不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進展PPT參考幻燈片

不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進展,中山大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科彭寶崗,1,膽管癌的特點,膽管癌近年來在世界范圍內，發(fā)生率有明顯增高的趨勢其起病隱匿、病情進展快、惡性程度高缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時往往已經是中晚期各種治療效果不理想，病人預后差,2,膽管癌的發(fā)病因素（一）,年齡：65病人65歲原發(fā)性硬化性膽管炎：終生發(fā)病率515%華支睪吸蟲膽管結石:5%10%發(fā)病率；患者1/3合并結石膽管囊性擴張癥：Caroli?。航K生發(fā)病率7%其他：致癌劑、肝吸蟲、吸煙、慢性傷寒帶菌,PatelT.NatClinPractGastroenterolHepatol.2006,3,膽管癌的常見癥狀,無痛性黃疸:90%腹痛和體重減輕:35%皮膚瘙癢:26%急性膽管炎:10%肝臟、膽囊腫大:罕見,4,實驗室檢查（一）,血清學檢查：ALP,GGT,TBil,DBil,均非特異腫瘤學指標：CA19-9,CEA,CA-125，少用指標包括：CA242、CA50、RCAS、DU-PAN-2等,合并PSC時，CA19-9100u/L診斷膽管癌的敏感性和特異性分別為38%89%和5098%，無PSC時敏感性為53%,NicholsJC.MayoClinProc1993,LimJH.AbdomImaging2004,5,實驗室檢查（二）聯(lián)合指標診斷價值,CA19-9100U/ml并IL650pg/ml，敏感性和準確率分別為80%和76%CA19-940CEA400，陽性預測價值高達100%，敏感性和特異性分別為67%和100%；CEA5.2ug/l，如CA19-9180U/L，敏感性和特異性均達到100%,RamageJK.Gastroentrology1995SiqueiraE.GastrointestEndosc2002TangkijvanichP.Hepatogastroenterology2004,6,影像學檢查,（一）B超超聲造影,動脈期：病灶中心部分呈不均勻低增強,門脈期：周邊高回聲環(huán)消退,病灶中心部分低增強持續(xù)且范圍擴大,7,（二）MRCP,8,（三）膽管癌CT顯像及膽道重建,肝門區(qū)腫瘤，肝內膽管擴展,PTC造影CT膽道三維成像,9,（四）經皮肝穿刺膽管造影PTC,10,（五）超聲內鏡,11,膽管癌的臨床分型,膽管癌分為上、中、下段膽管癌上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱Klatskin瘤中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二指腸上緣間膽管下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管,12,肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型,13,膽管癌病理分型,95%為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預后較差結節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預后好乳頭狀型：下段膽管，腔內生長；預后較好彌漫型：少見，約7%；預后差,14,膽管癌TNM分期(國際抗癌協(xié)會),期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤侵及周圍結締組織，無淋巴結或遠處轉移期：腫瘤為或期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域淋巴結轉移，但無遠處轉移期:a期：腫瘤侵犯鄰近組織，有或無淋巴結轉移，但有遠處轉移b期:無論腫瘤大小，有或無淋巴結轉移，但有遠處轉移,15,膽管癌分期（一）,TNMstagingofextrahepaticcholangiocarcinoma,16,膽管癌分期（二）,肝門部膽管癌的T分期（1）,T1腫瘤侵犯匯合部，+/-侵犯單側二級膽管根部；T2腫瘤侵犯匯合部，+/-侵犯單側二級膽管根部，并同側門靜脈侵犯，+/-同側肝葉萎縮；T3腫瘤侵犯匯合部，+/-侵犯單側二級膽管根部，或侵犯單側的二級膽管根部并對側門靜脈侵犯；或侵犯單側的二級膽管根部并對側肝葉萎縮；或門靜脈主干或雙側門靜脈受侵犯,17,肝門部膽管癌的T分期（2）,18,肝門部膽管癌的T分期（3）,19,膽管癌治療,根治性治療：手術切除、肝移植姑息性治療：內、外引流放療、化療靶向治療光動力學治療,20,術前可切除性評估以下情況禁忌手術,雙側二級膽管受侵犯門靜脈主干受侵一側肝葉萎縮伴對側門靜脈分支/膽管根部受侵雙側肝臟受侵遠處轉移,21,術前準備,必要的術前一般準備術前膽道引流（減黃）術前門靜脈栓塞（PVE）,22,