習(xí)慣、食管粘膜損傷等。,第二節(jié)病理及解剖學(xué)特點(diǎn)一、食管癌的臨床病理分型：（1）髓質(zhì)型：臨床上最常見，約占食管癌的56%70%。梗阻癥狀明顯，食管鋇餐片表現(xiàn)為不規(guī)則的充盈缺損。累及范圍較長，手術(shù)切除率較低，放療中度敏感，預(yù)后較差。（2）蕈傘型：約占食管癌的10%17%。梗阻癥狀較輕，腫瘤如蕈傘樣向食管腔內(nèi)突起，食管鋇餐片表現(xiàn)為局限性的充盈缺損。累及范圍較局限，手術(shù)切除率高，對(duì)放療敏感，治療效果較好。,（3）潰瘍型：臨床梗阻癥狀較輕，形成較深的癌性潰瘍，食管鋇餐片見不規(guī)則的龕影形成。易發(fā)生穿孔，放療時(shí)一定小心。（4）狹窄型：臨床梗阻癥狀明顯，食管鋇餐片見局部向心性狹窄，上端食管明顯擴(kuò)張。放療不敏感。（5）腔內(nèi)型：梗阻癥狀不明顯，局部腫塊突入食管腔內(nèi)，食管鋇餐片表現(xiàn)與蕈傘型相似。手術(shù)切除率高，放療敏感，治療效果較好。,食管癌的病理組織學(xué)類型：鱗癌（占90%，比頭頸部腫瘤更容易在早期即出現(xiàn)全身播散的傾向）、腺癌、黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌、未分化癌等。,二、食管的解剖及腫瘤的蔓延和轉(zhuǎn)移（1）食管的解剖：食管長度：男性2530Cm，女性2328Cm食管有三個(gè)生理性狹窄按照UICC分段標(biāo)準(zhǔn)分為：頸段食管：長約46Cm胸段食管：上段、中段、下段和胃食管交界處食管壁分為黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜,（2）食管癌的蔓延和轉(zhuǎn)移直接浸潤：黏膜黏膜下層、肌層（跳躍式播散）鄰近的組織及器官轉(zhuǎn)移：食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)45%75%食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌為頸淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)胸段食管癌為縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)晚期癌可血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎、腎上腺等實(shí)質(zhì)性臟器。,第三節(jié)食管癌的診斷依據(jù)根據(jù)病人的病史、癥狀及體征、X線檢查、胸部CT/MRI影象資料、食管內(nèi)鏡超聲（EUS)檢查、病理學(xué)檢查等，作出食管癌的診斷。早期患者癥狀輕微并且無特異性，容易被忽略，故食管癌的早期診斷率低。中晚期患者出現(xiàn)進(jìn)行性地吞咽梗阻或吞咽困難、嘔吐、嘔血、黑大便、聲嘶、胸背部疼痛、頸部/鎖骨上腫物等典型癥狀。晚期患者多有消瘦、惡病質(zhì)，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。,體檢時(shí)注意患者一般狀況的評(píng)分（KPS評(píng)分）、有無體重減輕、各系統(tǒng)常規(guī)理學(xué)檢查。常規(guī)作食管X線鋇餐檢查、電子纖維胃鏡檢查、胸部CT/MRI檢查、食管內(nèi)鏡超聲檢查（EUS)。防癌普查中可作食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查（診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%）。,第四節(jié)食管癌的臨床分期2002年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)T：原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定To未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層T2腫瘤侵犯肌層T3腫瘤侵犯食管外膜T4腫瘤侵犯鄰近器官N：區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定Mo無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TNM臨床分期：0期TisNoMoI期T1NoMoIIa期T2NoMoT3NoMoIIb期T1N1MoT2N1MoIII期T3N1MoT4任何NMoIV期任何T任何NM1（IVa期、IVb期）,第五節(jié)食管癌的治療一、治療原則：食管癌治療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)腫瘤的臨床分期、范圍、腫瘤部位及病人的年齡、身體狀況來決定。