卵巢過(guò)度刺激綜合征的診治(OHSS)

.卵巢過(guò)度刺激綜合征( OHSS) 卵巢過(guò)度刺激綜合征( OHSS) 是發(fā)生于控制性卵巢刺激治療后的一種醫(yī)源性的并發(fā)癥，常見于為施行輔助生殖技術(shù)而進(jìn)行的控制性超排卵( controlled ovarian hyperstimu-lation，COH) 過(guò)程中，其特征為過(guò)多的卵泡發(fā)育、卵巢體積顯著增大、血管通透性增加、體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙，出現(xiàn)腹水、胸腔積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、血液濃縮及血栓形成等，嚴(yán)重者可危及生命。OHSS 的發(fā)生與患者所用的促排卵藥物種類、劑量、治療方案，以及患者的內(nèi)分泌狀態(tài)和是否妊娠等因素有關(guān)。OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版輕度：卵巢直徑不超過(guò)5cm,輕度腹水。中度:有明顯下腹脹痛、惡心、嘔吐、口渴,偶伴腹瀉;尿少，輕度呼吸困難。體重增加3 kg、腹圍增大;血雌二醇3 000 ng/L,卵巢增大直徑50 120 cm,腹水120 cm;由于胸水及大量的腹水可導(dǎo)致心肺功能障礙,引起血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、甚至多功能臟器的損傷等。另一種分類：輕度為I級(jí)和II級(jí): I級(jí),腹脹和不適; II級(jí), I級(jí)癥狀加惡心、嘔吐或腹瀉,卵巢不同程度增大,直徑不超過(guò)5 cm。中度為III級(jí),輕度的OHSS癥狀加重,腹水的超聲證據(jù),卵巢直徑510 cm之間。重度為級(jí)和級(jí):級(jí),中度OHSS特征,腹水的臨床證據(jù);V級(jí),血球壓積 45%,WBC15 000/m,l少尿,血肌酐1. 01. 5 mg/d,l肌酐清除率50 ml/min。危重為級(jí),張力性腹水+胸水,血球壓積 55%,WBC25 000/m,l血肌酐1. 6 mg/d,l肌酐清除率50 ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫綜合征。OHSS有兩大病理特征: ( 1) 雙側(cè)卵巢明顯增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個(gè)出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死和血管新生。( 2) 毛細(xì)血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三間隙導(dǎo)致腹水、胸腔積液、外陰水腫; 同時(shí)伴有血液濃縮，出現(xiàn)少尿、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者肝腎功能受損，血栓形成和發(fā)生低血容量休克。早期 OHSS 的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，是由于 COH 過(guò)程促進(jìn)多個(gè)卵泡發(fā)育，血 E2水平和卵泡數(shù)目顯著增加，以及對(duì)外源性 hCG 的急性反應(yīng)，多發(fā)生在注射 HCG 后 3 9d; 晚期 OHSS 則是妊娠分泌的內(nèi)源性 HCG 或用于黃體支持的外源性 HCG 所引起的，常出現(xiàn)于注射 HCG 后 10 17d。OHSS 是自限性疾病，1014d 即會(huì)自發(fā)好轉(zhuǎn)，但妊娠會(huì)加重病情。警惕和預(yù)防其發(fā)生是臨床醫(yī)生的首要任務(wù)，對(duì)重癥患者要積極治療。臨床表現(xiàn)與體征臨床癥狀：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹、不能進(jìn)食等消化道癥狀;全身或局部水腫、氣急、少尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)無(wú)尿；卵巢不同程度多囊性增大;出現(xiàn)腹水,部分重度患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難,尿少,不能進(jìn)食、平臥、血液濃縮呈高凝狀態(tài)。