手術治療,首選方案，提供治愈的唯一選擇5年生存率肝內膽管癌：2043%肝門部膽管癌：918%遠端膽管癌：2030%,KhanSA.Gut2002,23,手術方式的選擇,(一)肝內膽管癌,24,(二)肝門部膽管癌I,I、II型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結清掃(脈絡化)，膽管空腸RouxenY吻合III型：上述治療左半肝或右半肝切除術IV型：III型的治療擴大左/右半肝切除術注：IIIII期的病人，采取聯(lián)合尾狀葉切除術,25,(二)肝門部膽管癌II,腫瘤切除膽腸吻合,左半肝切除膽腸吻合,26,（三）遠端膽管癌,膽管中段病變：局部切除膽管端端吻合/膽腸吻合膽管下段病變：胰腺十二指腸切除術（Whipple術）,（Whipple術）,27,姑息性內、外引流,內引流：內鏡下、PTC、手術膽腸引流外引流：PTC下支架放置、PTCD臨床癥狀改善確切，可靠，為首選非手術治療手段,28,中山一院“肝門部膽管癌”病人資料,2001.12006.12肝門部膽管癌患者127例男86例女41例平均年齡56.7Y（20-82Y）,張昆松.肝門部膽管癌改良T分期臨床應用價值探討中國實用外科雜志.2007;5,29,術前診斷準確性,30,T分期患者治療情況,31,T分期與切除率、腫瘤切緣關系,T161.33（46/75）40.63%（26/64)T252.63%（10/19）30.77%（4/13）T321.21%（7/33）6.90%（2/29）,32,T分期與預后關系,33,膽管癌治療的共識,R0切除是提高遠期生存率的關鍵膽管癌肝內型比肝外型的預后好聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝A切除有益影響預后因素：病理類型、臨床分期,34,膽管癌治療存在的爭議,術前膽道引流（減黃）術前PVE淋巴結清掃術擴大肝切除術肝移植,35,術前膽道引流（一）,支持點：降低膽紅素水平、減輕肝細胞損害膽道造影、了解膽道受侵情況反對：誘發(fā)膽道感染、出血腫瘤播散延長治療時間,36,術前膽道引流（二）,Marcus：PBD可以使住院時間縮短（13.5天vs19天）、術后死亡率下降（7vs0）Sewnath：包括RCT（302例）和隊列研究（2853例）的Meta-分析結果顯示，PBD無益處，不應當常規(guī)進行,MarcusSG.JClinGastroenterol1998,SewnathME.AnnSurg2002,37,術前膽道引流（三）我們的觀點,觀點：需肝切除的病例術前一般行膽道引流;否則不應常規(guī)行PBD適應癥：病變部位和分型難定，需造影檢查；擴大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎；膽紅素上升過高（500mmol/l）PBD時間：至少要維持兩周以上,38,術前門靜脈栓塞（一）（PortalVeinEmbolization，PVE）,原理：患側門靜脈栓塞后對側肝臟代償性增生肥大，從而實現(xiàn)擴大肝切除，降低術后肝功能衰竭發(fā)生率存在問題：技術失敗和并發(fā)癥PVE后手術時機選擇肝臟再生體積估算,39,術前門靜脈栓塞（二）,MakuuchiM.Surgery1990,Makuuchi：首次提出PVE并驗證療效。14例肝門部膽管癌病例行術前PVE，時間641天不等。10例擴大右半肝、3例擴大左半肝、1例左三葉切除，預后可。,Nagino：240例預計術后肝臟殘留少于40的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌150，膽囊癌90例）行術前PVE，189例獲肝切除機會。膽管癌患者3、5年生存率為41.7%和26.8。,NaginoM.AnnSurg2006,40,術前門靜脈栓塞（三）我們的觀點,手術時機：預計剩余肝臟體積不足2530%時，可考慮術前PVE，增加手術機會。方法：B超引導下經皮經肝穿刺法,該法雖簡便易行術前間隔：對正常肝,間隔2周左右;對硬化肝,間隔(34)周較合適肝臟體積估算：CT為基礎的肝臟體積估算,41,淋巴結清掃術（一）,依據(jù)：淋巴結轉移陽性預后不良；為術后復發(fā)的高危因素,42,淋巴結清掃術（二）,Kitagawa：轉移模式：肝門部膽管癌（110例）最常見模式CBD旁LN(42.7),門靜脈周圍LN（30.9%）,肝總動脈LN（27.3%）和胰十二指腸LN（14.5%）,腹腔干和腸系膜上LN罕受侵犯。預后：區(qū)域LN陰性患者（52例）3、5年生存率55.4%和30.5；陽性者（39例）分別為31.8和14.7%,KitagawaY.AnnSurg2001,43,淋巴結清掃術（三）,Yoshida：遠端膽管癌（42例）患者60合并LN轉移。主要通過淋巴管轉移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)域，直至腸系膜上方和腹主動脈旁。