手術(shù)治療和放射治療是食管癌主要治療手段；手術(shù)治療是首選的治療方法；對(duì)中晚期患者強(qiáng)調(diào)綜合治療。,（1）0期、I期、II期癌：盡量爭(zhēng)取行根治性手術(shù)切除或根治性放射治療。（2）III期癌：行術(shù)前放療、化療及根治性手術(shù)治療。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及/或腫瘤明顯外侵及/或腫瘤殘留者，需行術(shù)后放療、化療。（3）IV期癌：行姑息性化療、放療、減癥手術(shù)及中醫(yī)中藥綜合治療。,二、手術(shù)治療：適應(yīng)癥食管癌診斷明確;病變較局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;一般情況中等，能耐受手術(shù)（能根治性手術(shù)治療的占1/4）。禁忌癥有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;有明顯腫瘤外侵、穿孔征象;有心、肺、肝、腎重要器官功能損害的表現(xiàn);明顯惡病質(zhì)，不能耐受手術(shù)者。,手術(shù)方式：根治性切除術(shù)：適合于0II期及III期中的T3N1Mo患者，以根治為目的（包括原發(fā)灶的整塊切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)）。姑息性切除術(shù)：腫瘤明顯外侵，根治性切除有困難者，姑息切除術(shù)后再作放療減癥手術(shù)：包括胃造瘺術(shù)、胃食管轉(zhuǎn)流手術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。,三、放射治療（1）放療前的準(zhǔn)備及放療中的注意事項(xiàng)：放療前向病人及家屬交代病情及可能的預(yù)后、治療目的以及治療中的副反應(yīng)、治療過程中的注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。改善患者一般情況，糾正貧血、抗感染、治療合并疾病。放療中定期復(fù)查血常規(guī)，每2周作一次食管吞鋇透視；照射2/3根治量時(shí)復(fù)查食管鋇餐片,了解腫瘤消退情況。注意飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)支持治療。及時(shí)治療放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥。,潰瘍型食管癌應(yīng)從小劑量照射開始，逐漸加至常規(guī)分割劑量，以免發(fā)生穿孔。若出現(xiàn)穿孔前征象：胸背疼痛加重、體溫升高、脈搏加快、血WBC升高等，應(yīng)立即中斷放療，禁食、插鼻飼管/食管支架置入/胃造瘺，并積極給予抗感染、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物治療及支持、對(duì)癥治療。,（2）根治性放射治療,目的：期望通過根治量的放射治療，局部腫瘤能得到有效控制，獲得較好的生存率和生活質(zhì)量。放射治療后不能因?yàn)榉派渌碌牟l(fā)癥而影響生活質(zhì)量。要求：放療部位精確、腫瘤劑量分布均勻、正常組織受量少、照射技術(shù)重復(fù)性好。,根治性放射治療：適應(yīng)癥患者一般情況中等，可進(jìn)半流飲食；無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無明顯胸背疼痛、聲帶麻痹及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；無明顯穿孔及瘺管形成。禁忌癥患者一般情況太差，伴惡病質(zhì)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；已有食管穿孔或穿孔前的先兆征象。,放射治療方法：a)體外照射：為食管癌的主要放射治療方式。醫(yī)師確定照射的靶區(qū)、照射野周圍的危及器官，提出治療的要求；物理師利用TPS（治療計(jì)劃系統(tǒng)）設(shè)計(jì)出最佳的放療方案；醫(yī)師、物理師利用模擬定位機(jī)或CT模擬機(jī)對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)；技師利用治療機(jī)進(jìn)行治療。,常規(guī)放射治療：以高能射線外照射為宜。選用6MV15MV的X線或鈷-60的r射線外照射。