基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第八章 生命體征的評估與護(hù)理ppt課件VIP

.,81,第八章生命體征的評估與護(hù)理,.,82,課程內(nèi)容,第一節(jié)體溫的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理,.,83,生命體征(vitalsigns),體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure),.,84,第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理,一、正常體溫及生理變化二、體溫評估三、體溫的測量,.,85,第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理,體溫（bodytemperature）又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度,.,86,一、正常體溫及生理變化,體溫的形成糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生產(chǎn)熱與散熱體溫的調(diào)節(jié)體溫的生理變化,.,87,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過程化學(xué)方式產(chǎn)熱(1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主(2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié),.,88,產(chǎn)熱與散熱,散熱過程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%,.,89,產(chǎn)熱與散熱,散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式,.,810,體溫調(diào)節(jié),自主性體溫調(diào)節(jié)行為調(diào)節(jié),.,811,自主性體溫調(diào)節(jié),溫度感受器外周溫度感受器(1)熱感受器(2)冷感受器中樞溫度感受器(1)熱敏神經(jīng)元(2)冷敏神經(jīng)元,體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO)是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位,.,812,行為調(diào)節(jié),是人類有意識的行為活動通過機(jī)體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達(dá)到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充,.,813,體溫的生理變化,換算公式：9/532(32)5/9,.,814,體溫的生理變化,晝夜周期性波動，清晨26時最低，午后16時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化,.,815,體溫的生理變化,性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它,.,816,二、體溫評估1,體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性,.,817,二、體溫評估1,發(fā)熱的判斷,.,818,二、體溫評估1,發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型：,.,819,體溫上升期,特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等,.,820,高熱持續(xù)期,特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力,.,821,退熱期,特點(diǎn)：散熱產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常,.,822,常見熱型,稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒,.,823,常見熱型,弛張熱(remittentfever)定義：體溫在39以上,24小時內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病,.,824,常見熱型,間歇熱(intermittentfever)定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾,.,825,常見熱型,不規(guī)則熱(irregularfever)定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱,.,826,二、體溫評估1,體溫過高的護(hù)理措施：降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml,.,827,二、體溫評估1,體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通,.,828,二、體溫評估1,體溫過高的護(hù)理措施：心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng),.,829,二、體溫評估2,體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35稱為體溫不升原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損,.,830,二、體溫評估2,臨床分度輕度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：2325（73.477.0F）,.,831,二、體溫評估2,臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷,.,832,二、體溫評估2,體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度2224保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教,.,833,三、體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表(2)攝氏體溫計和華氏體溫計,.,834,三、體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造電子體溫計(electronicthermometer)（1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計,.,835,三、體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造可棄式體溫計(disposablethermometer)（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測溫度,.,836,三、體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造感溫膠片（temperaturesensitivetape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒,.,837,三、體溫的測量,體溫計的種類與構(gòu)造遠(yuǎn)紅外線測溫儀（1）利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者,.,838,三、體溫的測量,體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法電子體溫計消毒法,.,839,三、體溫的測量,體溫計的檢查目的：保證體溫計的準(zhǔn)確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35以下,同一時間放入已測好的40以下水中,3分鐘后檢視，若誤差0.2或玻璃管有裂縫,不能使用,.,840,三、體溫的測量,體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù),.,841,三、體溫的測量,體溫測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,.,842,三、體溫的測量,體溫測量的方法,.,843,三、體溫的測量,.,844,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事項】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外,.,845,三、體溫的測量,體溫測量的方法【注意事項】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次,.,846,三、體溫的測量,體溫測量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力,.,847,第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理,一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護(hù)理三、脈搏的測量,.,848,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。,.,849,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。,.,850,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強(qiáng)弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常強(qiáng)弱相同動脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性,.,851,脈率,指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)正常情況60100次/分脈率和心率一致,.,852,脈率,影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物,.,853,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常,.,854,脈率異常,心動過速(tachycardia，速脈)成人脈率100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,.,855,節(jié)律異常,間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病,.,856,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫,.,857,強(qiáng)弱異常,洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄,.,858,強(qiáng)弱異常,交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢,.,859,強(qiáng)弱異常,重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一,.,860,動脈壁異常,早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié),.,861,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理休息與活動：必要時給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器,.,862,二、異常脈搏的評估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng),.,863,三、脈搏的測量,脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈,.,864,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【目的】判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷,.,865,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,.,866,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計數(shù)：30秒2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單,.,867,三、脈搏的測量,.,868,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