臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范.doc

臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范（一）血壓測量法常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【血壓高估/低估】1、血壓計的高度、上臂的位置應(yīng)與心臟的高度相同若血壓計的高度高于心臟，則血壓值偏低。血壓計的高度低于心臟，則血壓值偏高。高度每相差1CM，血壓值將相差07HG。如果上臂位置低于右心房水平，可使收縮壓和舒張壓增高；反之，如果上臂位置高于右心房水平，則使收縮壓和舒張壓降低。2、血壓計袖帶的寬度應(yīng)以上臂圍長的二分之一為宜血壓計袖帶過寬，壓力降低，使收縮壓值偏低；袖帶過窄，壓力升高，使收縮壓值偏高。3、血壓計袖帶的高度將袖帶至于肘關(guān)節(jié)上23，袖帶氣囊的中央部置于肱動脈處。聽診器放在肱動脈搏動明顯處。注意聽診器不應(yīng)與袖帶相互擠壓。因?yàn)榛ハ鄶D壓會產(chǎn)生雜音，影響測量時的聽診效果。4、系血壓計袖帶的松緊度應(yīng)以可以放入23個手指頭為宜血壓計袖帶系得過松，難以阻斷血流，使血壓值偏高；血壓計袖帶系得過緊，則可使血壓值偏低，并且因?yàn)殪o脈也同時受壓，引起前臂淤血，影響搏動音的讀取。注意袖口不可禁錮上臂。5、充放氣系統(tǒng)測量血壓時袖帶逐漸充氣達(dá)到橈動脈搏動消失至少再升高20HG，放氣速度應(yīng)均衡。放氣的速度以每次血管搏動水印下降2HG為宜。放氣太慢則使前臂淤血，造成舒張壓讀數(shù)增高。放氣速度2HG/S時，測得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。當(dāng)心率很慢時推薦放氣速度為23HG/S。6、為獲取準(zhǔn)確的血壓讀數(shù)，應(yīng)“四定”即“定時間、定部位、定體位、定血壓計”。（在測量完一次血壓后，應(yīng)間隔兩分鐘后再測量一次，然后取兩次血壓讀數(shù)的平均值。若兩次測量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5HG，則間隔兩分鐘后再測量一次，然后取3次讀數(shù)的平均值。）【皮下出血】對于有出血傾向的患者1、血壓計的袖帶不宜系得過緊因?yàn)榛颊哂谐鲅獌A向，若患者的血小板在35萬/L時可造成皮下出血。2、密切觀察皮膚的顏色等，及時更換測量部位。（二）冰袋冷敷法并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范皮膚凍傷1、向患者解釋使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作。2、確認(rèn)冰枕無損壞或遺漏。3、治療時間為1530分鐘。體溫降至39以下時，取出冰袋。4、不能持續(xù)使用，若需長時間使用至少間隔60分鐘為宜。5、加強(qiáng)巡視，觀察冰袋有無漏水、冰塊有無融化、布袋是否潮濕，必要時及時更換。6、觀察病人用冷情況，尤其是意識障礙或感覺異常的患者，要隨時對局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，如局部出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫應(yīng)停止使用。7、記錄使用部位、時間、效果、反應(yīng)。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（三）熱水袋使用法并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范皮膚燙傷1、向患者解釋使用熱水袋的目的和方法，取得同意和合作。2、確認(rèn)熱水袋有無破損或栓口密閉不嚴(yán)。3、根據(jù)使用部位的不同確定水溫。用于足部橡膠熱水袋以60為宜；金屬或塑料熱水袋可設(shè)定為7080；用于背部溫度以4045為佳。4、根據(jù)病人的感覺、意識確定水溫。對老年人、小兒、昏迷、局部感覺麻痹、麻醉未清醒者，水溫不超過50。5、熱水袋應(yīng)裝入套子內(nèi)或用毛巾包裹。6、熱水袋放置位置用于足部應(yīng)放于距足部10處；用于背部時，應(yīng)用枕頭等物固定熱水袋。7、操作前應(yīng)評估患者的皮膚情況。極度冰冷的皮膚處給予高溫?zé)岱罂僧a(chǎn)生疼痛或造成組織水腫和瘙癢感。使用中應(yīng)隨時對局部皮膚進(jìn)行觀察和確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅、疼痛等反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，并在局部涂凡士林以保護(hù)皮膚。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。（四）皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【疼痛】1、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人合作。2、原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥液濃度過高對機(jī)體的刺激。3、可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中斷做皮試，亦能減輕疼痛。4、熟練掌握注射技術(shù)，與皮度呈5角刺入皮內(nèi)，準(zhǔn)確注入藥量（通常是01ML）。5、注射待消毒劑干燥后進(jìn)行。6、對劇烈疼痛者，給予止痛劑對癥處理；發(fā)生暈針或虛脫者，按暈針或虛脫處理?！揪植拷M織反應(yīng)】1、免使用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物。2、正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4、讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，注射后禁止搔抓或揉搓局部皮丘，以避免因揉搓局部皮膚導(dǎo)致血管擴(kuò)張而增加局部組織反應(yīng)。5、詳細(xì)詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)體過敏的藥物。6、對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，對癥處理，預(yù)防感染。局部皮膚瘙癢者，囑病人勿抓、撓，用05碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用05碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)的液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，外科換藥處理?！咎撁摗?、注射前應(yīng)向病人做好解釋工作，使病人消除緊張心理。2、詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。3、選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇適合的注射器，做到二快一慢。4、對以往暈針、或情緒緊張的病人，注射時宜采取臥位。5、注射過程中隨時觀察病人情況。如有不適，立即停止注射，正確判斷是藥物過敏還是虛脫。如發(fā)生虛脫現(xiàn)象，將病人平臥，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時靜脈推注5葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解?！具^敏性休克】1、皮試注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。2、在皮試觀察期間，囑咐病人不可隨意離開。注意觀察病人有無異常不是反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，結(jié)果為陽性者不可使用（破傷風(fēng)抗毒素除外，可采用脫敏注射）。3、注射盤內(nèi)備有01鹽酸腎上腺素、地塞米松注射液等急救藥品，令備氧氣、吸痰器等。4、一旦發(fā)生過敏休克，立即組織搶救。