個(gè)別患者繼發(fā)卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂可出現(xiàn)劇烈腹痛，病情進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致單一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脫落，出現(xiàn)栓塞的癥狀。臨床體征為患者體重增加、腹部不同程度的膨隆、腹圍增大、下腹部壓痛，以及出現(xiàn)胸、腹水征。OHSS 是一種自限性疾病，通常 10 14d 自行緩解，若發(fā)生妊娠，病程會(huì)延長(zhǎng)至 20 40d，癥狀也較嚴(yán)重。OHSS的發(fā)病機(jī)制OHSS的發(fā)生與HCG會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、機(jī)體凝血系統(tǒng)及一些炎癥因之有關(guān),使腎素、血管緊張素II及其轉(zhuǎn)化酶的活性增加,加之組胺、5-羥色胺的增多導(dǎo)致OHSS患者體液外滲的病理變化,導(dǎo)致腹水、胸水的形成,血液濃縮,有效血容量降低;血管活性物質(zhì)如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因之(VEGF),是一種強(qiáng)烈的內(nèi)皮細(xì)胞分裂原和血管生長(zhǎng)因子,它可以破壞內(nèi)皮細(xì)胞的緊密連接結(jié)構(gòu),導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增加,血管通透性增加;炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-2、IL-6及IL-8,細(xì)胞因子如TNF也參與OHSS的發(fā)生和發(fā)展。重度患者多表現(xiàn)凝血功能亢進(jìn)和血小板活化、血栓形成傾向,血小板的聚集和活化可釋放前列腺素、組織胺、5-羥色胺等炎癥介質(zhì),導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加,進(jìn)一步加重血液濃縮,血栓形成。OHSS的治療治療原則上輕度患者予以觀察,中度患者適當(dāng)干預(yù),重度者者積極治療。所有OHSS患者應(yīng)注意休息,多飲水,少量多次飲食,每日測(cè)體重、腹圍、記錄入量,注意心肺功能、紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能。輕度 OHSS 的處理 一般無(wú)需特殊治療，可囑患者多飲水，高蛋白飲食，注意休息。避免劇烈活動(dòng)以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血。尤其是指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，告知病情有進(jìn)一步發(fā)展的可能，需密切觀察，如尿量減少，消化道癥狀( 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹) 加重時(shí)應(yīng)立即就診。中、重度 OHSS 的處理1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 每日記錄液體出入量、腹圍、體重，測(cè)定生命體征; 每日復(fù)查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、水和電解質(zhì)平衡、肝腎功能、凝血功能，必要時(shí)行血?dú)夥治? B 超了解卵巢大小及胸、腹水變化，并注意排除腫大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)。2 支持治療 能進(jìn)食者予高蛋白飲食，補(bǔ)充多種維生素，攝入足夠的液體、能量，注意保持水電解質(zhì)的平衡。需行黃體支持的患者禁用 HCG，應(yīng)給予采用其他的黃體支持方法如肌肉注射黃體酮或陰道塞黃體栓。3 擴(kuò)容治療 當(dāng) HCT 0. 45 提示重度 OHSS 時(shí)，可先補(bǔ)充 1000mL 生理鹽水，補(bǔ)液后若尿量 50mL，HCT 未恢復(fù)正常，應(yīng)靜滴 20% 的白蛋白 200mL 或低分子右旋糖苷500mL，還可靜滴 6% 賀斯( HAES) 500mL / d 保持膠體滲透壓，然后每隔 4h 測(cè)一次 HCT。少尿時(shí)靜滴多巴胺 0. 18mg/( kgh) 用以擴(kuò)張腎靜脈和增加腎血流。如患者出現(xiàn)血液濃縮、高血壓、低鈉血癥時(shí)禁用利尿劑。