腦卒中后吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激治療-201608貴州.pptx

吞咽障礙的神經(jīng)肌肉電刺激治療NEUROMUSCULARELECTRICALSTIMULATIONTHERAPYFORDYSPHAGIA,佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科腦科康復(fù)醫(yī)院張盤德2016.08,1,內(nèi)容,電極放置位置對(duì)療效的影響,低頻電療的概念,低頻電流和NMES的參數(shù),腦卒中后吞咽障礙,吞咽障礙的NMES治療,2,佛山市第一人民醫(yī)院TheFirstPeoplesHospitalofFoshan,百載醫(yī)航SpanningaCenturyofHistory,百年醫(yī)院發(fā)展歷程theHospital,SpanningaCenturyofHistory,Thefirstpresident:Wenyon（18811893）,始建于1881年Establishedin1881OnOctober141881(theyearGuangxu7ofQinDynasty),LondonMissionarySocietysentCharlesWenyon,apreacheraswellasadoctortoFoshandestinedtospreadingpublichealthcommonsenseandsavingthepublic.UnderthenameofChristianSociety,hefoundedGuangjiclinicinabigware-storeinYinzuisha,Gangwalanneartherailwaystation.ItwasthepredecessorofXundaohospital(theMethodistMissionaryHospital).,百年醫(yī)院發(fā)展歷程theHospital,SpanningaCenturyofHistory,1959年，被評(píng)為全國12家辦得最好的專醫(yī)院之一in1959,thehospitalwasevaluatedtobeoneofthe12best-managedregionalhospitals.1991年，成為衛(wèi)生部審核的全國首批、全省首家三級(jí)甲等醫(yī)院In1991,GuangdongProvincialPublicHealthDepartmentissuednumber1certificateofGradeAHospitalatClasstomyhospital.2012年，被譽(yù)為“中國醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)起點(diǎn)In2012,Itwasknownas“ANewStartingPointofChinesehospitalModernizationConstruction”國際救援網(wǎng)絡(luò)亞洲國際緊急救援中心合作醫(yī)院InternationalrescuenetworkAsiainternationalcooperationhospitalemergencycenter2015年，成為廣東省首家通過三甲復(fù)評(píng)的醫(yī)院,TongjiRehabilitationHospital,RPreventionorretardationofdisuseatrophy;Increasinglocalbloodcirculation;Musclere-education;Immediatepost-surgicalstimulationofcalfmusclestopreventvenousthrombosis;Maintainingorincreasingrangeofmotion.,37,NMES與FES的關(guān)系,范疇圖,電刺激療法electricstimulationtherapy,低頻電療占電刺激的主要部分Lowfrequencyelectricstimulationtherapy,在國外，NMES和TENS是應(yīng)用最多的低頻電療法,FES屬于NMES的一部分,FES,NMES,低頻電刺激,電刺激,38,頸前吞咽肌肉,淺層:頸闊肌、胸鎖乳突肌中層:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下頜舌骨肌頦舌骨肌，莖突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌，甲狀舌骨肌深層:椎前肌，前、中、后斜角肌,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,1980s吞咽肌電刺激開始應(yīng)用；1996年,Freed等詳細(xì)描述了頸前肌肉電刺激改善吞咽障礙的方法。2002年美國FDA批準(zhǔn)了VitalStimTherapy，從此電刺激大量應(yīng)用于各種原因?qū)е碌耐萄收系K。但對(duì)療效和治療方法的爭(zhēng)論也更加激烈。Ludlow等首先報(bào)道感覺閾強(qiáng)度的電刺激也能減少慢性吞咽障礙病人的誤吸率。,40,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,電刺激的長期療效一項(xiàng)有99個(gè)病例的對(duì)照研究：2年后,89%的電刺激組病人吞咽功能明顯改善，冰刺激組只有67%。FreedML.RespirCare.2001;46(5):466474.Park等對(duì)健康受試者電刺激舌骨下肌群同時(shí)用力吞咽，每天刺激20min，2周后受試者舌骨上抬幅度明顯增加，前移幅度無明顯變化。ParkJW.Dysphagia.2009;24(3):296301.但另一項(xiàng)研究并沒有發(fā)現(xiàn)電刺激后健康人頸前肌群的肌電圖改變。KigerM報(bào)道電刺激對(duì)恢復(fù)期中風(fēng)病人的吞咽功能的改善與常規(guī)吞咽訓(xùn)練比較無明顯差異。,41,42,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,43,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,44,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,45,2015年一項(xiàng)薈萃分析：22個(gè)研究，只有3個(gè)符合要求。73個(gè)腦卒中后吞咽障礙病例，平均年齡7211.8歲。治療電刺激電流強(qiáng)度16.86.6mA治療時(shí)間2周,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,Comparedwithno/shamstimulation,PESwasassociatedwithlowerPAS,3.41.7versus4.11.7,(P=0.02),lowerDSRS(吞咽障礙嚴(yán)重程度評(píng)分）,3.53.8versus4.94.4,(P=0.04).Lengthofstayinhospitaltendedtobeshorter:50.225.3versus71.260.4days(P=0.11).Functionaloutcomeanddeathdidnotdifferbetweentreatmentgroups.Conclusions:PESwasassociatedwithlessradiologicalaspirationandclinicaldysphagiaandpossiblyreducedlengthofstayinhospitalacrossthreesmalltrials.