立即停藥，協(xié)助病人平臥。立即皮下注射01腎上腺素1ML，小兒劑量酌減。癥狀如不環(huán)節(jié)可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素05ML，直至脫離危險期。給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進(jìn)行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快實(shí)施氣管切開。按醫(yī)囑將地塞米松510或琥珀酸鈉氫化可的松200400加入510葡萄糖溶液500ML內(nèi)，靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪2550或苯海拉明40。靜脈滴注10葡萄糖溶液或平衡溶液擴(kuò)充血容量。如血壓仍不斷回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應(yīng)用鈣劑，以10葡萄糖酸鈣或稀釋1倍的5氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如實(shí)施體外心臟按壓、氣管內(nèi)插管、人工呼吸等。密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)?！炯膊鞑ァ?、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒隔離原則，一人一針一管。2、使用活疫苗時，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。3、注射后，手需消毒后方可為下一位病人進(jìn)行注射。4、對已出現(xiàn)疾病傳播者，對癥治療。如有感染者，及時隔離治療。（五）皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【出血】1、正確選擇注射部位。選擇神經(jīng)、血管走行較少、距骨骼較遠(yuǎn)的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌下緣、腹部、后備、大腿前側(cè)及外側(cè)。2、注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準(zhǔn)確，對凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時間。3、如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位，更換注射部位重新注射。4、拔針后針眼少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。對皮下小血腫早期采用冷敷，48H后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的吸收和消散。對于皮下較大血腫，早期可穿刺抽出血液，再加壓包扎；血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊?！酒は掠步Y(jié)】1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬苊庠谕徊课欢啻巫⑸?，避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。2、正確掌握進(jìn)針角度、注射深度。左手提起注射部位的皮膚，針頭以3040度的角度迅速刺入，注射深度約為針頭長度的2/3。3、注射后要給予局部按揉，以幫助藥物滲入脂肪、結(jié)締組織，加速藥物吸收，防止硬結(jié)形成。但胰島素直射后勿熱敷、按揉，以免加速藥物吸收，使胰島素藥效提前產(chǎn)生。4、注射藥量不宜過多，推薦速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。禁用長鑷敲打安瓿。吸收藥液時不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。6、皮膚嚴(yán)格消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。7、已形成硬結(jié)者，用以下方法外敷用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處（孕婦忌用）；用5的硫酸鎂濕熱敷；將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂抹于局部；取新鮮馬鈴薯切片侵入山莨菪堿（6542）注射液后外敷硬結(jié)處?！镜脱恰?、嚴(yán)格掌握給藥劑量、時間、方法，對使用胰島素的病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射的宣教，直到病人掌握為止。2、把握進(jìn)針角度，保證針頭以3040度的角度刺入皮膚為宜，避免誤入肌肉組織。如對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的病人，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進(jìn)針角度不超過45。3、推藥前要回抽，無回血方可注射。4、注射后勿劇烈運(yùn)動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。5、密切觀察病人情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水、饅頭等易吸收的糖類（碳水化合物）。嚴(yán)重者可靜脈推注50葡萄糖4060ML。（六）肌肉注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【周圍神經(jīng)損傷】1、正確進(jìn)行注射部位的定位。選擇神經(jīng)、血管走行較少、肌肉豐富的部位進(jìn)行注射。一般選擇上臂三角肌前部、臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌。消瘦的患者可直接選擇有肌肉的部位或減少針頭刺入皮膚的角度進(jìn)行注射，為兒童注射時，除要求進(jìn)針準(zhǔn)確外，還應(yīng)注意進(jìn)針的深度為253，及垂直進(jìn)針。2、正確掌握注射技術(shù)。3、注射藥物應(yīng)盡量選用刺激性小、等滲、PH值接近中性的藥物。4、注意進(jìn)針時有無疼痛、神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射性疼痛。如有這些癥狀，立即改變進(jìn)針方向或停止注射。5、對中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進(jìn)藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。對中度以上完全性神經(jīng)損傷，則盡早手術(shù)探查，做神經(jīng)松懈術(shù)?！咎弁础?、適用無鉤、無彎曲的銳利針頭。2、選擇適宜的注射部位，避免在硬結(jié)、瘢痕等部位注射，協(xié)助患者取舒適體位，消除緊張情緒。3、周圍正確的注射深度，進(jìn)針深度約為針頭長度的2/3。若在上臂三角肌注射時，應(yīng)盡量提起肌肉組織后進(jìn)針。4、注射過程中靈活運(yùn)用無痛注射技術(shù)，做到二快一慢，注射后輕輕按揉注射部位，以促進(jìn)藥物吸收，減少疼痛刺激。5、注重心理護(hù)理，向病人說明注射的目的，取得病人配合?！揪植炕蛉砀腥尽颗c皮下注射法相同。出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。（七）靜脈注射法操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【血腫】1、適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。3、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。4、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。