4 抗凝治療 重度 OHSS 患者血液處于高凝狀態(tài)，應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，按摩雙下肢，必要時(shí)應(yīng)用肝素 5kU，皮下注射 2 次/d，預(yù)防 OHSS 致命的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道低分子右旋糖苷 Dextran 40 能更有效預(yù)防血液濃縮及血栓形成。5 卵巢囊腫穿刺 卵巢囊腫明顯增大且患者癥狀加重者，可穿刺囊腫抽吸囊液以迅速減輕癥狀，但因?yàn)槁殉操|(zhì)脆、血管豐富，應(yīng)注意避免穿刺導(dǎo)致出血，若出現(xiàn)卵巢大量出血或卵巢扭轉(zhuǎn)，需行手術(shù)探查。6 穿刺引流胸、腹水或心包腔積液 OHSS 患者經(jīng)上述系統(tǒng)治療后仍有大量胸、腹水，并引起嚴(yán)重不適或疼痛，特別是發(fā)生張力性腹水，壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，使得腎功能受損( 血肌酐濃度升高或肌酐廓清率下降) ，以及升高膈肌影響肺功能受損( 呼吸困難、低氧分壓) 。此外，張力性腹水與同時(shí)發(fā)生的胸水一同導(dǎo)致心輸出量降低影響心功能。經(jīng)腹部或陰道 B 超引導(dǎo)下穿刺引流胸、腹水，既可以迅速緩解癥狀，又可保護(hù)呼吸、循環(huán)及腎功能。穿刺引流穿刺引流胸、腹水的注意事項(xiàng): ( 1) 操作需在補(bǔ)液、利尿、B 超定位下進(jìn)行。( 2) 穿刺引流胸、腹水時(shí)應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液 3000mL。( 3) 反復(fù)穿刺放液時(shí)應(yīng)注意防止感染。有學(xué)者用腹水超濾儀對(duì)腹水超濾濃縮，然后再自體回輸，獲得了滿意的治療效果，此法既能保留自己的白蛋白和電解質(zhì)、維持血漿蛋白的濃度，減輕循環(huán)負(fù)荷，又能消除腹水中大量 OHSS 的致病因子，是一種值得推廣的治療重度 OHSS 的方法。7 腎功能障礙 血容量嚴(yán)重不足加之張力性腹水可致腎灌流下降，引起腎前功能障礙，重者導(dǎo)致無(wú)尿，高血鉀和尿毒癥。嚴(yán)重 OHSS 少尿患者，可在補(bǔ)充血容量的前提下，靜脈給予多巴胺 0. 18mg/ ( kgh) 擴(kuò)張腎血管，增加腎血流。若在血容量末糾正前或血液濃縮、低血壓、低鈉未糾正時(shí)使用利尿劑，反而加重血液濃縮，引起血栓形成，故應(yīng)慎用或禁用利尿劑。當(dāng)紅細(xì)胞壓積 0. 38 且持續(xù)少尿時(shí)，可考慮靜推呋塞米 10 20mg，及時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞壓積，必要時(shí)可隔 4 6h 重復(fù)使用一次。一旦發(fā)生腎功能衰竭，應(yīng)應(yīng)盡早行血液透析治療。8 循環(huán)衰竭 大量的體液外滲可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重胸、腹水加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，如并發(fā)心包積液可引發(fā)循環(huán)衰竭。應(yīng)在補(bǔ)充膠體和晶體溶液，糾正低血容量，降低血管滲透性，維持血管內(nèi)有效滲透壓的同時(shí)，穿刺引流胸、腹水，降低胸、腹壓，以改善循環(huán)狀況，恢復(fù)心功能。9 肝功能障礙 高雌激素水平和血管滲透性增加，以及 IVF-ET 后常規(guī)給予孕激素進(jìn)行黃體支持，可導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降和膽汁淤積。因此，對(duì)重度 OHSS 患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能障礙，注意護(hù)肝治療，以防止進(jìn)一步發(fā)展為肝功能衰竭。10 急性呼吸窘迫綜合征 重度 OHSS 患者毛細(xì)血管漏出物增多及前列腺素增加，可致肺水腫和肺不張，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化，引起呼吸功能障礙。此時(shí)應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)、穿刺引流胸水、保持氣道通暢、輔助通氣、持續(xù)吸氧，以及給予糖皮質(zhì)激素減少毛細(xì)血管的滲出物，減輕肺水腫，改善呼吸功能，注意同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。