減少誤吸，改善吞咽功能，可能降低住院日,46,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,47,PAS誤吸評(píng)分,吞咽障礙嚴(yán)重程度評(píng)分,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,48,Kil-ByungLim,AnnRehabilMed,2014;38(5):592-602,49,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,47例中風(fēng)恢復(fù)期（3個(gè)月）吞咽障礙病人。分成3組：常規(guī)訓(xùn)練組：CDT,4wksrTMS組：1Hz,20min/d,5d/wk*2wksNMES組：VitalStim,2通路，縱向排列，300s,80Hz,30min/d,5d/wk*2wks,50,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,51,結(jié)論：NMES和rTMS都能促進(jìn)吞咽功能早期恢復(fù)。,L.ROFESNeurogastroenterolMotil(2013)25,88820例慢性期中風(fēng)病人，分2組用感覺閾(電極位置thyrohyoid)、運(yùn)動(dòng)閾(電極位置suprahyoid)電刺激，80Hz,700s,1h/d,5d/wk,*2wks,52,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,53,吞咽障礙電刺激治療文獻(xiàn)回顧,54,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響,電刺激的即刻效應(yīng)：電極放置位置:(a)onlyabovethehyoidbone;(b)onlybelowthehyoidbone；(c)bothaboveandbelowthehyoidbone.正常受試者觀察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加正常人的吞咽通過時(shí)間；（a）能使聲帶內(nèi)收2.4-2.8，但并不能真正保護(hù)氣道。對(duì)吞咽障礙病人，（b）和（c）電刺激使舌骨下降，但感覺閾電刺激也能降低誤吸的發(fā)生。電極最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群比舌骨上肌群更大、更表淺，易被刺激。,55,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響,觀察不同位置電刺激對(duì)健康人和帕金森病吞咽障礙病人的吞咽時(shí)刻參數(shù)的影響Dysphagia(2012)27:528537,56,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響,57,P0.05,P0.05,咽腔滯留時(shí)間,舌骨水平前移時(shí)間,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響,Ludlow,etal：在吞咽時(shí)和休息時(shí)電刺激使舌骨明顯下降；電刺激后誤吸減少的病人舌骨有更大的下降幅度。作者認(rèn)為電刺激使舌骨咽喉上升是有害的。theyconcludedthattranscutaneouselectricalstimulationwouldbedetrimentaltohyolaryngealelevationindysphagicindividuals.【這一觀點(diǎn)的爭(zhēng)議很大】,58,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)健康人,SaeHyunKim,AnnRehabilMed2015;39(4):535-544,59,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)健康人,60,20個(gè)健康受試者，VitalStim電刺激，80Hz，700s。VFSS評(píng)估：5ml流質(zhì)吞咽,61,62,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)健康人,結(jié)論：舌骨下電刺激使舌骨基點(diǎn)下降，吞咽時(shí)產(chǎn)生更大的上升幅度，可以作為舌骨上肌群的抗阻訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，對(duì)吞咽障礙可能是有效的。,63,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)健康人,HooYoungLee,AnnRehabilMed,2015;39(2):199-209,64,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)病人,15例吞咽障礙病人。VitalStim電刺激，80Hz，700s。評(píng)估：RosenbekPenetration-AspirationScore(PAS)，NIH-SSS,65,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)病人,66,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)病人,67,結(jié)論：電刺激可以改善非腦干損傷病人的吞咽功能，對(duì)誤吸和滲漏無明顯作用。不是所有吞咽障礙病人都適宜電刺激治療。,電極位置對(duì)效應(yīng)的影響-對(duì)病人,PES治療基本參數(shù),經(jīng)皮表面電刺激、透皮電刺激NMES方法、肌電生物反饋電刺激方法波形：雙相方波，指數(shù)波電極：直徑2cm，1-2路輸出波寬：200700s頻率：40-80Hz通斷比：1:1，59s:1s強(qiáng)度：感覺閾，肌肉收縮時(shí)間：2060min/次,2-5次/周,68,電極放置位置（爭(zhēng)議很大）,感覺閾電刺激：舌骨上、下，舌骨上+舌骨下運(yùn)動(dòng)閾電刺激舌骨上：常用，休息和吞咽時(shí)都可以用舌骨下：電刺激時(shí)做空吞咽動(dòng)作，增加舌骨上肌群的阻力，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練；電刺激時(shí)不要吞咽食物，有增加誤吸的可能；休息時(shí)電刺激并不能增強(qiáng)舌骨上肌群肌力。,69,電極放置位置（爭(zhēng)議很大）,舌骨及舌骨下肌肉障礙者：1.正中垂直并置法：第1電極沿正中線置于舌骨上方，第4電極不要置于環(huán)狀軟骨之下。2.雙側(cè)垂直并置法：第1電極置于一側(cè)舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,70,電極放置位置（爭(zhēng)議很大）,原發(fā)性會(huì)厭谷滯留和喉部移動(dòng)障礙的患者：1.水平和垂直并置法：第1、2電極置于舌骨上方水平排列，第3、4電極沿正中線垂直排列（甲狀軟骨切跡上下方）。2.雙側(cè)垂直并置法：第1電極置于一側(cè)舌骨上方，第2電極置于甲狀軟骨水平。,71,電極放置位置（爭(zhēng)議很大）,口腔期吞咽障礙患者：舌骨上水平排列和面頰部并置法。棒狀電極刺激