2018年病歷書寫規(guī)范測試題

2018年病歷編制基礎訓練考試問題科目：名稱：分數：一、單項選擇題(每題1分，共25分)1、住院記錄應在患者住院()小時內完成。A.8 B.12 C.24 D.482、以下哪位醫(yī)生可以寫住院記錄？ （）a .本院注冊的經營者醫(yī)師b .實習醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可月經歷史的正確形式是哪一種？ （）a、15 2007年10月20日b、15 2007年10月20日c，15 2007年10月20日d，2007年10月20日154、以下哪位醫(yī)生可以寫第一份病程記錄？ （）a .本院注冊的經營者醫(yī)師b .實習醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可5、新入院的重癥患者入院()小時內，需要上級醫(yī)生診室記錄。A.8 B.12 C.24 D.486、科主任或副高以上職名醫(yī)生首次查房記錄，必須在患者入院()小時內完成。a、24 B、48 C、36 D、727、日常經過記錄是指記錄患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性。 ()是醫(yī)生寫的嗎？a .執(zhí)行經治醫(yī)師b .實習醫(yī)師c .試用期醫(yī)師d .以上均可8、手術記錄的完成期限要求在術后()小時內完成，危重患者及時完成。A.8 B.12 C.24 D.489、急救記錄是患者病情危重，采取急救措施時創(chuàng)建的記錄。 因急癥患者的應急救助，無法立即寫病歷的，相關醫(yī)療人員應在應急救助結束后()時間內根據事實追述并明確記載。A.5 B.6 C.7 D.810、術后首次過程記錄是指參加手術的醫(yī)生在患者術后()完成的過程記錄。A.8 B.12 C.24 D .立即11、死亡病例研究記錄是指在患者死亡()周內，由科主任或副主任醫(yī)師以上具有專業(yè)技術職位資格的醫(yī)師主辦，研究、分析死亡病例的記錄。 （）A.1 B.2 C.3 D.412、患者入院治療期間，個人理由要求轉入高級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫如下。 （）a .醫(yī)師指示離院b .醫(yī)師指示轉院c .醫(yī)師指示轉院d .非醫(yī)師指示離院e .其他13 .手術同意書中不包含的內容是以下哪一項。 （）a .術前診斷、手術名稱b .高級醫(yī)生診室記錄c .術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險d患者簽署意見，e .簽署經治醫(yī)生或手術人員問診是正確的。 （）a .你心前區(qū)的疼痛放射到左肩區(qū)嗎？ b .右上腹痛反射到右肩的疼痛嗎？ c .大便突然加重嗎？d你覺得主要哪里不舒服？ 腰痛會反射到大腿內側而痛嗎？第一次病程記錄的時間必須正確。 （）a .不需要記錄時間b .分鐘c .秒d .時刻16-20題分享答案：a.b .現病史c .既往史d .個人史e .以家族史為主訴16、病史主題部分應記錄疾病發(fā)展變化的全過程()17、患者應記錄過去有粉塵接觸史()18、患者應記錄青霉素、磺胺嘧啶過敏()19、病人應記錄長期煙酒嗜好()20、患者兒童的健康狀況應記錄在()21-25題分享答案a .立即B. 6小時以內C. 8小時以內D. 24小時以內E.72小時以內21、第一次病程記錄完成期限()22 .轉到記錄完成期限()23 .急救記錄的補充完成期限()24、有創(chuàng)診療操作記錄完成期限()25、普通科際會議完成期限()二、多選題(每題2分，共20分):1、關于第一次病程記錄的記述要求正確的是()a病例的特點是陽性發(fā)現和鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征b .初步診斷為等待檢查的情況下，在等待檢查的下面寫上臨床上應該首先考慮的疾病診斷c .