臨床路徑與疾病、手術(shù)編碼ppt課件

精選,疾病、手術(shù)編碼與臨床路徑,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院王文達(dá),精選,一、ICD介紹1、ICD-10：是WHO制定的疾病分類法；是InternationalClassificationofDiseases字頭的縮寫；是疾病分類的國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；ICD10是用英文字母加數(shù)字的方法來表示一個疾病或一組疾病如：急性透壁性心肌梗死I21.3,精選,2、ICD9CM3（手術(shù)與操作）：目前我國使用的最新版本是2008版2009年衛(wèi)生部要求在全國使用最新版本上報手術(shù)的統(tǒng)計資料每年都進(jìn)行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所列內(nèi)容更新更全。ICD9CM3分類是用數(shù)字來表示一個手術(shù)或操作名稱如：07.00腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS,精選,3、ICD10的組成第一卷：類目表A01-Z99M800-M998第二卷：分類指導(dǎo)(死亡原因)第三卷：索引表（漢語拼音字母順序索引）,精選,4、ICD9CM3的組成合訂本：一個類目表和一個字母索引表類目表：0099（編碼至細(xì)目）索引表：漢語拼音字母順序索引,精選,4、ICD分類的基本原則根據(jù)疾病的重要程度分組例如：B20-B24人類免疫缺陷病毒病AIDS根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組例如：J21急性細(xì)支氣管炎對于不嚴(yán)重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。,精選,22章的劃分方法根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲病根據(jù)身體部位分類：第二章腫瘤根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病根據(jù)癥狀、體征分類：第十八章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可分類在他處者科研與備用分類：22章U編碼根據(jù)病理分類:腫瘤形態(tài)學(xué),精選,章、節(jié)、類目、亞目、細(xì)目的歸組方法章：內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99）節(jié)：糖尿?。‥10-E14）類目：胰島素依賴型糖尿病（E10）亞目：胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（E10.0）細(xì)目：開放性鎖骨骨折S42.01擴(kuò)展碼：胰島素依賴型糖尿病E10.901,精選,二、疾病與手術(shù)分類的應(yīng)用1、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù)臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計與分析。2、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率評估醫(yī)療管理效率設(shè)計臨床路徑方案設(shè)計臨床準(zhǔn)入方案,精選,3、為病種付費(fèi)與管理服務(wù),費(fèi)用,質(zhì)量,醫(yī)院,醫(yī)保,患者,精選,美國2000年的財政年度醫(yī)療保險（medicare）估計錯誤賠付率是6.8%，合119億美元（年度共1736億美元）。1999年錯誤賠付率是8%，合135億美元。1996年錯誤賠付率是14%，合232億美元。,精選,美醫(yī)療財務(wù)管理局（HealthCareFinancingAdministration）希望到2002年錯誤賠付率可以降至5%。但實際上還達(dá)到6.3%，錯賠134億美元。這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)督總局（officeofinspectorGeneral）報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。,精選,精選,三、臨床路徑臨床路徑是我國第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手,精選,臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實、有效進(jìn)行。,精選,臨床路徑是對醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對病人治療最公開透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。,精選,臨床路徑是針對某一個病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標(biāo)準(zhǔn)化流程。,精選,臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths,CP)定義：從入院到出院的過程核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確保病人在正確的時間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,精選,為了順利推動臨床路徑管理試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，由10位院士任首席專家，組織了22個臨床專業(yè)組，1個護(hù)理管理組和1個綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審核和技術(shù)指導(dǎo)工作。,精選,衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫了22個專業(yè)112個病種臨床路徑。確定14個省73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。,精選,四、臨床路徑與ICD,精選,1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu),精選,2、臨床路徑疾?。ㄊ中g(shù)）名稱的內(nèi)在含義（1）疾病診斷常常包含一組病例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥),精選,例2：共同性斜視，包括：會聚性共同性斜視散開性共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視,精選,例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67膀胱惡性腫瘤C79.1未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性腫瘤D41.4膀胱動態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤,精選,例4：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)）二尖瓣狹窄（梗阻）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全未特指的二尖瓣疾病,精選,（2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5）眼外肌后徙術(shù),一條眼肌眼外肌前徙術(shù),一條眼肌眼外肌截除術(shù),一條眼肌眼外肌延長術(shù),一條眼肌眼外肌后徙術(shù),多條眼肌眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌眼外肌移位術(shù),精選,（3）疾病名稱只包含某個疾病的某種類型例1、先天性巨結(jié)腸包括疾?。篞43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨結(jié)腸不包括疾病：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸,精選,例2：吉蘭巴雷綜合征G61.0包括疾?。