常用藥物的合理使用

.,常用藥物的合理使用,眉山市人民醫(yī)院范智波,.,合理用藥的概念：藥物合理應(yīng)用即患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會均屬最低。合理用藥的要求是：1、藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。2、對癥開藥，供藥適時，價(jià)格合理。3、配藥準(zhǔn)確，藥品劑量、用藥間隔和時間均正確無誤。,.,合理用藥的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）按適應(yīng)癥選用藥品。（2）所有藥品對患者而言，應(yīng)具備四要素：安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)。（3）個體化確定臨床用藥劑量及用法、療程。（4）應(yīng)無所用藥物的禁忌，力求對患者引起的不良反應(yīng)可能性為最低。（5）藥物調(diào)配適當(dāng)，并能提供適合患者閱讀的相關(guān)藥品資料。（6）患者有良好的依從性。,.,合理用藥標(biāo)準(zhǔn)要求不合理用藥原因,.,合理用藥現(xiàn)狀：現(xiàn)在藥品濫用形勢異常嚴(yán)峻，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)：全世界50%以上藥品是以不恰當(dāng)?shù)奶幏健⒄{(diào)配或零售而使用。17的患者是因不合理用藥而住院,60%的醫(yī)療事件與錯誤用藥有關(guān)，我國不合理用現(xiàn)象非常嚴(yán)重，藥源性死亡占住院死亡總數(shù)的15%-17%，1、我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng),其中40%死于抗菌藥物濫用；2、每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物造成耳聾,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；3、僅不合理使用第三代頭孢菌素一項(xiàng)就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元以上。,.,不合理用藥主要表現(xiàn)為：濫用、誤用、用藥過量、用藥不足。不合理用藥還表現(xiàn)在藥物用法不合理：隨意增減藥物劑量、突然停藥、隨意換藥、給藥途徑錯誤。,其中，抗生素濫用形勢尤其嚴(yán)峻，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國1.5-2.5千萬聽力殘疾人中有60-80%致聾原因與使用氨基糖苷類有直接關(guān)系，我國每年醫(yī)療使用抗菌素8.5萬噸，人均消費(fèi)138克左右，是美國的10倍，80%以上屬于濫用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性在45%左右，是世界上濫用抗生素最嚴(yán)重的國家。,.,常用藥物,1、抗菌藥物2、解熱、鎮(zhèn)痛藥3、抗高血壓藥4、呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物5、消化系統(tǒng)用藥,.,一、抗菌藥,.,1、青霉素類,.,2、頭孢菌素類及作用特點(diǎn),.,.,青霉素類和頭孢菌素類使用注意事項(xiàng),一、過敏反應(yīng)1、青霉素類抗菌藥物使用必須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。頭孢類抗菌藥物按藥品說明書要求進(jìn)行。2、如果患者對青霉素類嚴(yán)重過敏（過敏性休克），應(yīng)禁用頭孢類抗菌藥物；如果患者對青霉素類一般過敏，可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗菌藥物，有研究表明，青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為安全。,.,其他注意事項(xiàng)：,1、青霉素類和頭孢菌素類藥物屬時間依賴性且半衰期較短的藥物，抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間有關(guān)。此類藥物口服制劑每日34次空腹給藥。2、長期用藥引起二重感染，特別是三代頭孢和加酶抑制劑的抗菌藥物3、注意一代頭孢的腎毒性，特別是和氨基糖苷類合用時，腎毒性會加大。4、用藥要足量使用，用藥4872h評估療效。5、某些青霉素類與阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素的排泄，增加血藥濃度。,.,3、氨基糖苷類,.,4、大環(huán)內(nèi)酯類,.,5、喹諾酮類,.,6、其他類,.,抗菌藥物的聯(lián)合用藥,1、繁殖期殺菌藥：-內(nèi)酰胺類、磷霉素2、靜止期殺菌藥：氨基苷類，多粘菌素3、速效抑菌藥：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（堿性環(huán)境活性增強(qiáng)）4、慢效抑菌藥：磺胺類協(xié)同作用：（聯(lián)合）2：1+22+3累加作用：（聯(lián)合）=2：2+33+41+4無關(guān)作用：（聯(lián)合）2：2+4拮抗作用：（聯(lián)合）：3mg/dL者慎用。2、劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用3、定期檢測血鉀，及時補(bǔ)充，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。4、孕婦禁用,.,受體阻滯劑,1、阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物。但鑒于普萘洛爾、阿替洛爾在臨床試驗(yàn)中所暴露的問題，不推薦將其作為降血壓治療的首選用藥。2、對代謝綜合征和患糖尿病者，且無心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。,.,受體阻滯劑對高血壓合并以下情況的患者具有不可替代的地位：1、交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；2、妊娠高血壓（懷孕患者）；3、禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年輕高血壓患者；4、快速性的心律失常（如心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者。,.,不良反應(yīng):常見于非選擇性受體阻滯劑1、疲勞、肢體寒冷。2、糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂。3、少見的副作用:(1)、對哮喘患者可能誘發(fā)或加重支氣管痙攣，(2)、減弱心肌收縮力、誘發(fā)或加重充血性心力衰竭。(3)、長期使用，可表現(xiàn)很明顯的自殺傾向，部分男性患者還會出現(xiàn)陽萎及性功能減退等。(4)、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹。,.,注意事項(xiàng):1、用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用受體阻滯劑。2、停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象。故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。3、應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。