11 血栓形成 OHSS 患者低血容量、血液濃縮，以及過(guò)高的激素水平對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷造成血液高凝狀態(tài)，動(dòng)靜脈均有可能血栓形成，有文獻(xiàn)報(bào)道 OHSS 患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死，甚至死亡。血液高凝狀態(tài)時(shí)可注射皮下肝素 5kIU，2 次/d，預(yù)防血栓形成，一旦診斷血栓形成，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，同時(shí)注意防治血栓脫落引起重要臟器栓塞。12 卵巢或附件扭轉(zhuǎn)的處理 OHSS 患者卵巢不規(guī)則增大，由于密度不均勻，導(dǎo)致各極質(zhì)量差異，加之大量腹水致局部空間增大，使得增大的卵巢或附件活動(dòng)范圍增大，體位改變易引起卵巢或附件扭轉(zhuǎn)。卵巢或附件發(fā)生不全扭轉(zhuǎn)時(shí)，多可自行復(fù)位，但若卵巢或附件扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，引起血栓形成或壞死時(shí)，需行患側(cè)附件切除術(shù)。13 終止妊娠 由于妊娠可加重 OHSS 癥狀，廷長(zhǎng)病程，當(dāng)極嚴(yán)重的 OHSS 患者合并妊娠，經(jīng)上述積極處理仍不能緩解癥狀和恢復(fù)重要器官功能( 如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰或多臟器衰竭等) 時(shí)，必須及時(shí)終止妊娠。14適時(shí)利尿當(dāng)病人血液濃縮、低血壓、低鈉未糾正時(shí)禁用利尿劑，以防血液高凝狀態(tài)加重，加速血栓形成。但當(dāng)紅細(xì)胞壓積0.38 仍持續(xù)少尿時(shí)，須用利尿劑。治療總結(jié)：中重度患者的治療包括:(1)讓患者了解疾病的特點(diǎn),樹立克服疾病的信心。(2)停用任何促性腺激素和HCG。(3)糾正血液濃縮,維持血容量是預(yù)防各種循環(huán)障礙并發(fā)癥的關(guān)鍵?？墒褂昧u乙基淀粉、白蛋白、人凍干血漿等,以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的過(guò)敏反應(yīng)。若進(jìn)食少可補(bǔ)充晶體溶液。如生理鹽水、葡萄糖,但不用林格液。因其中含鉀,補(bǔ)液速度為每小時(shí)100150 ml。(4)胸腹水的處理:大量胸腹水出現(xiàn)時(shí),為了迅速緩解癥狀,可在B超監(jiān)測(cè)下穿刺引流。(5)嚴(yán)重可同時(shí)抽出卵巢黃素囊腫液以減少進(jìn)入血循環(huán)的E2量。(6)治療中應(yīng)注意孕娠可能,注意藥物對(duì)胎兒的影響,身體狀況不良時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感染。(7)孕娠可加重OHSS,嚴(yán)重者可終止孕娠。孕娠終止后病情迅速緩解,證實(shí)OHSS是一種自限性疾病?？傊?由于OHSS的發(fā)病機(jī)制仍未闡明,因此輔助生育技術(shù)導(dǎo)致OHSS完全避免是難于實(shí)現(xiàn)的,但只要在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下遵循個(gè)體化治療原則,是完全可以治愈的一種疾病,且預(yù)后良好。 預(yù)防：OHSS是在超促排卵過(guò)程中常見一種嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥,因發(fā)病機(jī)制尚不明確,故預(yù)防遠(yuǎn)較治療更為重要。對(duì)于存在OHSS高危因素的患者,如:3 000 ng/L,卵泡數(shù)15個(gè)時(shí)易發(fā)生OHSS。對(duì)具有以上高危因素者需要制定周密的、個(gè)體化的超促排卵方案,劑量從小到大;結(jié)合E2水平及B超嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵泡,及時(shí)調(diào)整治療方案如減量Coasting療法,必要時(shí)提前取卵防止OHSS;在取卵時(shí)盡可能吸取所有卵泡液,通過(guò)徹底的抽吸卵泡液及顆粒細(xì)胞排空,可有效降低E2水平;如果獲卵數(shù)