5、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時，應(yīng)避開同一根血管的下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺造成出血加劇。6、重視拔針后對血管的按壓。由于酒精棉等濕棉球可使止血時間延長，若使用濕棉球壓迫拔針后，應(yīng)換上無菌干棉球繼續(xù)按壓止血。一般按壓時間為35分鐘，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間適當(dāng)延長。按壓部位應(yīng)自針孔以上12處。7、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會加重血管壁損傷、延長止血時間而導(dǎo)致內(nèi)出血。8、若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24小時后局部給予50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，以加速血腫吸收。9、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊?！眷o脈炎】1、對血管有刺激性的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥液溢出血管外。2、要有計劃的更換注射部位，保護(hù)靜脈，延長其使用時間。3、若已發(fā)生靜脈炎，應(yīng)立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，或用超短波理療，每日1次，每次1520分鐘；中藥如意金黃散局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后病人感到清涼、舒適。4、如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。（八）靜脈輸液操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范1、發(fā)熱反應(yīng)輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具包裝及滅菌有效期。插入導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。穿刺部位每周23次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。適時更換輸液管。慎用輸液延長管和輸液三通管，只能在必要時使用，以減少感染的發(fā)生率。如必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時注意觀察接口處有無松動。嚴(yán)密觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增加等全身感染的癥狀，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。對癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高溫病人給予物理降溫。保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗(yàn)室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的原因。2、急性肺水腫根據(jù)病人病情及年紀(jì)特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可或多。對心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。如果發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理，在病情允許的情況下，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。每510分鐘輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。給予高流量氧氣吸入（氧流量68L/MIN），以提高肺泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入2030乙醇溶液濕化吸入氧，以減輕肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。安慰病人，解除病人的緊張情緒。3、靜脈炎穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。對血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。有計劃的更滑注射部位，以保護(hù)靜脈。觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動，局部用50硫酸鎂或95乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理療法。合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。4、空氣栓塞輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對排盡。及時更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時應(yīng)有專人守護(hù)。不適用輸液三通。必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。若使用了非鎖式接口的制品，要特別注意確認(rèn)連接狀態(tài)是否良好、三通的開關(guān)方向是否正確。應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時注意觀察接口處有無松動，避免空氣進(jìn)入血液。深靜脈插管輸液結(jié)束拔出導(dǎo)管時，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。輸液過程中加強(qiáng)巡視，如病人有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，病人有瀕死感等空氣栓塞表現(xiàn)，應(yīng)立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，使空氣漂移到右心室，避開了肺動脈入口，由于心臟收縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被吸收；同時可避免空氣栓子進(jìn)入腦部。給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，矯正嚴(yán)重缺氧癥狀。嚴(yán)重觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。5、液體外滲觀察回血確認(rèn)針頭在血管內(nèi)，確保藥物不外滲。注射速度應(yīng)緩慢（特殊情況除外），避免藥液自血管針眼處滲出到皮下。輸液過程中加強(qiáng)巡視，若發(fā)生注射部位腫脹和疼痛，應(yīng)立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。在外滲發(fā)生30分鐘以內(nèi)、局部有腫脹時，給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛。6、輸液微粒污染采取密閉式一次性輸液器，減少污染機(jī)會。凈化治療室的空氣，如有條件可在超凈工作臺進(jìn)行輸液前準(zhǔn)備。以減少輸液污染的機(jī)會和程度。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。認(rèn)真檢查輸入液體的質(zhì)量。輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。（九）靜脈留置針操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【靜脈炎】1、向病人講解應(yīng)用留置針的目的、意義和注意事項(xiàng)，取得病人的信任和配合。2、穿刺前嚴(yán)格檢查靜脈留置針的包裝及有效期，如有破損及過期禁用。