診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據總結d .疾病診斷非常明確時(如癌癥術后化療)，鑒別診斷可記錄為“診斷明確，無需鑒別”。e .診療計劃是根據患者病情立即必要的診療措施2、以下日常經過記錄的書寫要求正確的是()a .高級醫(yī)生的簽字應與病程記錄中的診室醫(yī)生一致b .新住院的患者需要連續(xù)3天的病程記錄c .手術患者需要術前1天進行術前總結，手術醫(yī)生診室記錄d .中度以上手術需要術前討論(手術醫(yī)師指示前必須完成)。e .術后連續(xù)3天需要術者或上級醫(yī)生診室病程記錄，包括術后首次病程記錄。3、知情同意通知范圍：()a .危重病告知b .有各種手術、創(chuàng)作操作告知c .麻醉方式、風險等內容的告知d .特殊治療、特殊檢查的告知e .貴重藥品、高價消耗品的告知4、交班記錄應記錄哪些患者的病情和診療意義()a .一級護理患者b .嚴重患者c .病情可能變化的患者d .當天術后患者e .院內感染的患者5、以下哪個內容應該另頁寫()會診記錄b .麻醉記錄c .創(chuàng)診操作記錄d .術前討論記錄e .出院記錄6、現病史內容如下()a .發(fā)病情況的主要癥狀特征及其發(fā)展變化情況b .伴隨癥狀c .診療經過和結果d .鑒別診斷和顯著陽性或陰性結果e .性別、年齡、職業(yè)7、死亡病例的討論記錄、討論內容如下()a .死亡時間b .疾病的治療c .死亡原因d .疾病的診斷e .死亡診斷8、輸血治療知情同意書，記錄內容如下()a .入院病歷編號b .診斷c .輸血指標d .填寫與輸血前檢查有關的e .醫(yī)生的簽名和日期9 .既往病史包括以下內容()a過去一般健康狀況b傳染病史c預防接種史d藥物及其他過敏史e手術、外傷及輸血史10、出院診斷記錄取得順序的基本原則()a .主要治療的疾病在前，未治療的疾病和陳舊性疾病在后。b .嚴重的病在前面，輕微的病在后面。c .本科疾病先行，其他科室疾病后續(xù)。d .復雜疾病診斷的填寫，病因為前，癥狀為后。三、判斷問題：(每題2分，共計20分)1、急救病歷應具體填寫就診時間。 （）2、病歷制作全部用阿拉伯數字寫上日期和時間，采用24小時制記錄。 （）門診病歷可以用藍色或黑油水圓珠筆寫。 （）4、住院記錄現病史中提供給患者的藥名、診斷和手術名應用引號加以區(qū)別。 （）5、急救記錄是患者病情危重，采取急救措施時創(chuàng)建的記錄。 因急診患者急救，無法及時寫病歷的，相關醫(yī)務人員應在急救結束后8小時內按事實填寫并寫明。 （）正常會議意見記錄應在會議醫(yī)生提出會議申請后48小時內完成。 緊急會議時會議醫(yī)生在提出會議申請后十分鐘內必須出席。 （）7、危重通知書是指患者病情危重時，經治醫(yī)生或值班醫(yī)生向患者家屬通知病情，患者方簽字的醫(yī)療文件。 （）8、醫(yī)生的指示內容和開始停止時間必須由醫(yī)生寫。 如果需要取消，請用黑色墨水標記“取消”并簽名。 （）9 .患者連續(xù)住院時間超過1個月需要逐步總結，1個月內有轉入、轉出及替換記錄的逐步總結不能替代。 （）10、病情評估可由經治醫(yī)生以病程記錄的形式書寫，不需要患者簽字。 （）四、填空問題： (每天2分，共20分)1、病歷編制原則、2 .需要手術安全審計記錄，與三者核對、確認、簽字。3、臨床科收到“危急值”報告后，應當緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任。 臨床醫(yī)生應立即對患者采取相應的診療措施，記錄時間內經過記錄中收到的“危急值”的檢查報告結果和診療措施。五、簡要答案：(共15分鐘)請簡述出院記錄的完成期限和寫的主要內容。2018年病歷編制基礎訓練問題解答一、單項選擇題(25分鐘)1-5 cdabc6- 10 ddcbd 11-15 ADB db16-20 BDC de21-25 cdbad二、多選題(20分鐘)1.abce2. ABCD3. abcde4. ABC D5.abce6. ABCD7. BCD E8.abcde9. ABC de10.ABCD三、判決問題(20分鐘)1-5地