門靜脈高壓癥病人的護(hù)理02650

.,門靜脈高壓癥病人的護(hù)理,.,概念,指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大和脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等病征的疾病。門靜脈壓力正常值：1.272.35KPa(1324cmH2O)門靜脈高壓癥:2.944.90KPa(3050cmH2O),.,一、解剖,肝門靜脈及其屬支,.,解剖,.,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,解剖,胃底、食道下段交通支：血流入上腔靜脈。直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈。腹壁交通支：血流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。,.,解剖,.,病理改變,食管下段、胃底交通支：消化不良、上消化道出血直腸下端、肛管交通支：痔靜脈擴(kuò)張便血前腹壁交通支:海蛇頭腹膜后交通支,.,二、病因,1、肝前型門靜脈高壓癥門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻.2、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥3、肝后型門靜脈高壓癥發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞.,.,肝內(nèi)型門靜脈高壓癥,竇前型血吸蟲病肝硬化竇型及竇后型肝炎后肝硬化酒精性肝硬化,.,三、門脈高壓癥病理生理(肝炎后肝硬化),1.假小葉、肝實(shí)質(zhì)纖維化直接壓迫門靜脈門靜脈回流受阻門靜脈壓2.肝小葉匯管區(qū)的肝A與門V吻合支開放門靜脈壓,.,門脈高壓癥病理生理(血吸蟲病肝硬化),血吸蟲蟲卵阻塞門靜脈肝內(nèi)小分支,使管腔變窄、周圍發(fā)生肉芽腫性反應(yīng)，血流受阻，門靜脈壓力增高。,.,晚期肝硬化的MRI顯示,.,門靜脈高壓癥病理變化,1、脾大三系細(xì)胞減少2、靜脈交通支擴(kuò)張3、腹水,.,四、臨床表現(xiàn),1、脾腫大及脾功能亢進(jìn)脾大三系細(xì)胞減少,.,2、嘔血和黑便,食管胃底靜脈破裂出血，出血部位多在食管下1/3和胃底；門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥30%40%肝硬化患者因此死亡。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。,.,胃底靜脈曲張,.,內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血,.,3、腹水：腹脹、食欲4、其它：胃腸道功能障礙、黃疸、貧血，肝掌、蜘蛛痣，水腫等。,.,3.腹水形成,.,腹壁靜脈曲張,.,蜘蛛痣,.,肝掌,.,并發(fā)癥,肝功衰竭消化道出血肝癌感染等,.,五、輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查靜脈壓力測(cè)定,.,診斷及鑒別診斷,.,Child-Pugh分級(jí)(A級(jí)總分56分,B級(jí)總分79分,C級(jí)總分10分以上),.,治療,基本治療內(nèi)科治療主要治療內(nèi)容曲張靜脈出血脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)大量而頑固性腹水肝移植最徹底,治療原則：,重點(diǎn)和難點(diǎn),.,食管胃底曲張靜脈破裂出血的處理,（1）非手術(shù)治療原則:急性上消化道出血病人;有黃疸、腹水、ChildC級(jí)發(fā)生大出血者。補(bǔ)充血容量應(yīng)用止血和保肝藥物三腔二囊管壓迫止血硬化劑注射治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),.,三腔二囊管壓迫止血,三腔二囊：1、通食管氣囊，注水100150ml;2、通胃氣囊，注水150200ml;3、通胃腔，吸引、沖洗和注入藥物。牽引重量約為0.5kg.,.,氣囊壓迫止血,0.250.5kg,100150ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,.,注意下列事項(xiàng)三腔管放置不超過48小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，繼續(xù)胃管負(fù)壓吸引24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管；主要合并癥：誤吸、吸入性肺炎，氣囊滑脫等引起窒息。長(zhǎng)期壓迫致食管粘膜潰爛、壞死出血、穿孔和食管囊張力過大造成食管破裂。,SengstakenBlakemore三腔管,.,內(nèi)鏡治療,早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來(lái)發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷??；可重復(fù)治療；適用于各肝功能分級(jí)病人,.,內(nèi)鏡治療,.,.,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)證:食管胃底靜脈曲張破裂出血脾腫大脾功亢進(jìn)肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的:降低門脈壓力防治食管胃底靜脈曲張破裂出血消除脾腫大脾功亢進(jìn)。,.,術(shù)式,門體分流術(shù)非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù):遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù),是選擇性地引流脾胃區(qū)及食管下段血流而保存向肝血流的手術(shù)斷流術(shù):通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目的.最有效的手術(shù)方式為脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù);分流加斷流的聯(lián)合術(shù)式：既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流,又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài),是一種較理想的治療門脈高壓癥的手術(shù)方式.肝移植：終末期肝硬化門脈高壓癥,.,門奇斷流術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)控制出血確切，操作簡(jiǎn)便，不影響門靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量2040%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。,.,門奇斷流術(shù),.,腹水的治療,內(nèi)科治療腹水頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)肝移植,.,40,.,護(hù)理評(píng)估,1、術(shù)前評(píng)估健康史和相關(guān)因素、發(fā)病情況、身體狀況及心理和社會(huì)支持狀況。2、術(shù)后評(píng)估有無(wú)發(fā)生出血、肝性腦病、感染和靜脈血栓。,.,護(hù)理診斷,1、恐懼2、體液不足3、潛在并發(fā)癥4、體液過多5、知識(shí)缺乏,.,預(yù)期目標(biāo),1、減輕恐懼程度2、補(bǔ)充血容量3、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生4、體液平衡得到維持5、病人對(duì)病情的了解,.,護(hù)理措施,1、減輕恐懼，穩(wěn)定情緒；2、控制出血，維持體液平衡；3、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理；4、控制或減少腹水的形成；5、提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí),.,3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,3.1預(yù)防和控制出血術(shù)前：術(shù)前少量間斷輸血，補(bǔ)充維生素及凝血因子，以防術(shù)中和術(shù)后出血；術(shù)后：觀察生命征，注意引流管和消化道出血情況。,.,3.2保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病,急性出血糾正休克，吸氧、保肝；減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收；減少腸道菌群。擇期手術(shù)前注意休息，改善營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝功，腸道準(zhǔn)備。術(shù)后病情觀察，注意進(jìn)食，預(yù)防肝性腦病，清潔腸道。,.,3.3預(yù)防和控制感染,術(shù)前補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高抗病能力。術(shù)后保持引流通暢，預(yù)防腹腔感染；防止肺部感染。,.,3.4預(yù)防和處理靜脈栓塞,注意監(jiān)測(cè)血小板，預(yù)防應(yīng)用抗凝劑,.,4.控制或減少腹水的形成,4.1注意休息和營(yíng)養(yǎng)4.2限制液體和鈉攝入4.3測(cè)腹圍和體重4.4適當(dāng)使