4、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用。5、心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,.,鈣離子拮抗劑（CCB）,臨床應(yīng)用指征1、適用于各種類型的高血壓患者2、尤其適用于老年高血壓、高血壓合并周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎臟損害的患者。3、對糖代謝和脂質(zhì)代謝無不良影響。,.,鈣離子拮抗劑不良反應(yīng)：1、二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。2、非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。注意事項(xiàng)：1、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。2、非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與受體阻滯劑合用。,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,1、臨床應(yīng)用的指征:可用于治療各級高血壓，尤其適用于:1)高血壓伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重構(gòu)；4)糖尿病伴微量蛋白尿；2、ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn):1)有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；2)延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進(jìn)展；3)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；4)降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。,.,不良反應(yīng)：1、最常見干咳。2、其它副作用包括首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥，皮疹,少見味覺異常3、嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。注意事項(xiàng)：1、妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形；2、腎血管性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用；3、重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全時，慎用或禁用；4、一般不與保鉀利尿藥合用以免發(fā)生高鉀血癥，與噻嗪類利尿劑合用無需常規(guī)補(bǔ)鉀。,.,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,ARB是最新使用的一類降壓藥物，現(xiàn)已廣泛用于臨床高血壓病及其他心腎疾病的防治，國內(nèi)應(yīng)用最多的是氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦。其適應(yīng)證與禁忌證同ACEI。用于對ACEI不能耐受的患者。注意事項(xiàng)見ACEI,.,抗高血壓藥物治療策略,1、根據(jù)高血壓危險(xiǎn)因素分層，決定治療策略。2、降壓治療應(yīng)逐漸開始，降壓不宜過快，小劑量開始，在24周逐漸達(dá)到目標(biāo)血壓。3、單藥降壓不滿意的可采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)用。一般情況下寧可聯(lián)合應(yīng)用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量。4、盡早開始聯(lián)合治療，大部分高血壓患者，尤其是老年患者，需要聯(lián)合用藥使血壓達(dá)標(biāo)，推薦使用復(fù)合制劑。5、如血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥為起始用藥，其中一種通常為噻嗪類利尿劑。6、推薦使用每天服用一次的長效藥物或療效持續(xù)24小時的制劑，達(dá)到24h平穩(wěn)、有效、高品質(zhì)降壓。7、根據(jù)高血壓伴隨的疾病，選用有強(qiáng)適應(yīng)癥降壓藥，考慮降壓的同時，還應(yīng)考慮對心腦血管、腎的保護(hù)作用。8、高血壓病人一般須終身治療。,.,高血壓治療中的聯(lián)合用藥問題,1、單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機(jī)制，而增加單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高2、因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則3、采用作用機(jī)制不同的藥物，以提高療效，減少不良反應(yīng)。,.,不同抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,:表示肯定合理的聯(lián)合,實(shí)線表示可以的聯(lián)合,:優(yōu)先選擇的聯(lián)合,.,四、呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物,1、對病因治療：抗生素合理使用2、對癥狀治療：（1）、鎮(zhèn)咳藥（2）、祛痰藥（3）、平喘藥,.,呼吸系統(tǒng)感染常見病原微生物,.,1、抗生素合理使用,（1）、根據(jù)臨床診斷，結(jié)合抗生素抗菌譜和抗菌作用的特點(diǎn)，正確選擇抗生素。（2）、聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：病原菌未明的重癥肺部感染單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重或耐藥菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。較長期應(yīng)用抗菌藥物可能會產(chǎn)生耐藥者。（3）、局部應(yīng)用如慶大霉素霧化吸入以輔助治療或預(yù)防下呼吸道感染。,.,二、平喘藥,1、抗炎平喘藥：（1）、腎上腺皮質(zhì)激素藥：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松（2）、抗過敏藥（肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥）：色甘酸鈉、酮替芬、奈多羅米（3）、白三烯類調(diào)節(jié)藥：半胱氨酰白三烯受體1-拮抗藥（孟魯司特）、5-脂氧合酶抑制藥（齊留通）等。,.,2、支氣管擴(kuò)張藥：（1）、2受體激動藥：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅。沙丁胺醇：激動2受體、擴(kuò)張支氣管、緩解哮喘、可口服，可氣霧吸入，起效快，用于預(yù)防發(fā)作。沙美特羅：作用強(qiáng)而持久，抑制炎癥細(xì)胞浸潤，抑制炎性介質(zhì)釋放，適用于慢性哮喘及阻塞性肺病，晚間應(yīng)用。