3、盡量選取較粗大的靜脈血管，尤其是輸入高濃度藥劑時，使輸入的藥物立即得到稀釋，減少刺激性藥物對局部血管的刺激。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。碘酒、乙醇消毒范圍要大于敷料面積，套管脫出部分勿再送入血管。5、根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度。6、選擇套管柔軟的留置針，避免在關(guān)節(jié)、靜脈瓣處穿刺。7、避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。8、穿刺部位每周23次含碘消毒劑處理，貼以透明防水貼。9、留置針留置時間一般為5天，如無堵管或滲漏，可適當(dāng)延長至7天。10、輸液對血管刺激性較強(qiáng)的藥物，輸液前應(yīng)用滅菌生理鹽水沖管，輸注結(jié)束封管前也應(yīng)用生理鹽水沖管，以減少靜脈炎的發(fā)生。11、觀察局部反應(yīng)，一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔出套管，并根據(jù)情況及時給予相應(yīng)處理，如抬高患肢，行硫酸鎂或呋喃西林濕熱敷、理療等處理。【導(dǎo)管堵塞】1、輸液瓶的位置應(yīng)當(dāng)高于心臟，高度相差應(yīng)大于50，避免因回血、血液凝固而阻塞輸液管。2、根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。肝素封管液用量一般為35ML，成人為50U/ML125U/ML，新生兒為05U/ML，小于3歲兒童用量為1U/ML5U/ML，3歲7歲兒童為5U/ML，8歲14歲兒童為5U/ML12U/ML；血液呈高凝狀態(tài)為25U/ML。對所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者對肝素鈉過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水劑量為20ML。3、正確掌握封管時推注封管液的速度。封管時邊推注封管液邊退針，并注意推注速度不可過快。4、注意保護(hù)有留置針的肢體，避免封管后病人過度活動、肢體下垂或局部肢體受壓，引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。5、在靜脈高營養(yǎng)輸液后，應(yīng)徹底沖洗管道。6、指導(dǎo)病人自我護(hù)理。7、輸液過程中加強(qiáng)巡視。如發(fā)現(xiàn)液體不滴、輸液不暢或速度變慢、沖管時阻力加大，常表明導(dǎo)管堵塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。可用尿激酶1000U/ML5000U/ML溶栓，可使導(dǎo)管再通。否則拔出導(dǎo)管重新穿刺?！倔w液滲漏】1、加強(qiáng)對穿刺部位的觀察和護(hù)理，經(jīng)常檢查輸液管道是否通暢、注射部位有無腫脹和疼痛等。2、牢固固定針頭，避免移動。囑病人避免留置針肢體過于活動。3、必要時可適當(dāng)約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣物勿過緊。4、發(fā)生液體外滲時，應(yīng)立即停止輸液，抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛?！酒は卵[】1、選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。2、熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺動作輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)。3、依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。4、靜脈穿刺失敗后再度穿刺時，應(yīng)避開同一根血管的下端，因?yàn)檫@根血管的傷口尚未修復(fù)，若在其下端穿刺將造成出血加劇。5、重視拔針后對血管的按壓。一般按壓時間為35分鐘，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間適當(dāng)延長。按壓部位應(yīng)自針孔以上12處。6、注射后禁止按揉注射部位。因按揉注射部位會加重血管壁損傷、延長止血時間而導(dǎo)致內(nèi)出血。7、若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24小時后局部給予50硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，以加速血腫的吸收。8、若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽取不凝血或切開取血塊?！眷o脈血栓形成】1、使用靜脈留置針穿刺時，首選上肢粗直靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。2、對長期臥床病人，應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時間不宜過長。3、在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)選用細(xì)、短留置針，因?yàn)橄鄬π√柕牧糁冕樳M(jìn)入機(jī)體血管后漂浮的血管中，減少機(jī)械性摩擦及對血管內(nèi)壁的損傷，可降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率。4、正確掌握封管技術(shù)，減少對血管壁的損傷。5、一旦發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)及時處理。【套管針折斷】1、穿刺時要正確選擇送管時機(jī)，見回血后退針芯12至外套管內(nèi)，再將外套管緩慢送入血管內(nèi)。2、在推進(jìn)外套管時遇到阻力，不能強(qiáng)行推進(jìn)，否則導(dǎo)管可能發(fā)生折疊或彎曲，此時如再將針芯向前推進(jìn)時，銳利的針頭有可能割斷部分導(dǎo)管。3、發(fā)生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，匯報醫(yī)生協(xié)助處理?！緦?dǎo)管脫出】1、患者在意識未清醒，躁動時使用約束帶固定好患者的肢體，或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，防止患者在意識不清的狀態(tài)下，可能將導(dǎo)管拔出。2、PICC導(dǎo)管穿刺完后用縫針將導(dǎo)管與皮膚固定一針。3、在患者滲血多、出汗比較多時及時更換敷貼。4、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時動作要輕柔避免粗暴，更換衣服時特別注意保護(hù)靜脈輸液管。5、每次更換敷料時都要記錄外置導(dǎo)管的長度、置管的時間，以更好的判斷導(dǎo)管的位置及是否脫出。6、教會病人及家屬自我護(hù)理。（十）腦室外引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【腦室內(nèi)積氣】1、使用閉式引流袋，可有效預(yù)防氣體逆流入腦室。2、引流裝置要始終保持密閉、無菌、通暢，各接口要銜接牢固。3、搬動病人前應(yīng)將所有的引流管關(guān)閉，更換引流瓶時也應(yīng)將引流管關(guān)閉，防止氣體逆流。4、對置入多根引流管的病人應(yīng)注意各種引流管內(nèi)引流物的性狀和引流量；注意引流量小的和引流量近端氣體較多的引流管，必要時予以關(guān)閉，防止氣體逆流入腦室。5、雙側(cè)腦室外引流術(shù)后，如一側(cè)引流管近側(cè)有較多氣體時，則關(guān)閉對側(cè)引流管，同時由近端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓，使氣體離開引流管近端，防止氣體回流。6、吸痰時密切觀察引流情況，如發(fā)現(xiàn)有氣體反流應(yīng)及時關(guān)閉引流管，兩側(cè)引流速度不一致時，引流速度較慢的一側(cè)，易發(fā)生回流現(xiàn)象，必要時暫時關(guān)閉?！疽鞴馨蚊摗?、向患者、家屬說明腦室引流的目的和必要性，以取得配合。