醫(yī)師、技師在模擬機(jī)下定位和設(shè)野：食管吞鋇透視，以腫瘤的中心為照射野的中心，常采用多野交叉等中心照射技術(shù)。一般采用三野交叉等中心照射（即：一個(gè)前正中野，二個(gè)后斜野）；或前后對(duì)穿野斜野照射，以保證脊髓的受量不超過其耐受量。,照射野的寬度和長度：照射野的寬度多為57Cm；照射野的長度多為腫瘤上下端各外放35Cm；當(dāng)腫瘤直徑5Cm，和/或腫瘤不對(duì)稱性浸潤和/或有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，常采用前后野對(duì)穿照射DT：3638Gy后，再改為斜野避開脊髓加量照射至根治劑量。,根治劑量：DT:60Gy66Gy/3033次/67周（常規(guī)分割法：CF），但總的5-y-SR僅為10%18%，治療失敗的主要原因是腫瘤局部未控或復(fù)發(fā)。如何提高食管癌的局部療效，是提高患者生存率的關(guān)鍵。通過改變放射治療的時(shí)間-劑量-分割因子（TDF）,來提高治療增益比（TR），從而提高食管癌的局控率和患者的生存率。,后程加速超分割放療(LCAHF)方案：先常規(guī)分割外照射DT：30Gy/15次（3周）；然后改為：2次/天，1.5Gy/次，二次間隔時(shí)間6小時(shí)，加量照射至60Gy64Gy。LCAHF的急性反應(yīng)較CF重，但療效優(yōu)于CF，其5-y-SR可達(dá)：30%33%。,精確放射治療法：三維適形放射治療（3DCRT)：放射劑量分布在三維方向上與靶區(qū)一致調(diào)強(qiáng)適形放射治療（IMRT）：放射劑量分布在三維方向上與靶區(qū)一致；靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)的劑量強(qiáng)度可以進(jìn)行調(diào)節(jié)（逆向計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療方案優(yōu)化，使靶區(qū)內(nèi)得到更為確定的放療劑量而周圍正常組織的受量減少）,精確放射治療法：,圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT)：將放射治療機(jī)和成像設(shè)備結(jié)合在一起，在治療時(shí)采集有關(guān)的圖像信息，確定治療靶區(qū)和重要器官的位置和運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)和校正放療時(shí)腫瘤和正常組織運(yùn)動(dòng)所引起的誤差，使“精確放療”得以完美實(shí)現(xiàn)。IGRT的優(yōu)勢(shì)在于提高腫瘤控制率的同時(shí)，又可以減少對(duì)周圍正常組織的損傷，這對(duì)于受呼吸、心跳等影響較大的胸腹部腫瘤的放射治療具有重要意義。,精確放射治療劑量：,根治劑量：95%PTVDT：6070Gy/3035次推薦中晚期食管癌進(jìn)行同步放化療。同步放化療時(shí)的放療劑量：95%PTVDT：60Gy/30次術(shù)后放療劑量：95%PTVDT：5060Gy/2530次,b)腔內(nèi)放射治療：多采用銥-192源的高劑量率后裝腔內(nèi)放療，Dm:68Gy/次，12次/周共用34次。適用于與外照射配合的輔助治療(腔內(nèi)放療一般在外放射之后進(jìn)行）；或晚期患者的姑息性治療。,（3）放射與手術(shù)綜合治療術(shù)前放療：目的是提高腫瘤切除率，療效優(yōu)于單純手術(shù)者，可提高5-y-SR。方法：外照射腫瘤原發(fā)灶及縱隔淋巴引流區(qū)，DT：40Gy/4周,休息24周后手術(shù)。術(shù)后放療：目的是減少腫瘤局部或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，適用于有腫瘤殘留和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。方法：外照射縱隔和/或鎖骨上淋巴引流區(qū)，DT：5060Gy/56周。,術(shù)中放療：手術(shù)中針對(duì)腫瘤床一次性大劑量電子束照射。方法：816MeV電子束照射，DT：1520Gy放療后休息34周后再行外照射，DT：40Gy/4周,（4）放療與化療的綜合治療化療為食管癌的輔助性治療手段。適用于晚期廣泛轉(zhuǎn)移病人的姑息性治療；放療前的新輔助治療；手術(shù)后或放療后的輔助性治療。目前強(qiáng)調(diào)放化同步治療，有提高生存率的作用，但毒副反應(yīng)亦有增加。常用化療方案：DDP5-FuNDP5-FuDDPNVB5-FuTP方案,（5）放療副反應(yīng)及并發(fā)癥的處理放療中可發(fā)生放射性食管炎、放