腦卒中患者的營養(yǎng)治療ppt課件

腦卒中患者的營養(yǎng)治療深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院,精選,當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的主要問題營養(yǎng)底物（熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量是多少？如何達到之？何時開始營養(yǎng)治療選擇何種途徑（腸外、腸內(nèi)or腸外+腸內(nèi)）,精選,WhatEnergytarget?,精選,WhatEnergytarget?,中國.神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識,2011,精選,營養(yǎng)不良與腦卒中患者臨床結(jié)局的關(guān)系循證評價,“喂養(yǎng)或普通飲食”臨床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD),2003;34:1450-1456.,精選,多中心、隨機、對照、臨床研究（112所醫(yī)院，16個國家）患者類型：納入3012例腦卒中患者，其中2955例完成隨訪結(jié)局：生存率、神經(jīng)功能狀況、住院期間并發(fā)癥,FOOD研究,精選,營養(yǎng)對象,喂養(yǎng)時機,喂養(yǎng)途徑,精選,第一部分：普通飲食組與加強營養(yǎng)補充組加強營養(yǎng)補充組病死率降低了0.7%(P=0.5)不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(P=0.6),精選,營養(yǎng)補充不是必需的（級推薦，B級證據(jù)）,對于既往沒有營養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙的患者，不需要強化營養(yǎng),B級證據(jù)資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機研究,級推薦證據(jù)支持和（或）一致認為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況,精選,第二部分：早期（7d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組A和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組B6個月后A組絕對死亡危險比B組減少了5.8%；死亡和不良預(yù)后減少1.2%提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率,精選,第三部分：NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組（早期）6個月后PEG喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比NGT喂養(yǎng)增加了1.0%；死亡和不良預(yù)后危險增加7.8%提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險,精選,FOOD研究的啟示,不加區(qū)別的給以患者口服營養(yǎng)補充沒有明顯的臨床益處對于有吞咽困難的急性卒中患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)管飼急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)宜采用鼻胃管路徑，不宜一開始就采用PEG，尤其是對于可能只需要管飼2-3周的患者,精選,WhenshouldwestartENsupport?,精選,A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)入院24-48h內(nèi)要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達到目標(biāo)劑量。,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.,營養(yǎng)治：及時補充優(yōu)于事后糾正,精選,A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.,精選,營養(yǎng)治療：應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用胃腸營養(yǎng),蔣朱明中華臨床營養(yǎng)雜志2009；65-66,Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！-Pro.LivingstonA(U.S.A),營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，維護腸道正常生理功能保護黏膜屏障，減少腸源性感染降低住院費用,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療4大優(yōu)勢,精選,Whatroute?,精選,NutritionsupportOptimalRoute,OralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteral,Best,精選,短期(4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。,中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011,精選,A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)高誤吸風(fēng)險或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸喂養(yǎng),美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南,精選,腸內(nèi)營養(yǎng),精選,患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,精選,營養(yǎng)治療決策流程ASPENGuideline2002（美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）,SENT對于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療,金標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇,精選,選擇合適的輸注方法,推注法重力滴注法EN泵連續(xù)輸注法,精選,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥,腹瀉,高血糖,腹脹,精選,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長,精選,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,不含乳糖+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,精選,腸內(nèi)營養(yǎng)與護理,喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后30min，病人取3045的半臥位神志不清的病人，應(yīng)妥善固定四肢輸注管內(nèi)嚴(yán)禁加入顆粒及粉狀藥物定時更換輸注管及容器,精選,腸內(nèi)營養(yǎng)與護理,嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。,精選,腸內(nèi)營養(yǎng)與護理UGH,加用PPI血性胃內(nèi)容物100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液OB1次，直至2次正常血性胃內(nèi)容物100ml時,暫停喂養(yǎng)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),精選,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用魚油在重癥病人的應(yīng)用,精選,谷氨酰胺的應(yīng)用,對于合適病人腸外營養(yǎng)補充谷氨酰胺安全且持續(xù)減少死亡率,改善預(yù)后創(chuàng)傷、燒傷、全腸外營養(yǎng)病人劑量很重要0.35g/kgd（IV），0.5g/kgd（EN），劑量應(yīng)小于0.5g/kgd，Gln量應(yīng)小于30%總蛋白攝入量,精選,魚油的應(yīng)用-3脂肪酸與-6脂肪酸的不同來源和功能,精選,指南意見：,歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN):-3脂肪酸用于胃腸道擇期手術(shù)(A級推薦);創(chuàng)傷患者(A級推薦);急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)加拿大營養(yǎng)學(xué)會:-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級推薦)美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM):-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)2009ESPEN指南富含魚油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時間(B級)推薦用于：擇期上消化道手術(shù)(A級)輕度膿毒癥患者(APACHE15)(B級)創(chuàng)傷(A級)和ARDS患者(B級),精選,魚油的應(yīng)用,盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用含魚油脂肪乳可以改善重癥病人預(yù)后劑量：0.10.2g/kgd-3脂肪乳,精選,腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內(nèi)的患者,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),精選,腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型