【注意事項】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘,.,869,三、脈搏的測量,脈搏測量的方法【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力,.,870,第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理,一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護(hù)理三、血壓的測量,.,871,基本概念,血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值,.,872,基本概念,脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓1/3脈壓,.,873,一、正常血壓及生理變化,血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用,.,874,一、正常血壓及生理變化,影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量,.,875,一、正常血壓及生理變化,正常血壓收縮壓90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓6089mmHg（811.8kPa）脈壓3040mmHg（45.3kPa)換算kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa血壓的生理變化,.,876,血壓的生理變化,年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高,.,877,血壓的生理變化,體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位坐位立位身體不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血壓高于上肢（2040mmHg）,.,878,血壓的生理變化,環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,.,879,二、異常血壓的評估及護(hù)理,異常血壓的評估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小,.,880,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg原因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)WHO/ISH高血壓分級(1999年),.,881,低血壓,血壓低于9060mmHg（12.08.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等,.,882,脈壓異常,脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,.,883,二、異常血壓的評估及護(hù)理,異常血壓的護(hù)理良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒,堅持運(yùn)動加強(qiáng)監(jiān)測健康教育,.,884,三、血壓的測量,血壓計的種類水銀血壓計（mercurymanometer）無液血壓計（aneroidmanometer）電子血壓計血壓計的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計,.,885,水銀血壓計,又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分玻璃管管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分別為2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點(diǎn)測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂,.,886,無液血壓計,又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便，但可信度差,.,887,電子血壓計,袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運(yùn)算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差,.,888,三、血壓的測量,血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷,.,889,三、血壓的測量,血壓測量的方法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,.,890,三、血壓的測量,血壓測量的方法【操作步驟】核對測量：肱動脈/腘動脈整理血壓計體位恢復(fù)記錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg,.,891,肱動脈,體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩23cm，松緊以能插入一指為宜,.,892,肱動脈,注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高2030mmHg(2.64kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn),.,893,腘動脈,體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩35cm,.,894,三、血壓的測量,血壓測量的方法【注意事項】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性,.,895,三、血壓的測量,血壓測量的方法【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項學(xué)會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力,.,896,第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護(hù)理三、呼吸的測量四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)五、痰及咽拭子標(biāo)本采集方法,.,897,一、正常呼吸及生理變化,呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。,.,898,一、正常呼吸及生理變化,呼吸過程外呼吸（externalrespiration)（1）肺通氣（2）肺換氣（3）氣體運(yùn)輸(gastransport)內(nèi)呼吸(internalrespiration),.,899,一、正常呼吸及生理變化,呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素,.,8100,一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸頻率1618次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,.,8101,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境,.,8102,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常,聲音異常形態(tài)異常呼吸困難,.,8103,頻率異常,呼吸過速(tachypnea，氣促)特點(diǎn)：呼吸頻率24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分呼吸過緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒,.,8104,深度異常,深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,.,8105,節(jié)律異常,潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn),.,8106,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者,.,8107,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病,.,8108,呼吸困難（dyspnea）,常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常,.,8109,呼吸困難,吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病,.,8110,二、異常呼吸的評估及護(hù)理,異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育,.,8111,三、呼吸的測量,【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷,.,8112,三、呼吸的測量,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,.,8113,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,.,8114,三、呼吸的測量,【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄,.,8115,三、呼吸的測量,.,8116,三、呼吸的測量,【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理,.,8117,四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù),清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)氧氣療法(oxygenictherapy),.,8118,有效咳嗽,促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量,.,8119,有效咳嗽,步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出,.,8120,叩擊,叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法背隆掌空自下而上，由外向內(nèi),.,8121,體位引流,置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：24次/日，1530分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽,.,8122,吸痰法,經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等,.,8123,吸痰法,吸痰裝置負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液中心負(fù)壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成,.,8124,吸痰法,吸痰裝置緊急狀態(tài)時注射器吸痰50100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物,.,8125,吸痰法,【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,.,8126,吸痰法,【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境用物準(zhǔn)備,.,8127,吸痰法,【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負(fù)壓成人40.053.3kPa兒童40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水,.,8128,吸痰法,【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄,.,8129,吸痰法,【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3每次吸痰時間60%，持續(xù)時間24h氧中毒肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、灼熱感；呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳預(yù)防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血?dú)夥治?3)動態(tài)觀察氧療的治療效果,.,8155,氧療副作用,肺不張肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮?