北京醫(yī)療美容專用病歷模板

病案號(hào)（ID）：附件1：北京市醫(yī)療美容、整形外科?？茩C(jī)構(gòu)門診病歷封面北京邦定美容整形外科門診部門 診 病 歷（式樣）患者姓名(Name)：性別(Gender)：年齡(Age)：住址(Address)：藥物過敏史(Drug allergy history)：附件2：北京市醫(yī)療美容、整形外科?？茩C(jī)構(gòu)門診病歷首頁北京市醫(yī)療美容、整形外科專科機(jī)構(gòu)門診病歷首頁 門診病案號(hào)： 姓名 性別 出生 年 月 日 婚姻狀況 職業(yè) 出生地 ?。ㄊ校?縣國籍 民族 身份證號(hào) 通信地址： 郵編 聯(lián)系電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 首診科別 首診日期： 年 月 日 時(shí) 首診醫(yī)師 復(fù)診科別 復(fù)診日期： 年 月 日 時(shí) 復(fù)診醫(yī)師 復(fù)診科別 復(fù)診日期： 年 月 日 時(shí) 復(fù)診醫(yī)師 復(fù)診科別 復(fù)診日期： 年 月 日 時(shí) 復(fù)診醫(yī)師 附件3：病歷記錄 病歷記錄就診時(shí)間： 年 月 日 時(shí)病案號(hào)：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：外傷史 1、有 2、無 手術(shù)史 1、有 2、無 高血壓病史： 1、有 2、無 心臟病史： 1、有 2、無糖尿病史： 1、有 2、無藥物過敏史： 1、有 2、無(注明藥物名稱)既往與本次就診相關(guān)疾病的治療史： 1、有 2、無 查 體：體溫： ， 脈搏： 次/分， 呼吸： 次/分， 血壓： mmHg。 一般情況：（發(fā)育、營養(yǎng)等）： 雙肺呼吸音 1、正常 2、異常：心臟：心率 次/分 心律： 1、正常 2、異常 病理性雜音： 1、無 2、有 腹部： 1、軟，無壓痛 2、有壓痛肝： 1、正常 2、異常 脾： 1、正常 2、異常 專科情況： 輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)：快速免疫檢查：初步診斷：治療建議：醫(yī)師簽名：附件4：病歷續(xù)頁 附件5 ：門診手術(shù)記錄門診手術(shù)記錄姓 名性別年齡病案號(hào)手術(shù)日期： 年 月 日手術(shù)時(shí)間 小時(shí) 分術(shù)前診斷：術(shù)后診斷手術(shù)名稱：手術(shù)醫(yī)師：術(shù)者一助二助器械護(hù)士巡回護(hù)士麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)中出血量ml手術(shù)過程:術(shù)后醫(yī)囑：醫(yī)師簽字：附件6 ：門診非手術(shù)治療記錄 非手術(shù)治療記錄姓 名性別年齡病案號(hào)治療日期： 年 月 日治療時(shí)間： 小時(shí) 分治療前診斷：治療內(nèi)容與方法：治療醫(yī)師：一助：二助：護(hù)士：麻醉方式：麻醉醫(yī)師：治療過程:醫(yī)囑：醫(yī)師簽字：附件7：護(hù)理記錄單附件8：體溫記錄附件9：患者就診告知患者就診告知一、患者就診時(shí)須使用真實(shí)姓名，如實(shí)填寫工作單位、家庭住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等各項(xiàng)內(nèi)容。二、如實(shí)告知接診醫(yī)師既往史、外傷、手術(shù)和過敏史，如心臟病、高血壓病、糖尿病等慢性病史、整形美容手術(shù)史及手術(shù)名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱等。三、如曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過門診或住院治療，應(yīng)使用原病歷和病歷號(hào)，不須再建新病歷。四、所有需要手術(shù)的患者因需術(shù)前、術(shù)后效果比較，均應(yīng)按醫(yī)療要求拍攝照片，此照片不做商業(yè)用途。五、由于患者不使用真實(shí)姓名、真實(shí)身份證號(hào)、隱瞞既往病史和手術(shù)史等出現(xiàn)的一切后果由患者負(fù)責(zé)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)任何責(zé)任。六、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)您的隱私權(quán)，對(duì)您提供的各種資料保密，但在需向法院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供證據(jù)性資料時(shí)除外。七、您決定在我機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、麻醉及特殊檢查前，醫(yī)師有責(zé)任向您說明手術(shù)效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥及后果。我機(jī)構(gòu)將按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，履行知情同意簽字手續(xù)。如您不理解手術(shù)、麻醉知情同意書的內(nèi)容，請務(wù)必在手術(shù)、麻醉實(shí)施前詢問清楚。當(dāng)同意實(shí)施手術(shù)后，請?jiān)谥橥鈺虾炞帧；颊呋蚣覍俾男兄橥鈺炞殖绦蚍衔覈嘘P(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定。醫(yī)患雙方都須嚴(yán)格遵守。知情同意書是病案組成的重要內(nèi)容，不得遺失。（機(jī)構(gòu)名稱） 我已閱讀并理解上述各項(xiàng)內(nèi)容。