（2）、非選擇性受體激動藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿（3）、茶堿類：氨茶堿,.,3、M受體阻斷藥：異丙托溴銨（1）、阻斷M受體，使支管平滑肌松馳；（2）、阻斷肥大細(xì)胞M受體，阻止過敏介質(zhì)釋放；（3）、主用于氣霧吸入，防治支氣管哮喘型慢性支氣管炎。,.,三、鎮(zhèn)咳藥1、中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬、噴拖維林（咳必清）2、外周性鎮(zhèn)咳藥：苯佐那醋、苯丙哌林,.,四、祛痰藥：1、惡心性祛痰藥：氯化胺，主用于祛痰合劑成分。2、刺激性祛痰藥：愈創(chuàng)木酚甘油醚；主用于祛痰合劑成分。3、黏痰溶解藥：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、美司鈉。4、黏液調(diào)節(jié)藥：溴乙新、氨溴索。,.,五、消化系統(tǒng)用藥,一、抗酸藥二、抑酸藥三、胃黏膜保護(hù)藥四、促動力藥五、抗幽門螺桿菌藥,.,一、抗酸藥基本藥物：復(fù)方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂作用特點(diǎn)：口服后通過直接中和胃酸而達(dá)到降低胃酸的目的。作用時間短，服藥次數(shù)多。不良反應(yīng)：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長期服用引起磷缺乏。相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強(qiáng)的松等同時服用。服用方法：餐前1h嚼碎口服。,.,二、抑酸藥1.H2受體拮抗劑基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁作用特點(diǎn)：通過阻斷胃粘膜壁細(xì)胞上組胺-2（H2）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。對胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。不良反應(yīng)：常見腹脹、腹瀉、口干；一過性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。,.,2.質(zhì)子泵抑制劑基本藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑作用特點(diǎn)：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+-K+ATP酶，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔達(dá)到抑酸目的。抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時間長久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng)多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長期服用影響VB12等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,.,三、胃黏膜保護(hù)藥基本藥物：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍作用特點(diǎn)：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對胃粘膜有較強(qiáng)的保護(hù)作用。不良反應(yīng)：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較安全，長期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。服用方法：餐前半小時服用。不得同時服用高蛋白飲食（牛奶）等。,.,四、胃動力藥基本藥物：1、胃動力藥：甲氧氯普胺、多潘立酮2、全胃腸動力藥：西沙比利、莫沙必利、伊托必利作用特點(diǎn)：能增強(qiáng)胃腸道平滑肌的收縮，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動力障礙及胃食管返流。不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。服用方法：餐前15-30min服用?；虮匾獣r服用。,.,五、抗幽門螺桿菌（Hp）藥在明確Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。,.,質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑聯(lián)用,1、二種藥物均是消化科常用的藥物。質(zhì)子泵抑制劑能阻斷胃壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內(nèi)值，提高抗生素對幽門桿菌的除菌效果，鉍劑如膠體次枸櫞酸鉍則需要在胃酸的作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門桿菌的作用。2、兩者同時口服，鉍劑因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效功能。因此鉍劑不宜與質(zhì)子泵抑制劑同時口服。若是必須同時應(yīng)用，應(yīng)錯開服藥時間，以免影響療效。,.,生態(tài)制劑與抗菌藥物聯(lián)用,1、頑固性腹瀉常與濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)。生態(tài)制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類：一類制劑如整腸生、米雅片等可以大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長以利恢復(fù)菌群的平衡；另一類如麗珠腸樂、培菲康等藥物則直接補(bǔ)充腸道正常菌。2、活菌制劑原則上不與抗生素合用，以免影響療效。若必須同時應(yīng)用生態(tài)制劑與抗生素，可考慮應(yīng)用死菌制劑如億活膠囊（酵母菌制劑）或樂托爾，該類制劑不受抗生素的影響。,.,氟哌酸與制酸劑聯(lián)用,喹諾酮類藥物抗菌譜廣，常作為腸道感染首選口服用藥。由于胃腸道的癥狀常常同時并存，部分臨床醫(yī)師常常將氟哌酸與制酸劑合用。然而，制酸劑可影響氟哌酸的吸收，使血藥濃度下降，使療效降低。鋁碳酸鎂也可以影響該藥物的吸收，應(yīng)避免同時應(yīng)用。,.,思密達(dá)與抗菌藥物聯(lián)用,1、思密達(dá)含天然雙八面體蒙脫石微粒，能覆蓋胃腸道黏膜增強(qiáng)黏膜屏障，起到螯合膽鹽，清除致病菌及毒素，扶植腸道正常茵群，減少腸道敏感性等作用，為目前治療腹瀉的常用藥物。2、抗生素與之同時口服，可被思密達(dá)吸附而排除體外。同時，思密達(dá)在腸道可以形成保護(hù)膜，而影響抗生素的療效。若必須同時應(yīng)用，應(yīng)相隔小時以上。,.,西沙比利與抗抑郁藥聯(lián)用,1、西沙比利為全胃腸動力藥，能選擇性作用與胃腸壁受體而刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿進(jìn)而促進(jìn)胃腸運(yùn)動?？挂钟羲幈奏?、阿米替林、多慮平等多為三環(huán)結(jié)構(gòu)化合物，該類藥物主要通過阻斷去甲腎上腺素和羥色氨的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。近年來臨床上多應(yīng)用羥色胺再攝取的藥物，如帕羅西汀和氟西汀。2、西沙比利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細(xì)胞色素氧化酶同工酶。因此，兩種藥