全肺切除術(shù)護(hù)理查房PPT課件

1，12013年10月護(hù)理查房，全肺切除術(shù)前，術(shù)后護(hù)理，郭輝同炭總醫(yī)院心胸外科，2，肺解剖生理概況，左肺上葉下葉右肺上葉下葉，3，概況，肺癌(lungcancer )來源于支氣管粘膜上皮細(xì)胞，是臨床常見的惡性腫瘤。 發(fā)病年齡以40歲以上居多，男性多見，男女比例(4-8):1，80 %的男性患者肺癌發(fā)病與吸煙有關(guān)。 我國(guó)肺癌發(fā)病率占全身惡性腫瘤總數(shù)的15%，近50年來，肺癌發(fā)病率明顯提高。 在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌死亡率在男性中占全惡性腫瘤的三分之一，在女性中占五分之一。 手術(shù)切除是肺癌的重要治療手段，術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為83.1%、58.3%、34.0%。 4、病例分析，患者：郭永強(qiáng)男45歲住院號(hào)碼：0344578。 主要原因：體檢發(fā)現(xiàn)左肺陰影3年入院。 該患者約3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺下葉陰影，當(dāng)時(shí)無(wú)咳嗽和咳痰，無(wú)痰中血，胸悶，活動(dòng)后無(wú)氣短和乏力，低熱，無(wú)盜汗，約1個(gè)月前再次體檢時(shí)胸部CT提示：左肺陰影比以前增大，患者相繼出現(xiàn)在本院呼吸內(nèi)科和患者于2013-06-04以“左肺下葉占位性病變”入院我科。5、根據(jù)以上內(nèi)容提出的術(shù)前護(hù)理診斷： 1、預(yù)感性悲傷相關(guān)因素：不知道肺癌的確診、治療計(jì)劃，與治療對(duì)機(jī)體功能的影響有關(guān)。 主要表現(xiàn)：沮喪、悲傷、不安、恐懼。 護(hù)理目標(biāo)：正確面對(duì)疾病，呼吁減輕恐懼感。 護(hù)理措施： 1、耐心傾聽患者訴說，理解患者的心情，與患者一起分析不安的原因。 2 .提供安靜、舒適、清潔、無(wú)刺激的環(huán)境。6、3 .鼓勵(lì)患者家屬的關(guān)心，參與患者的護(hù)理，避免在患者面前焦躁。 4、明確、有效、積極地說明患者提出的問題，建立良好的治療性關(guān)系。 5 .讓患者集中注意力在好轉(zhuǎn)顯著的某一方面，適時(shí)地給予鼓勵(lì)。 6 .介紹手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理技術(shù)能力，介紹有關(guān)手術(shù)的知識(shí)。 7 .和患者商量，舉出同樣病例好轉(zhuǎn)的例子，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信。 8 .動(dòng)員家庭給予患者心理和經(jīng)濟(jì)支持。 護(hù)理評(píng)價(jià)：情緒改善，積極面對(duì)疾病。7、2 .知識(shí)不足相關(guān)因素：與疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)不足有關(guān)。 主要表現(xiàn)：患者對(duì)疾病、治療、護(hù)理懷疑、提問多，并尋找相關(guān)資料。 護(hù)理目標(biāo)：患者可以說明疾病的原因和癥狀治療和護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容。 護(hù)理措施：1.根據(jù)病情向患者和家屬恰當(dāng)?shù)卣f明疾病的病因、手術(shù)治療的目的、意義的重要性。 2 .說明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后注意事項(xiàng)。 3 .向患者簡(jiǎn)潔地說明手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)順序，消除恐懼。 4 .術(shù)前睡眠充足，要預(yù)防感冒。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病、手術(shù)了解。8、3 .換氣損傷的相關(guān)因素：胸腔腫瘤壓迫使肺部不能充分?jǐn)U張，與換氣面積有關(guān)。 主要表現(xiàn)：活動(dòng)后氣短，呼吸困難。 護(hù)理目標(biāo)：氣喘，呼吸困難癥狀得到改善。 護(hù)理措施：1.