患者（家屬）簽字： 年 月 日附件10：手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、其它 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件11：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書隆鼻術(shù) 手術(shù)知情同意書科 別病區(qū) 病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱隆鼻術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯， ）麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、鼻外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。8、隆起后的鼻子軟硬度和手感可能不同于正常鼻子。9、置入鼻子的組織代用品存在一定活動(dòng)度，不同于正常鼻子。 10、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件12：隆鼻術(shù)手術(shù)知情同意書隆頦術(shù) 手術(shù)知情同意書科 別病區(qū) 病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱隆頦術(shù)（硅膠，聚四氟乙烯，聚乙烯， ）麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4、手術(shù)中采用的各種組織代用品，有出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能，與手術(shù)本身無關(guān)，必要時(shí)需取出假體或重新手術(shù)。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6、可能出現(xiàn)麻醉意外。7、頦外形可能達(dá)不到患者的理想要求，如在鼻高度、寬度和弧度方面。8、可能對(duì)下唇外形和活動(dòng)造成一定影響。9、其它。患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件13：“重瞼成形術(shù)”手術(shù)知情同意書重瞼成形術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱重瞼成形術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血,血腫。 8、角膜暴露,潰瘍。 2、感染,瘢痕形成。 9、線結(jié)外露,皮下囊腫(見于埋線法)。3、瘢痕增生。 10、再次修整手術(shù)將延緩術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。 4、上瞼外翻,凹陷。 11、外眥部不平整,貓耳形成。5、上瞼下垂。 12、雙側(cè)不對(duì)稱。6、重瞼線變淺或消失(多見于埋線法)。 13、術(shù)后效果不滿意。7、除重瞼線外,出現(xiàn)其他重瞼皺褶。 14、其它。 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件14：“下瞼袋切除術(shù)”手術(shù)知情同意書下瞼袋切除術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱下瞼袋術(shù)切除術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1、出血,血腫。 9、外眥部不平整,貓耳形成。 2、感染,瘢痕形成。 10、外眥角下垂。 3、瘢痕增生。 11、隨年齡增長,瞼袋會(huì)再次出現(xiàn)。 4、下瞼外翻,凹陷,瞼球分離。 12、下瞼皺紋不能完全去除。 5、眶隔脂肪去除過多,過少。 13、雙側(cè)不對(duì)稱。 6、淚道損傷,溢淚。 14、術(shù)后效果不滿意。 7、睫毛脫落,排列不整。 15、其它。 8、角膜暴露,潰瘍。 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件15：“眉提升術(shù)”手術(shù)知情同意書眉提升術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱眉提升術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1、出血、血腫。 2、感染,瘢痕形成。 3、瘢痕增生。 4、雙側(cè)眉形不對(duì)稱。 5、切口與眉毛之間的距離過大。 6、感覺麻木遲鈍。 7、術(shù)后效果不滿意。 8、其它。 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件16：“面頸部除皺術(shù)”手術(shù)知情同意書面頸部除皺術(shù) 手術(shù)知情同意書科 別病區(qū) 病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱面頸部除皺術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需要再次進(jìn)行手術(shù)止血、清理血腫等。2、感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3、瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。4、可能出現(xiàn)麻醉意外。 5、瘢痕性禿發(fā),脫發(fā)。 10、皮瓣部分或全部壞死。6、雙側(cè)不對(duì)稱。 11、隨年齡增長,皮膚老化必將再次出現(xiàn)。7、面神經(jīng)的損傷。 12、不能完全去除皺紋。8、感覺麻木遲鈍。 13、術(shù)后效果不滿意。9、表情不自然。 14、其它。 