抗凝藥物的臨床應(yīng)用終版ppt課件

抗凝藥物的臨床應(yīng)用,1,PPT學(xué)習(xí)交流,目錄,.抗凝藥物發(fā)展概述.傳統(tǒng)抗凝藥物.新型胃腸外抗凝藥物.新型口服抗凝藥物.NOACs出血并發(fā)癥處理,CONTENT,2,PPT學(xué)習(xí)交流,抗凝藥物發(fā)展概述,1,3,PPT學(xué)習(xí)交流,凝血系統(tǒng),正常生理狀態(tài)：凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡病理情況：凝血系統(tǒng)異常導(dǎo)致血栓形成，抗凝血系統(tǒng)異常導(dǎo)致出血。生理止血過(guò)程：小血管內(nèi)膜損傷-激活凝血系統(tǒng)，血小板粘附-纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白多聚體-形成血栓止血，同時(shí)血漿中出現(xiàn)抗凝血活動(dòng)與纖維蛋白溶解活動(dòng)，防止血凝塊增大或蔓延。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,凝血因子,5,PPT學(xué)習(xí)交流,凝血過(guò)程分為三個(gè)階段：1、凝血酶原活物形成2、凝血酶形成3、纖維蛋白原形成凝血酶原復(fù)合物的形成又分為：1、內(nèi)源性凝血2、外源性凝血,6,PPT學(xué)習(xí)交流,抗凝藥物發(fā)展歷程,7,PPT學(xué)習(xí)交流,ATIII+Xa+IIa(1:1ratio),普通肝素(凝血酶間接抑制劑),1930s,ATIII+Xa,靜脈間接X(jué)a抑制劑,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制劑,2004,ATIII+Xa+IIa(XaIIa),低分子肝素,1980s,II,VII,IX,X(ProteinC,S),華法林,1940s,Xa,口服直接X(jué)a抑制劑,2008,抗凝藥物的發(fā)展歷程,IIa,靜脈直接凝血酶抑制劑,1990s,8,PPT學(xué)習(xí)交流,常用抗凝藥物,傳統(tǒng),新型,9,PPT學(xué)習(xí)交流,新型抗凝藥物分類(lèi),10,PPT學(xué)習(xí)交流,傳統(tǒng)抗凝藥物,2,11,PPT學(xué)習(xí)交流,華法林,華法林是維生素K拮抗劑，通過(guò)抑制維生素K間接的抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子II、VII、IV、V而發(fā)揮抗凝作用。具有價(jià)廉、有效、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，但治療窗窄，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,華法林是過(guò)去唯一的口服抗凝劑。臨床上應(yīng)用廣泛，主要用于需長(zhǎng)期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術(shù)后及永久心房顫動(dòng)等。,優(yōu)點(diǎn)：口服吸收率為100%吸收后60-90min后達(dá)到血藥高峰半衰期約36h主要與白蛋白結(jié)合，結(jié)合率高（99%）,缺點(diǎn)：治療窗窄，劑量不易控制，起效慢藥物相互作用多（肝藥酶誘導(dǎo)劑和抑制劑等都能影響藥效）臨床要求檢測(cè)凝血酶原時(shí)間,13,PPT學(xué)習(xí)交流,影響華法林作用的藥物和食物,14,PPT學(xué)習(xí)交流,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIIa,VIIa,肝素+,組織因子,抗凝血酶III,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,肝素,15,PPT學(xué)習(xí)交流,優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果顯著，起效快。可快速被中和（硫酸魚(yú)精蛋白）。缺點(diǎn)：分子量大（平均15KD）、化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有不均一性。與血漿蛋白存在非常顯著的非特異性相互作用。皮下注射生物利用度低、藥動(dòng)學(xué)難以預(yù)測(cè)。易引發(fā)出血、血小板減少等副作用。需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。半衰期短（0.5-1h）。,普通肝素UFH,肝素,16,PPT學(xué)習(xí)交流,半衰期短，易于監(jiān)測(cè)，魚(yú)精蛋白快速逆轉(zhuǎn)；對(duì)需進(jìn)行再灌注治療、嚴(yán)重腎衰（Ccr抗a活性-磺達(dá)肝癸鈉：只有抗a活性大多有HIT風(fēng)險(xiǎn)：UFHLMWH磺達(dá)肝癸鈉,26,PPT學(xué)習(xí)交流,磺達(dá)肝癸鈉的藥代動(dòng)力學(xué)特征,用藥后2小時(shí)達(dá)到峰濃度（Cmax）半衰期長(zhǎng)：17h絕對(duì)生物利用度高：接近100%線性藥代動(dòng)力學(xué)特征個(gè)體間的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)變異小：無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)幾乎全部以原形從尿中排泄,27,PPT學(xué)習(xí)交流,磺達(dá)肝癸鈉的臨床應(yīng)用,VTE的預(yù)防和治療-用于預(yù)防下肢重大骨科手術(shù)如髖關(guān)節(jié)骨折、重大膝關(guān)節(jié)手或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成。-用于預(yù)防腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成。-與華法林鈉聯(lián)用于急性深靜脈血栓形成、急性肺栓塞。-用于下肢急性淺表靜脈血栓。