Grobmyer：肝內膽管癌淋巴結轉移的發(fā)生率在27%45%,GrobmyerSR.AnnSurg2006,YoshidaT.Hepato-Gastro1999,44,淋巴結清掃術（四）我們的觀點,侵犯范圍：膽總管周圍LN為最容易受侵犯的LN，其次為胰頭后上方，腹主動脈旁LN受侵犯多為晚期手術：在病情許可的情況下，主張廣泛淋巴結清掃術,45,擴大根治術,病變累及左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除肝門部淋巴結廣泛清掃肝動脈、門靜脈受侵犯者行肝動脈、門靜脈切除或重建尾狀葉受累及，聯(lián)合切除肝切除聯(lián)合Whipple術等觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大根治術,范疇：,46,擴大根治術,47,CT,術中照片,48,擴大肝切除術（二）利與弊,利：擴大切除范圍，最大可能達到根治性切除，改善預后弊：手術死亡率、術后并發(fā)癥發(fā)病率增加,49,擴大肝切除術（三）,肝門部膽管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（17例）切除，均行門靜脈切除；R0切除后5年生存率達65；6例生存超過5年128例肝膽惡性腫瘤患者行擴大肝切除（擴大左葉切除32例，擴大右葉切除95例）。平均生存時間41.9個月，5年生存率25.5%,NeuhausP.AnnSurg1999,JeanNV.AnnSurg2004,50,擴大肝切除術（四）我們的觀點,我們既往資料：肝門部膽管癌R0切除的中位生存期為29.9個月，1、3、5年生存率分別為69.6、42.0和20.9，而非R0切除分別為34.1、10.2和0觀點：術前充分評估手術耐受性，主張擴大肝切除術,梁力建.中華外科雜志2006,51,肝移植（一）利Vs弊,利：完全切除腫瘤，同時清除了復發(fā)的癌性“土壤”弊：復發(fā)率高；供體短缺；費用高,52,肝移植（二）,Meyer：207例膽管癌患者行肝移植，術后2年復發(fā)率達50%，但1、3、5年的生存率達到72%、48和23%Mayo診所：無法切除的28例I/II期膽管癌患者先行192I放射口服Capecitabine，隨后行肝移植，3例圍術期死亡，4例2263月內復發(fā)，總體生存率高達82%，優(yōu)于常規(guī)手術,HeimbachJK.SeminLiverDis2004,MeyerCG.Transplantation2000,53,肝移植（三）,膽管癌(肝內外）行肝移植25例,總體1年、3年生存率和無病生存率分別為71%Vs67%和35%Vs32%8例肝門部膽管癌行右三葉尾狀葉肝外膽管切除，術后3例存活超過5年,MitsugiS.LiverTranspl2001,MasatoN.AnnSurg2006;,54,肝移植（四）我們的觀點,對于無法手術切除的膽管癌，可考慮肝移植；但需要嚴格把握移植適應癥常規(guī)手術可切除的病變，不推薦肝移植,55,化療（一）,Eckel分析104個試驗總RR（CRPR）：22.6總TCR（CRPRSD）：57.3鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療效推薦：吉西他濱（健擇）順鉑（或奧沙利鉑）為治療方案,EckelF.BrJCancer2007,39例膽管癌、1例膽囊癌，應用健擇+順鉑治療PR=27.5%;SD=32.5%;中位數(shù)生存期36周,ThongprasertS.AnnOncol2006,56,化療（二）,多為非RCT研究，結果重復性差；根治性手術不推薦行術前或術后化療；不可手術切除患者化療有一定療效，有效率10-30%；5-Fu、MMC為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有一定應用前景，有待RCT研究論證。,57,放療（一）,回顧分析4758例肝外膽管癌預后資料，對比手術、手術+放療、單純放療、非手術/放療，中位生存期分別為16、9、9、4個月；放療顯著增強了手術治療效果，且對姑息治療患者有生存益處。Yttrium-90治療25例ICCPR=24%，SD=48%中位生存期9.3個月。,SaxenaA.AnnSurgOncol2009,EricT.IntJRadiationOncologyBiol.Phys2009,58,放療（二）,外放射or內放射利：緩解疼痛、保持膽道通暢、延長生存時間弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長住院時間現(xiàn)狀和研究方向可根治性手術病例不推薦術前、術后放療；姑息性治療具有一定療效，Yttrium90微球植入、內放射+局部外放射具有一定前景。,IbrahimSM.Cancer2008IshiiH.Hepatogastroenterology2004,59,光動力學治療（PDT）,BismuthIII/IV期的膽管癌患者(平均生存期)引流PDT組Vs單純支架引流組493天Vs98天184名肝門部膽管癌患者(平均生存期)PDT支架組Vs支架組12Vs6.4月）與R1/R2切除的患者相當,OrtnerME.Gastroenterol2003,WitzigmannH.AnnSurg2006,原理：光增敏劑在腫瘤組織濃積，通過內鏡以特定波長的光源直接照射產生氧自由基，使腫瘤細胞發(fā)生缺血性壞死,60,靶向治療（一）基礎研究,Sorafe