2、妥善固定引流管將引流管盤轉(zhuǎn)后用膠布粘貼固定，但引流管道應(yīng)保持相應(yīng)長度固定穩(wěn)妥，防止引流管被過度牽拉而移位、拔脫。3、定時檢查包扎固定及連接處是否牢固，對不牢固的予以重新固定或加強(qiáng)固定，對引流時間長的病人更應(yīng)特別重視。4、躁動患者應(yīng)予以制動并及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。患者頭部兩側(cè)可用沙袋固定，用約束帶固定四肢。防止病人突然翻身坐起造成脫管或連接處脫離。5、若患者不慎將引流管拔脫，立即進(jìn)行傷口消毒，并用無菌紗布覆蓋，報告醫(yī)生?！撅B內(nèi)感染】1、用無菌紗布覆蓋引流管的連接部。2、及時傾倒引流袋；禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。3、非一次性使用的引流袋傾倒后，應(yīng)使用含碘消毒液徹底消毒連接口后再重新連接。4、觀察有無腦膜炎的癥狀頭痛、惡心、嘔吐等，腦脊液的性狀等。腦脊液混濁或其中有絮狀物等時，是感染的征兆。5、一旦發(fā)生腦室炎，應(yīng)選用有效的抗生素，同時可以腦室內(nèi)給藥?！撅B內(nèi)壓過高或過低，誘發(fā)顱內(nèi)再出血】1、將床頭抬高或調(diào)整體位后，應(yīng)及時確認(rèn)和調(diào)整引流壓。2、定時觀察引流管是否通暢有無拔脫、折曲、阻塞等。定時擠壓引流管，保持其通暢。如有堵塞，可用23ML生理鹽水加入尿激酶1104U2104U，在無菌條件下反復(fù)沖洗引流管，多可解除堵塞。3、控制引流速度?？刂埔魉俣瓤杀苊怙B內(nèi)壓驟降而誘發(fā)顱內(nèi)再出血。引流裝置應(yīng)位于穿刺部位以下，引流管最高點(diǎn)應(yīng)高于穿刺點(diǎn)水平1520，使顱內(nèi)壓力維持在20245KPA，雙側(cè)引流速度保持在917ML/H（36滴/MIN），最快不超過23ML/H（8滴/MIN），防止顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致再出血。對重型腦室內(nèi)出血患者，因引流液粘稠，穿刺后2448小時引流管最高點(diǎn)可低于穿刺點(diǎn)510，以利引流。但要及時觀察引流速度、引流液的量、顏色和性質(zhì)，一旦引流液內(nèi)血凝塊消失，引流管位置可逐漸抬高。4、觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流壓升高，同時引流液重新出現(xiàn)血性時，提示有再出血的可能。如腦動脈瘤再破裂、顱內(nèi)靜脈破裂合并顱內(nèi)出血。5、保持血壓穩(wěn)定，防止煩躁?；颊哐獕罕仨毧刂圃谝欢ǚ秶?，不能忽高忽低，收縮壓控制在173202KPA。躁動患者應(yīng)予制動并及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。6、觀察有無頭痛、嘔吐、心動過緩、意識障礙、呼吸抑制等顱內(nèi)壓過高癥狀，但顱內(nèi)壓過低時也可引起頭痛和意識障礙。7、確認(rèn)引流壓、引流管、引流液異常時，應(yīng)報告醫(yī)生處理。（十一）胸腔閉式引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【皮下氣腫】1、引流管的粗細(xì)要適宜，切口大小要適當(dāng)。2、保持管道的密閉。使用前應(yīng)仔細(xì)檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否密閉，保持管道連接牢固，必要時用絲線捆扎，防止滑脫。水封瓶長玻璃管沒入水中34，并始終保持直立。胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。更換引流瓶時，務(wù)必先雙重夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔。3、妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動時引流管外移或拔脫導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。4、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100，引流管應(yīng)垂直降到引流瓶，但不能垂下繞圈或呈U狀彎轉(zhuǎn)，以保證引流效果。5、放置引流管的扭曲、堵塞。在引流管近端23處應(yīng)采取直行的固定方法，防止引流管的插入部分扭曲而導(dǎo)致引流不暢。定時擠壓引流管并掌握正確的擠壓方法左手抓住引流管近端23處，右手使用減壓鉗向下捋，不要向引流管插入部施加壓力。6、定時觀察患者的呼吸和引流切口周圍、頸部、面部、胸部等處有無皮下氣腫。7、若發(fā)生皮下氣腫，無自然消失者應(yīng)報告醫(yī)生，給予常規(guī)消毒，皮下刺入大號無菌針頭，用雙手向針頭方向擠壓驅(qū)趕排氣以減輕癥狀，幫助吸收，引流管周圍胸帶加壓?！緩埩π詺庑亍?、維持引流系統(tǒng)密封水封瓶的長管應(yīng)置在液面下34，并始終保持直立。2、妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、活動時引流管外移或拔脫導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。3、帶胸引流管下床活動的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人如果不慎造成引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即將近端引流管捏住，及時報告醫(yī)務(wù)人員，按無菌操作更換整個裝置。4、若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉引流口處皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，消毒處理后，用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。【胸腔內(nèi)感染】1、引流裝置應(yīng)保持無菌，每24小時更換引流瓶，更換引流瓶時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。2、保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕或脫落，應(yīng)及時更換。3、引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100。搬動患者時，切勿將引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動完畢再松開以防引流液倒入胸膜腔，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。4、引流管一旦脫落、外移時，決不能將原引流管再插入，以免感染。5、密切觀察患者體溫、胸液的性狀等，一旦出現(xiàn)體溫升高、畏寒、胸痛加劇、胸液混濁等，應(yīng)及時報告醫(yī)生，應(yīng)用抗生素等治療。【縱隔擺動】1、胸腔大量積液、積氣引流時，應(yīng)控制引流速度，一般放500ML后夾管510分鐘，再放500ML再夾管510分鐘，避免一次放液放氣過多過快。2、全肺切除術(shù)后病人胸引管夾閉，定時開放。開放胸引管時密切觀察患者呼吸、氣管位置等，緩慢放出胸液，并囑病人勿劇烈咳嗽，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。3、支氣管損傷或肺破裂口較大致漏氣嚴(yán)重、胸引管水柱波動過大時，應(yīng)將胸引管半夾閉。4、一旦發(fā)生縱隔擺動，應(yīng)迅速搶救。（十二）口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【口腔黏膜損傷及牙齦出血】1、為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔，尤其對放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。2、正確使用開口器，對牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。