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件17：“隆乳術(shù)”手術(shù)知情同意書隆乳術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱人工乳房假體置入隆乳術(shù)手術(shù)方案切口位置： 假體置入層次： 假體規(guī)格： 左： 右： 麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、假體外露。2、包膜攣縮。3、乳頭感覺變化。4、外形不對(duì)稱。5、皮膚表面波紋。 6、瘢痕的位置或恢復(fù)不滿意。7、假體破裂或外滲。8、可觸及假體 術(shù)后乳房大小及形態(tài)不滿意。9、上述情況有可能需要再次手術(shù)或取出假體疼痛。10、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件18：“脂肪抽吸術(shù)”手術(shù)知情同意書脂肪抽吸術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱脂肪抽吸術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外。 2、手術(shù)區(qū)域局部不平整、麻木、硬、淤血、腫脹、感覺異常、皮膚顏色改變等。3、兩側(cè)不對(duì)稱。4、術(shù)中損傷血管、神經(jīng)以及鄰近臟器和組織。5、術(shù)后出血、血腫、血清腫。6、感染。7、脂肪栓塞。8、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件19：“陰道緊縮術(shù)”手術(shù)知情同意書陰道緊縮術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱陰道緊縮術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、手術(shù)均要做皮膚切口，術(shù)后會(huì)遺留不同程度的切口瘢痕。2、由于個(gè)體差異，可能出現(xiàn)藥物過敏、麻醉意外等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至可能造成休克死亡。3、陰道周圍組織器官的分布比較集中，術(shù)中可能損傷到臨近器官，造成陰道直腸瘺、陰道尿道瘺。4、陰道周圍有密集的靜脈叢分布，手術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)大量的出血，甚至?xí)鹗а孕菘恕?、陰道周邊系排泄器官的出口，污染較重，術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、膿腫和傷口裂開，影響術(shù)后恢復(fù)過程和陰道前庭的外形。6、陰道松緊度不理想，過松感覺改善不明顯，過緊會(huì)引起性交痛。7、其它。 患者意見:經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件20：“毛法移植術(shù)”手術(shù)知情同意書毛發(fā)移植術(shù) 手術(shù)知情同意書科別病區(qū)病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼術(shù)前診斷手術(shù)名稱毛發(fā)移植術(shù)麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論手術(shù)大小,客觀上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于手術(shù)性質(zhì)、特點(diǎn)和個(gè)體差異等多種因素影響，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、因麻醉、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心、嘔吐、等不適癥狀。2、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫。3、感染。4、組織水腫。5、術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛、麻木。6、傷口及移植物周圍瘢痕。7、毛發(fā)生長不良。8、藥物不良反應(yīng)及副作用。9、暈厥。10、移植物囊腫。11、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述手術(shù)知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就手術(shù)相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施手術(shù),望醫(yī)師及相關(guān)人員恪盡職守,遵守規(guī)范,盡診療之責(zé)任,執(zhí)行好此次手術(shù),若在執(zhí)行手術(shù)時(shí)發(fā)生意外緊急情況,本人及家屬同意接受貴機(jī)構(gòu)的緊急搶救處置措施,并承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用(包括再次手術(shù)費(fèi)用),我及家屬自愿遵守貴院有關(guān)制度,積極配合醫(yī)師的手術(shù)及術(shù)后治療,以達(dá)到最好的醫(yī)療效果。同意手術(shù)。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)術(shù)前談話醫(yī)師簽字： 術(shù)者簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件21：非手術(shù)治療知情同意書非手術(shù)治療知情同意書科別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱方法與劑量麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、麻醉藥物過敏，這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。