供氧：缺氧情況下持續(xù)吸入中低流量的氧氣；2 .減少氧氣消耗：注意休息，避免疲勞；3 .促進(jìn)呼吸功能；體位：采取臥床或側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健康側(cè)的壓迫；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸；病情觀察： 監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、住院后完善相關(guān)檢查，2013-06-10在全麻下行左肺切除術(shù)淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，體征穩(wěn)定。 術(shù)后診斷：1.左肺上葉惡性腫瘤，10 .以上內(nèi)容提出的術(shù)后護(hù)理診斷：1.不安、恐懼：相關(guān)因素：術(shù)后恢復(fù)和不知道預(yù)后有關(guān)。 主要表現(xiàn)：對(duì)憂郁、緊張、疾病的治愈沒有自信。 護(hù)理目標(biāo)：患者可以說出不安、恐懼的原因?；颊呖梢允褂脩?yīng)對(duì)不安的有效方法。 (1)患者訴說減輕或消除焦慮感和恐懼的護(hù)理措施；(2)建立良好的患者關(guān)系；(2)鼓勵(lì)以積極的心情面對(duì)疾??；(3)提高患者的自信；(3)幫助建立患者的社會(huì)支持系統(tǒng)；(4)家屬和朋友訪問患者的護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解焦慮、恐懼。11、2 .疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽引有關(guān)。 主要表現(xiàn)：傷口和管道疼痛的護(hù)理目標(biāo)：通過自訴減輕疼痛。 護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，了解疼痛的原因。 術(shù)后6小時(shí)平臥枕頭，生命體征穩(wěn)定半臥位。 然后，采取1/4手術(shù)的側(cè)臥位，避免了健側(cè)臥位。 按照醫(yī)生的指示使用止痛藥，觀察藥物的效果。 向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)價(jià)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 通知患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢。 患者訴說疼痛時(shí)，要相信和同情。 適當(dāng)固定引流管，避免引流管往返移動(dòng)引起的疼痛。 護(hù)理評(píng)價(jià)：減輕自訴疼痛。 12、3 .整理呼吸機(jī)低效率的相關(guān)因素：呼吸機(jī)分泌物增加； 刀口疼，怕咳嗽，不咳嗽。 有主要表現(xiàn)痰液不咳嗽。 護(hù)理目標(biāo)：患者能敘述有效咳嗽、咳痰的意義的患者在12小時(shí)內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽、咳痰的患者在23天內(nèi)可以確保呼吸道暢通。 護(hù)理措施： (1)評(píng)價(jià)患者清潔呼吸器的能力，患者怕痛，不加強(qiáng)咳嗽，向患者和家屬說明痰液粘稠、咳痰的意義，積極咳嗽、咳痰，防止墜落性肺炎的發(fā)生；(3)指導(dǎo)和患者有效咳嗽、咳痰的霧化吸入，每天4次， 每次15分鐘稀釋痰液促進(jìn)痰液的排出(5)每隔2小時(shí)給患者翻身、拍背、咳痰、根據(jù)需要給予吸痰(6)和有效的胸帶外固定，減輕切口疼痛，根據(jù)需要使用止痛劑(7)改變患者的呼吸音和有無(wú)痰鳴音、13、體位護(hù)理均在患者術(shù)后回到病房時(shí)采取水平仰臥位，全身麻醉完全意識(shí)到，生命體征穩(wěn)定后觀察30min，幫助患者處于斜面仰臥位(將患者上半身抬起1530 )。 這個(gè)臥位保持2h3h，生命體征穩(wěn)定，幫助患者成為半臥位(將患者上半身提高4050，將患者的腿提高15 )。 半臥位使橫膈膜下降到正常位置，增加胸腔容量，減少肺血容量，有利于肺通氣。 術(shù)后約8小時(shí)內(nèi)，患者接受了四分之一的手術(shù)，呈側(cè)臥位，背、臀部、腿部接觸坐墊枕。 避免過度的術(shù)側(cè)臥位，引起縱隔的位移、大血管的扭曲、呼吸循環(huán)異常。 