3、操作中加強(qiáng)對口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或0102雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾ǎㄏ幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次，抗感染效果較好。4、若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。5、漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷傷口黏膜。【窒息】1、為昏迷、吞咽障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時及時吸出。2、詢問及檢查病人有無義齒，如有活動義齒，操作前取下存放入冷水杯中。3、對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理操作，最好取坐位。4、如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。5、如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸梗阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12處刺入氣管，以爭取時間型氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時進(jìn)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難?！疚胄苑窝住?、為昏迷、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。2、病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。3、根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（十三）鼻飼法常見并發(fā)癥的遠(yuǎn)方及處理規(guī)范【腹瀉】1、控制鼻飼液的濃度和滲透壓鼻飼液輸入時的濃度、滲透壓應(yīng)分別逐漸增加，便于病人耐受，如初用時可稀釋成209KJ/ML（05KCAL/ML）的濃度，34D后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)能量密度418KJ/ML2、控制輸注量和速度鼻飼液宜從少量開始，250500ML/D，在57D內(nèi)逐漸增加到全量，即2000ML左右。容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人對鼻飼液的耐受。輸注速度以20ML/H起，視適應(yīng)程度逐步加速并維持滴速為100120ML/H。以輸液泵控制滴速為佳。3、調(diào)節(jié)鼻飼液的溫度鼻飼液的溫度以接近體溫為宜，一般控制在3840為宜，過燙可能灼傷胃腸道粘膜，過冷則刺激胃腸道，引起腸痙攣、腹痛或腹瀉?？稍谖桂B(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。4、避免鼻飼液污染、變質(zhì)鼻飼液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，放置4冰箱內(nèi)存放；保持調(diào)配器的清潔、無菌；懸掛的鼻飼液在較涼快的室溫下放置時間應(yīng)小于68H，當(dāng)鼻飼液內(nèi)含牛奶及易腐敗成分時，放置時間應(yīng)更短；每天更換輸液皮條。5、伴同藥物的應(yīng)用某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。胃排空延遲者可加用促進(jìn)胃動力藥物如西沙必利、多潘立酮等；腹瀉病人宜選擇低脂制劑，便秘病人則選擇含纖維制劑并保證有足夠水分的攝入，增加病人的活動。6、菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，可口服氟康唑04G，每日3次，或口服慶大霉素8萬U，每日兩次，23天癥狀可控制。嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食。7、認(rèn)真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶豆?jié){不耐受者慎用含此32種物質(zhì)的鼻飼液。8、注意保持肛周皮膚的清潔和干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生?！菊`吸】1、選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應(yīng)取半臥位（床頭抬高3045），經(jīng)空腸造瘺管滴注者可隨意臥位；2、昏迷或危重病人翻身時，應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因機(jī)械性刺激而引起返流；呼吸道受損傷氣管切開病人，每次注入量不能過多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時，禁止注入。3、大面積燒傷等病人在恢復(fù)胃功能前，應(yīng)盡可能選擇鼻空腸途徑喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)潴留，可降低細(xì)菌感染發(fā)生率，避免反流現(xiàn)象發(fā)生。4、選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。5、及時檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。6、經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4小時抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于100150ML，應(yīng)暫停輸入28小時，并每2小時檢查一次，若低于100ML，從低濃度重新開始，若大于100ML仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。7、喂養(yǎng)時輔以胃動力藥，如多潘立酮（嗎丁啉）、西沙比利等，可解決胃輕癱、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。8、一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，應(yīng)立即采取以下措施立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進(jìn)胃內(nèi)容物。行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出誤吸液體。鼓勵并幫助病人咳出誤吸液體。靜脈輸液支持，輸入白蛋白以減輕肺水腫。血?dú)夥治霎惓r，行人工機(jī)械通氣。應(yīng)用抗生素防治肺部感染?！緪盒?、嘔吐】1、可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ML，逐步過渡到常量20002500ML，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060分鐘，最好采用輸液泵24小時均勻輸入法。2、溶液溫度保持在40左右，可減少對胃腸的刺激。3、顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以減緩癥狀?！颈?、咽、食管黏膜損傷】1、插管前向病人進(jìn)行有效溝通，取得理解和合作，2、熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點(diǎn)，插管不暢時，切忌暴力，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。3、長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等。