2、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時(shí)間壓迫甚至終止治療。3、感染：治療區(qū)可因操作導(dǎo)致皮膚創(chuàng)傷，創(chuàng)面感染引起愈合性瘢痕；正常皮膚也可因注射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。4、瘢痕增生：治療，特別是注射治療，可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。5、可能出現(xiàn)局部皮膚的紅斑、水皰、色素沉著或色素脫失等。6、可能出現(xiàn)局部凹凸不平。7、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就治療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施治療。 同意治療。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)治療前談話醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件22：非手術(shù)治療知情同意書激光治療知情同意書科別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱設(shè)備名稱麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、美容激光是應(yīng)用激光獨(dú)特性能，通過與靶組織作用，達(dá)到治療目的的一種物理治理手段。不同激光器有其相應(yīng)治療目的與風(fēng)險(xiǎn)。2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。3、皮膚反應(yīng)：包括充血、紅斑、風(fēng)團(tuán)等，多為一過性出現(xiàn)，一段時(shí)間后消失。4、出血：治療中可能出現(xiàn)紫癜，甚至點(diǎn)狀出血。5、感染：如果能量過高，正常皮膚可能破潰感染，須采用相應(yīng)治療。6、瘢痕增生：少數(shù)病例可能會(huì)因皮膚破潰感染或個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部瘢痕增生。7、術(shù)后防曬。8、色素脫失或色素增生，多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間后，色素自然恢復(fù)；少量病例需采用輔助治療，任可能遺留色素永久性改變。9、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就治療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施治療。同意治療。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)治療前談話醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件23：非手術(shù)治療知情同意書充填制劑注射知情同意書科別或機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)患者姓名性別年齡身份證號(hào)碼治療前診斷治療名稱生產(chǎn)單位與劑型麻醉方式擬行手術(shù)時(shí)間年 月 日 時(shí) 尊敬的患者及家屬：非手術(shù)治療是指運(yùn)用藥物、醫(yī)療器械以及其它具有創(chuàng)傷性或者侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)方法實(shí)施胡治療。是一種創(chuàng)傷性的治療手段，無論治療大小,客觀上都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于治療內(nèi)容、治療性質(zhì)、特點(diǎn)以及受試者個(gè)體差異等多種因素影響，圍繞治療過程均可能發(fā)生意外情況和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、美容充填劑多利用制劑的物理性能達(dá)到充填凹陷、填平皺紋的目的。2、麻藥過敏，作為這里特指全身麻醉以外的麻藥接觸或注射過敏。須采取相應(yīng)治療。3、制劑過敏，多導(dǎo)致局部反應(yīng)。須采用相應(yīng)治療，嚴(yán)重者要住院。4、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時(shí)間壓迫甚至終止治療。5、感染：正常皮膚也可因注射物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。6、瘢痕增生：可能因異物刺激反應(yīng)、個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素導(dǎo)致局部非感染性瘢痕增生，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測。7、治療如出現(xiàn)輕型過敏反應(yīng)或過量反應(yīng)，藥物多無法取出，需等待藥物自然代謝。8、其它?；颊咭庖?經(jīng) 醫(yī)師告知,我已對(duì)上述治療知情同意書中各項(xiàng)內(nèi)容有了全面了解,并就治療相關(guān)問題進(jìn)行討論，同意由 醫(yī)師實(shí)施治療。同意治療。（簽字）患者： 家屬： 與患者關(guān)系： 年 月 日 時(shí)治療前談話醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 年 月 日 時(shí)注：所有可能發(fā)生問題如未填滿，應(yīng)在空行中劃一從左下到右上的斜線予以封閉。附件24：麻醉知情同意書麻醉知情同意書科 別病區(qū)病案號(hào)姓 名性別年齡術(shù)前診斷擬行手術(shù)擬行手術(shù)日期年 月 日 時(shí)尊敬的患者及家屬：您或您的親屬因病在我院接受手術(shù)及麻醉。無論采用那種麻醉