好撍枨市虶61.001軸索型G61.002不包括疾病:變異型G61.003慢性G61.004未特指型G61.005,精選,例3：多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）國際分型：復(fù)發(fā)緩解型（R-R）G35.001繼發(fā)進(jìn)展型（SP）G35.002原發(fā)進(jìn)展型（PP）G35.003進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）G35.004,精選,（4）疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.448.6經(jīng)肛門結(jié)腸托出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79,精選,3、臨床路徑的疾病名稱存在的問題（1）不是出院診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎,精選,肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因，描述中應(yīng)指出病因如：支原體肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷,精選,（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣例1：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。]有人會下初治或復(fù)治性。,精選,（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語,頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù),精選,4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達(dá)（1）準(zhǔn)確編碼例1：賁門失弛緩癥K22.001K22.0（賁門弛緩不能）包括若干疾病如：賁門弛緩不能NOS賁門痙攣,精選,例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到一個月也屬于本型。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動量時，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間突然加重。,精選,（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病E10.2E10.9例2：ST段抬高心肌梗死I21.0I21.3,精選,（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危）I26.001/I26.901伴R57.9或I95休克R57.9低血壓I95,精選,（4）雙條件模糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2：腰椎間盤突出癥M51.0+G99.2*腰椎間盤突出伴脊髓病M51.1+G55.1*腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病84.64-84.65椎間盤置換術(shù),精選,（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開顱腫瘤切除術(shù)01.51顱后腫瘤切除術(shù)01.51,精選,（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉D12.8、K62.1,精選,（7）不同章編碼急性乳腺炎O91、N61,精選,（8）擴(kuò)展碼表示伴隨情況支氣管擴(kuò)張癥J4701支氣管擴(kuò)張伴咯血J4702支氣管擴(kuò)張合并感染J4703,精選,5、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.1冠狀動脈旁路移植術(shù)36.1注：主要診斷不會編碼于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,精選,（2）編碼不全例：肝硬化腹水（K74+R18）注：沒有考慮其他類型的肝硬化酒精性肝硬化K70.2K70.3（增）中毒性肝硬化K71.7（增）心源性肝硬化K76.1（增）梅毒性肝硬化A52.7+K77.0*（增）,精選,6、不含有急性嚴(yán)重情況支氣管哮喘（非危重）J45支氣管哮喘（急性、嚴(yán)重）J46,精選,7、其他編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（臨床分型）初發(fā)勞力型心絞痛I20.0惡化勞力型心絞痛I20.0靜息心絞痛I20.0梗死后心絞痛I20.0變異型心絞痛I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛編碼。,精選,（2）IgA腎病第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿需行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實，按共用亞目分類。注意：病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。,精選,（3）骨折臨床路徑（股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺骨折S82.10、踝關(guān)節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30）單純性閉合性骨折（進(jìn)入路徑）開放性骨折、陳舊性骨折（不進(jìn)入路徑）不包括病理性骨折,精選,（4）手術(shù)編碼為首選編碼計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑第一診斷為首選治療方案：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1,精選,（5）不包括內(nèi)涵例如：胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者）并發(fā)癥指：出血、穿孔,精選,8、臨床醫(yī)師建議：（A型、B型）例1：重癥肌無力G70.0臨床分型：眼肌型A輕度全身型B中度全身型急性重癥型遲發(fā)重癥型肌萎縮型危險型,精選,五、臨床路徑的準(zhǔn)備工作,（一）組織工作1、首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，主管院長親自抓。2、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、病案科（室）三方參與制定貫徹實施。,精選,（二）病案科要做的工作1、病案科主任為主要負(fù)責(zé)人2、病案質(zhì)控、疾病分類人員直接參與,精選,（三）、重視計算機(jī)庫編碼維護(hù)ICD-10：一版與二版某些類目的變動影響例如：急性胰腺炎一版：K85編碼只含類目無亞目二版：K85增加了亞目分類K85.0特發(fā)性急性胰腺炎K85.1急性膽汁型胰腺炎K85.2急性酒精性胰腺炎K85.3急性藥物性胰腺炎K85.8其他的急性胰腺炎K85.9未特指的急性胰腺炎,精選,臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：K85.001急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101急性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301急性藥物性胰腺炎（輕癥）K85.801急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901急性胰腺炎（輕癥）,精選,編碼人員一定要注重與臨床溝通例1：急性胰腺炎應(yīng)要求臨床將病因填寫清楚輕癥、重癥應(yīng)有所描述：急性膽汁型胰腺炎（輕癥）急性膽汁型胰腺炎（重癥）,精選,例2：支氣管擴(kuò)張癥要求臨床將并發(fā)癥填寫清楚支氣管擴(kuò)張癥伴喀血支氣管擴(kuò)張癥伴感染,精選,例3：社區(qū)獲得性肺炎要求臨床必須填寫程度社區(qū)獲得性肺炎（非重度）社區(qū)獲得性肺炎（重度）同樣擴(kuò)展編碼要有區(qū)別,精選,例4：肺血栓栓塞癥要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危）I26.001急性肺源性心臟病休克R57.9低血壓I95（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901,精選,（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001急性肺源性心臟?。?）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901,精選,臨床路徑釋義2010年1月19日衛(wèi)生部委托中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院編寫臨床路徑釋疑。醫(yī)科院醫(yī)務(wù)部牽頭，協(xié)和醫(yī)院參與，協(xié)和出版社輔助臨床路徑釋義的編寫工作。,精選,新增6種兒童疾病臨床路徑：兒童房間隔缺損：參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.5萬元兒童室間隔缺損：3歲以上病人2.5萬元；1-3歲病人4萬元；1歲以下病人5萬元。兒童動脈導(dǎo)管未閉：1.5萬元。新