4、鼻腔黏膜損傷引起出血多時，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素浸濕的紗布條填塞止血；咽部黏膜損傷，可用地塞米松5、慶大霉素816萬U加入5ML生理鹽水內(nèi)氧氣驅(qū)動霧化吸入，以減輕黏膜充血水腫；食管黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥物。【喂養(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】1、如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。2、作胃或空腸造瘺時，應(yīng)用縫線將之固定于腹壁。3、在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。4、若病人突然出現(xiàn)腹痛、胃或空腸瘺管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應(yīng)懷疑造瘺管移位、鼻飼液進(jìn)入游離腹腔。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。5、竇道形成后可循原路重新置管。6、發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧化鋅軟膏，必要時輸以抗生素。（十四）呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【導(dǎo)管堵塞】1、分泌物、痰液一定要及時清理，吸痰要徹底、到位。2、對痰液粘稠者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。3、對于躁動不配合治療者，應(yīng)妥善固定氣管插管，口腔內(nèi)放置一枚牙墊，避免患者將導(dǎo)管咬扁，造成導(dǎo)管堵塞。4、如氣道壓力明顯升高，吸痰管進(jìn)入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。懷疑痰痂嚴(yán)重堵塞導(dǎo)管時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管重新插管?！緦?dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】1、妥善固定導(dǎo)管，每班認(rèn)真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。一般經(jīng)鼻插管留在鼻腔外的導(dǎo)管約34，經(jīng)口插管則有56長的導(dǎo)管留在口腔外。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上23處。2、聽診兩肺呼吸音，注意兩側(cè)呼吸音是否一致，觀察胸廓運(yùn)動是否對稱，并及時準(zhǔn)確記錄。3、如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音部隊(duì)稱，應(yīng)立即給予調(diào)整。【導(dǎo)管脫出】1、妥善固定導(dǎo)管，系帶松緊適宜，以伸進(jìn)一指為宜；固定的膠布如被口水浸濕，應(yīng)及時給予更換。2、記錄插入長度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方23，插入長度為前端至門齒女子2022，男子2224。3、呼吸機(jī)管路不應(yīng)固定過緊，應(yīng)有一定的活動余地，對于躁動、不配合的患者更應(yīng)注意，以免牽拉使導(dǎo)管脫出。4、翻身時一定要先把管路從機(jī)械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引起導(dǎo)管脫出。5、對不合作的病人要適當(dāng)約束四肢，使用鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)巡視，以免自行拔出插管。6、如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況；如無自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時準(zhǔn)備好置管所需物品；必要時行環(huán)甲膜穿刺；嚴(yán)密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；神志清醒者，做好心理護(hù)理；檢查氣管意外脫出原因，采取針對措施預(yù)防再次脫管?！練夤莛つ儭?、選擇合適型號的優(yōu)質(zhì)吸痰管，吸痰管前端應(yīng)有多個側(cè)孔。2、吸痰動作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負(fù)壓。吸痰管前端到達(dá)適宜深度時給予負(fù)壓，一遍左右旋轉(zhuǎn)吸痰，一邊自深部向上提拉吸引。3、設(shè)定吸引壓力為成人300400HG，兒童250300HG。4、吸痰操作盡可能在短時間內(nèi)完成，每次吸痰時間15S，不可過長時間吸痰和反復(fù)多次插管，以免導(dǎo)致黏膜破損，進(jìn)而出現(xiàn)潰瘍。5、嚴(yán)密檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在2025HG。6、定時放松氣囊。為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊，一般每日放氣囊兩側(cè)，持續(xù)35。放氣后的氣囊重新充氣，采用最小漏氣技術(shù)，充氣量應(yīng)做好記錄。7、對于長時間應(yīng)用呼吸機(jī)而無法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開，避免局部長期受壓。8、嚴(yán)格無菌操作，有效清理呼吸道，避免氣道黏膜繼發(fā)性的感染。9、嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量。【呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎】1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)菌群在吸痰過程中帶入下呼吸道引起感染。2、進(jìn)行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委煟〞r翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。3、保證氣管插管氣囊內(nèi)氣壓適當(dāng)（2025HG），氣囊放氣前吸凈氣道、口腔內(nèi)分泌物，防止分泌物等流入氣道。4、鼻飼時應(yīng)將床頭抬高3045，可減少胃液反流，如疾病情況不允許，可協(xié)助患者右側(cè)臥位以利于胃的排空，在鼻飼或進(jìn)食前需要檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的氣囊，并根據(jù)需要充氣，避免食物反流時誤吸。5、準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。6、如鼻腔、口腔和氣管切開處需同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用1次。7、及時傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管路應(yīng)低于氣管導(dǎo)管和濕化罐，接水瓶處于垂直狀態(tài)，位于管路的最低處，以防止冷凝水倒流引起感染。8、呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換一次，無菌蒸餾水每天更換，污染時隨時更換。9、拆下加溫加濕器、積水槽、霧化器等時，注意操作的規(guī)范性。10、增加營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。11、嚴(yán)格進(jìn)行呼吸機(jī)消毒與維護(hù)，做好呼吸機(jī)的終末消毒，防止交叉感染。12、及時發(fā)現(xiàn)感染的征象發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療?！