同時(shí)避免健側(cè)臥位，避免健側(cè)肺受到壓迫，限制肺部通氣功能，術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的滲出液滲透到支氣管末端，影響愈合。 體位變換要有計(jì)劃地進(jìn)行，不要重復(fù)多次不良刺激。 術(shù)后的術(shù)側(cè)臥位和半臥位交替進(jìn)行，以術(shù)側(cè)臥位為主，半臥位為輔助。 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，14、呼吸監(jiān)測(cè)、保證供氧肺切除術(shù)后，肺通氣量和分散面積減少，導(dǎo)致一定程度的缺氧，為緩解暫時(shí)的缺氧，繼續(xù)術(shù)后經(jīng)鼻導(dǎo)管法2-3L/min的低流量吸氧，仔細(xì)觀察呼吸頻率、節(jié)奏和深度，觀察血壓. 15、有效排痰術(shù)后呼吸道分泌物增加，切口疼痛不咳嗽，不咳嗽，保持舒適體位，進(jìn)行深呼吸56次后，深呼吸保持開口狀態(tài)，連續(xù)多次咳嗽，將痰排到咽喉附近，用力排出。 護(hù)士在患者呼氣和咳嗽時(shí)，雙手加壓胸壁以增強(qiáng)咳嗽效果。 給予了拍背排痰的輔助。 拍后背時(shí)手掌稍微彎曲，從肺底部向外，從下向上，可以一邊拍一邊鼓勵(lì)咳嗽，還可以壓迫氣管引起咳痰。痰液滯留、粘稠不易咳嗽時(shí)，可用纖維支氣管鏡吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免感染。 16、霧化吸入根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素和標(biāo)準(zhǔn)痰藥，每天4次，每次15-20min，時(shí)間為飯后1小時(shí)，霧化吸入可刺激喉部，避免嘔吐反射和多前排出痰，霧化吸入前鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰，確保呼吸道暢通。 霧化后的粘稠痰液經(jīng)稀釋后馬上排出，或者吸濕后膨脹，原本部分堵塞的支氣管就會(huì)完全堵塞。 護(hù)士根據(jù)痰液性狀掌握吸入間隔時(shí)間，使痰液保持糊狀，防止吸入間隔時(shí)間過長(zhǎng)、痰液粘稠、排痰困難、吸入過多，超過氣管，肺水分去除能力容易發(fā)生痰，出現(xiàn)肺水腫等。17、用靜脈補(bǔ)液護(hù)理肺葉和全肺切除后，注意輸血和輸液速度，輸液過快可能導(dǎo)致循環(huán)過多，引起肺水腫，一般輸液速度在60滴/分鐘左右(1ml=20滴)以下，全肺切除要控制在40滴/分鐘左右，嚴(yán)格記錄進(jìn)口量。18、疼痛護(hù)理術(shù)后感受到強(qiáng)烈疼痛對(duì)手術(shù)有不良影響，術(shù)后34小時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹雇此?，護(hù)士正確評(píng)價(jià)疼痛程度，觀察疼痛伴發(fā)的身心狀態(tài)，幫助患者尋找影響疼痛的因素，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，減少胸廓運(yùn)動(dòng)，咳嗽時(shí)患者壓迫傷口、19、胸腔閉式引流的護(hù)理是為了放置胸腔閉式引流的目的是引流胸腔內(nèi)積氣、積液，同時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。 為了保持引流管通暢，經(jīng)常反復(fù)壓迫，壓迫時(shí)離胸壁的距離需要20cm。 留置的引流管平時(shí)被鉗子夾住，根據(jù)患者的胸內(nèi)壓情況短時(shí)間開放，一次放水量不能超過100ml，避免迅速大量放水，縱隔突然位移，心跳突然停止。 觀察皮下氣腫的有無(wú)和氣管向健側(cè)的位移等，重視觀察心臟的位置。 胸膜腔壓力增高，證實(shí)有大量的積水、煤氣積存，應(yīng)打開胸腔封閉式引流管，排出積水、煤氣積存，開放時(shí)禁止咳嗽，由醫(yī)務(wù)人員保護(hù)。 術(shù)后患者血壓穩(wěn)定2h后可將床頭30、3h后抬起床頭45，有利于引流順序，同時(shí)橫隔膜下降，胸腔容積擴(kuò)大，也有利于呼吸。 避免完全側(cè)臥位，引起縱隔位移、大血管扭曲、呼吸循環(huán)異常。20、功能訓(xùn)練：練習(xí)腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽，減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張