用于UA/NSTEMI患者緊急（2.5,連續(xù)監(jiān)測(cè)INR至上述范圍再開(kāi)始給藥,當(dāng)INR3.0，可以直接開(kāi)始使用（降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)）,69,PPT學(xué)習(xí)交流,圍術(shù)期應(yīng)用（1）術(shù)前,低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),無(wú)需停藥但盡量避免在利伐沙班給藥后2-4hr進(jìn)行有創(chuàng)操作,急診手術(shù),擇期手術(shù),建議停用利伐沙班24hr后手術(shù),應(yīng)停利伐沙班至少12hr(最好24hr)如不能等待停藥12hr后進(jìn)行，需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)和急診手術(shù)必要性,70,PPT學(xué)習(xí)交流,圍術(shù)期應(yīng)用（2）術(shù)后,一般手術(shù),如果臨床情況穩(wěn)定，且止血充分，可于術(shù)后8-12hr恢復(fù)利伐沙班給藥，無(wú)需使用其他抗凝藥物進(jìn)行橋接,硬膜外留置導(dǎo)管,不建議應(yīng)用利伐沙班利伐沙班末次給藥18hr后才能取出硬膜外導(dǎo)管；取出導(dǎo)管6hr小時(shí)后才能服用利伐沙班,71,PPT學(xué)習(xí)交流,腎功能不全患者劑量推薦,72,PPT學(xué)習(xí)交流,還有哪些情況應(yīng)用利伐沙班需要減量,Child-PughB/C:不建議應(yīng)用利伐沙班：延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間降低利伐沙班清除率增加利伐沙班達(dá)峰時(shí)間,73,PPT學(xué)習(xí)交流,常用藥物與利伐沙班的相互作用,HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.,酯,紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議,74,PPT學(xué)習(xí)交流,常用藥物與利伐沙班的相互作用,HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:20942106;Europace2013;15:625651.,酯,紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議,75,PPT學(xué)習(xí)交流,劑量錯(cuò)誤時(shí)的處理,劑量錯(cuò)誤在日常實(shí)踐中很常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)劑量錯(cuò)誤應(yīng)按照如下建議處理,1.利伐沙班說(shuō)明書(shū)；2.Europace(2013)15,625651,76,PPT學(xué)習(xí)交流,小結(jié)：NOACs在急性肺栓塞的應(yīng)用,2014版ESC指南推薦所有4種NOACs(達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)均可替代華法林用于初始抗凝治療(證據(jù)級(jí)別：B)；其中利伐沙班和阿哌沙班可以作為單藥治療(利伐沙班：15mg，2次/d；3周后改為20mg，1次/d；阿哌沙班：10mg，2次/d；7d后改為5mg，2次/d)；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝至少5天后才能應(yīng)用(達(dá)比加群：150mg，2次/d；80歲患者：110mg，2次/d)；,77,PPT學(xué)習(xí)交流,小結(jié)：NOACs在急性肺栓塞的應(yīng)用,NOACs只適用于中低危APE患者的抗凝治療，高?；颊呤褂渺o脈注射普通肝素作為起始抗凝。NOACs起效快，半衰期短，與胃腸外抗凝聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，并不需要像華法林那樣有一段重疊使用期。4種NOACs均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者(證據(jù)級(jí)別：A)存在藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重腎功能異?；蚋喂δ墚惓?、合用具有明顯相互作用的藥物、活動(dòng)性出血的患者均為NOACs的禁忌證。,78,PPT學(xué)習(xí)交流,小結(jié)：NOACs在急性肺栓塞的應(yīng)用,2014版ESC指南同時(shí)推薦了3種NOACs(利伐沙班20mg，1次/d；阿哌沙班：2.5mg，2次/d；達(dá)比加群酯：150mg，2次/d；80歲患者：110mg，2次/d)，可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療(證據(jù)級(jí)別：aB)。依度沙班由于在長(zhǎng)程抗凝方面尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)，因此目前尚不推薦用于長(zhǎng)程抗凝治療。多個(gè)研究表明NOACs可以替代華法林用于肺栓塞患者的長(zhǎng)程抗凝治療，在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)及死亡方面并不劣于華法林，并且可以降低總體出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)比加群酯REMEDY和RESONATE研究利伐沙班EINSTEINExtension研究阿哌沙班AMPLIFYEXT研究,79,PPT學(xué)習(xí)交流,特殊人群的抗凝藥物選擇,80,PPT學(xué)習(xí)交流,NOACs出血并發(fā)癥的處理,5,81,PPT學(xué)習(xí)交流,出血嚴(yán)重程度的評(píng)估，以及嚴(yán)重和非嚴(yán)重出血的管理,2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑專(zhuān)家共識(shí),82,PPT學(xué)習(xí)交流,逆轉(zhuǎn)劑給藥指導(dǎo),2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）口服抗凝藥患者出血管理的決策路徑專(zhuān)家共識(shí),由于國(guó)內(nèi)尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停藥，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等,83,PPT學(xué)習(xí)交流,逆轉(zhuǎn)劑種類(lèi)及使用建議,2017ACCExpertConsensusDecisionPathwayonManagementofBleedinginPatient