酒は隆⒖v隔氣腫】1、氣管切開24小時內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無皮下氣腫、縱隔氣腫的發(fā)生。2、定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時通知醫(yī)生，及時給予處置。3、記錄皮下氣腫發(fā)生的部位、范圍，注意氣腫范圍有無擴(kuò)大?！就獠蛔?呼吸性酸中毒】1、應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔。2、保證呼吸機(jī)管路的密封。3、通氣半小時后測定動脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測定動脈血?dú)狻?、及時吸痰，保持呼吸道通暢。5、合理設(shè)置低通氣量報警限，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理。6、一旦出現(xiàn)通氣不足，應(yīng)及時通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)適當(dāng)增加潮氣量、增加通氣頻率、延長呼吸時間、增加每分鐘通氣量、降低PEEP等。【通氣過度/呼吸性堿中毒】1、應(yīng)用呼吸機(jī)治療時，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。2、通氣半小時后測定動脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測定動脈血?dú)狻?、嚴(yán)密觀察患者病情并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4、一旦出現(xiàn)通氣過度，應(yīng)及時通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)支持參數(shù)減少潮氣量、減慢支持頻率、降低觸發(fā)靈敏度、增加呼吸回路死腔（延長呼吸管陸）、也可使用藥物抑制患者自主呼吸，同時積極處理高熱、疼痛等。（十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【無效吸氧】1、吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。2、妥善固定吸氧導(dǎo)管，避免脫落、移位、扭曲、折疊。3、吸氧過程中隨時檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。4、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。5、對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。6、仔細(xì)評估病人的呼吸、循環(huán)情況，嚴(yán)密觀察病人缺氧狀態(tài)有無改善，調(diào)節(jié)相應(yīng)的氧流量以保證吸氧效果。7、一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施?！狙踔卸尽?、認(rèn)真評估病人，嚴(yán)格掌握吸氧、停氧指征。判斷給氧的確切指征是動脈氧分壓。氧分壓在60HG（8KPA）以下需給氧。通常氧分壓在60HG（8KPA）以上時，血氧飽和度多在90以上，大多不需給氧。2、選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式。COPD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。急性一型呼吸衰竭或心源性呼吸困難可以短時間內(nèi)高流量給氧。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。普通面罩吸氧，氧流量應(yīng)在58L/分。3、嚴(yán)格控制吸氧濃度與吸氧時間。在常壓下，吸入60以下的氧是安全的，6080的氧吸入時間不能超過24小時，100的氧吸入時間不能超過412小時。盡量避免長時間使用高濃度的氧氣。4、監(jiān)測氧療效果，及時對氧療方案進(jìn)行調(diào)整。5、經(jīng)常監(jiān)測動脈血液中的氧分壓和氧飽和度，密切觀察給氧的效果和不良反應(yīng)，維持動脈血氧分壓（PAO2）在85105HG，動脈血氧飽和度（SAO2）在95100。6、對氧療病人做好健康教育，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量?！竞粑鲤つじ稍铩?、充分濕化氧氣，及時補(bǔ)充濕化瓶內(nèi)的無菌蒸餾水，有條件采用加濕、加溫吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。2、及時給發(fā)熱病人補(bǔ)充水分，囑其多飲水。3、向張口呼吸病人解釋、宣教，盡量使其經(jīng)鼻腔呼吸，以減少呼吸道黏膜的干燥程度。對于病情嚴(yán)重者，可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換，濕化吸入的空氣。4、根據(jù)病人情況調(diào)整氧流量，避免氧流量過大。5、已發(fā)生呼吸道黏膜干燥的病人，采用超聲霧化吸入?！竞粑种啤?、對長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人，應(yīng)低濃度、低流量持續(xù)給氧，氧流量應(yīng)控制在12L/MIN。2、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，氧流量應(yīng)從051L/MIN開始為宜。3、注意監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以矯正低氧血癥，維持動脈血氧分壓在60HG，以不升高PACO2為原則。4、加強(qiáng)健康宣教，對于病人及家屬說明低流量吸氧的特點(diǎn)和重要性，避免病人或家屬擅自調(diào)大吸氧流量。5、加強(qiáng)巡視，密切觀察病人有無神志模糊、嗜睡、臉色潮紅、呼吸淺、慢、弱等呼吸抑制的表現(xiàn)。6、一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量未12L/MIN后繼續(xù)給氧，同時應(yīng)用呼吸興奮劑。并加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳排出。7、經(jīng)上述處理無效者應(yīng)建立人工氣道進(jìn)行人工通氣?！揪铙w后纖維組織增生】1、對于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒勿長時間、高濃度吸氧，吸氧濃度嚴(yán)格控制在40以下，并控制吸氧時間。2、對于曾長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒應(yīng)定期進(jìn)行眼底檢查。3、已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療?！疚招苑尾粡垺?、降低給氧濃度，控制在60以下。2、鼓勵病人深呼吸、有效咳嗽，定時改變臥位、姿勢等，促進(jìn)痰液排出，以保持局部氣道通暢，防止分泌物阻塞呼吸道。3、使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)加用呼氣末正壓通氣（PEEP）來預(yù)防?！痉谓M織損傷】1、嚴(yán)格遵守氧氣吸入法操作程序。2、吸氧時先調(diào)節(jié)氧流量后插入鼻導(dǎo)管；停氧時先取下鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量表開關(guān)。3、原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等方法給氧的病人，在改用鼻導(dǎo)管吸氧時，要及時調(diào)低氧流量。（十六）霧化吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【低氧血癥】1、慢性阻塞性肺功能不全（COPD）患者，在霧化的同時，應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察SPO2等，如發(fā)現(xiàn)病人SPO2下降，則提高吸入氧濃度，可由原來的12L/MIN提高搭配46L/MIN，待