后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護(hù)理

后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護(hù)理【摘要】回顧性分析5例腎上腺惡性腫瘤患兒的臨床資料，探討后腹腔鏡下切除兒童惡性腎上腺腫瘤圍術(shù)期護(hù)理方法。術(shù)前患兒及家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo)、嚴(yán)密觀察臨床癥狀、有效預(yù)防低血鉀，術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)尿管及并發(fā)癥的觀察護(hù)理可促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】腎上腺腫瘤后腹腔鏡護(hù)理腹腔鏡腎上腺切除術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、出院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)已成為腎上腺腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于兒童各種腎上腺良性占位性病變的切除，切除兒童腎上腺惡性腫瘤仍然存在爭(zhēng)議。兒童腎上腺腫瘤術(shù)前確診為非惡性往往比較困難，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外已有腹腔鏡下切除腎上腺惡性腫瘤安全可行的報(bào)道1,2，國(guó)內(nèi)報(bào)道少。我院2009年10月2011年9月收治12例，5例行后腹腔鏡下腎上腺惡性腫瘤切除術(shù)，隨訪6個(gè)月至1年，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理介紹如下。1臨床資料11一般資料我院2009年10月2011年9月收治12例腎上腺腫瘤患兒，5例行后腹腔鏡下腎上腺惡性腫瘤切除術(shù)，其中男2例，女3例年齡7個(gè)月至13歲，平均102歲神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，皮質(zhì)醇腺瘤2例所有患兒均有腹部腫塊，其中2例有腹痛伴血尿，2例有性征異常，3例有高血壓表現(xiàn)術(shù)前均行B超、X線片提示腎上腺腫瘤，CT平掃增強(qiáng)提示腎上腺腫瘤直徑11CM58CM，邊界清楚，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。12手術(shù)方法與轉(zhuǎn)歸所有患兒均采取氣管插管全身靜脈麻醉，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，腰部墊高，于患側(cè)腋后線第十二肋緣下做20CM斜切口，鈍性分離至后腹膜間隙，建立人工腹膜后腔，放置套管，充二氧化碳CO2氣體，保持氣腹壓力8MMHG12MMHG1MMHG0133KPA，導(dǎo)入腹腔鏡及操作器械，游離腎上腺或腫瘤，完整切除并取出體外，蒸餾水沖洗創(chuàng)面后放置引流管3D5D。13結(jié)果手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間885MIN，術(shù)中出血量38ML，術(shù)后留置引流管時(shí)間3D5D，引流液量20ML，術(shù)后住院8D。2護(hù)理21術(shù)前護(hù)理211心理護(hù)理首先要穩(wěn)定患兒的情緒3，因?yàn)槟I上腺腫瘤患兒遭遇畏懼、焦慮、劇痛、創(chuàng)傷及劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，可激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使心率加快、血壓升高。采用心理護(hù)理二聯(lián)法4，即術(shù)前耐心傾聽病人及家長(zhǎng)對(duì)疾病和心理需求的講述，解釋疾病過程、治療方法和手術(shù)的重要性。對(duì)術(shù)前進(jìn)行指導(dǎo)、體位訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練肌肉放松、深呼吸放松，每天2次，每次20MIN。同時(shí)，給患兒創(chuàng)造溫暖、舒適的環(huán)境，治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，且避免刺激腫瘤區(qū)域，以免引起血壓升高。囑患兒取平臥位，減少對(duì)腫瘤的壓迫5。在床上排便，不要突然改變體位，動(dòng)作應(yīng)輕緩，防止發(fā)生體位性低血壓，以保證術(shù)前準(zhǔn)備過程中不發(fā)生意外。保證患兒情緒穩(wěn)定、樂觀，積極配合治療。因腫瘤預(yù)后一般差，患兒家長(zhǎng)易對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心引起焦慮，針對(duì)患兒的疾病護(hù)士對(duì)可能發(fā)生的各種預(yù)后進(jìn)行說明，使家長(zhǎng)對(duì)孩子在治療期間可能發(fā)生的情況有所了解和準(zhǔn)備。應(yīng)用婉轉(zhuǎn)的語言，安慰家長(zhǎng)，給予心理支持。212積極藥物準(zhǔn)備，控制癥狀監(jiān)測(cè)血壓、心率，擴(kuò)充血容量，糾正堿中毒，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，有效控制血壓，及時(shí)糾正低血鉀，加強(qiáng)觀察，將血壓、心率、血鉀控制在正常水平，靜脈輸注生理鹽水每天250ML，連續(xù)使用2周，同時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)6。213術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，術(shù)前1D備皮、備血術(shù)前禁食12H，禁水8H。術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)前1D肌肉注射醋酸可的松50MG100MG。22術(shù)后護(hù)理221一般護(hù)理患兒術(shù)后取去枕平臥位12H，嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后6H8H嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化直至平穩(wěn)，每天監(jiān)測(cè)血壓3次，使患兒血壓維持120100/9060MMHG。給予氧氣吸入，氧流量為2L/MIN3L/MIN，持續(xù)6H，增加血中氧的濃度，減少對(duì)CO2的吸收，避免發(fā)生高碳酸血癥6。后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)無需等待肛門排氣作為飲食指標(biāo)，術(shù)后第1天即可少許飲水20ML50ML，術(shù)后第2天即可給予流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，活動(dòng)范圍以病房?jī)?nèi)為適度。222管道及傷口護(hù)理觀察腹膜后引流管是否通暢，順向擠壓引流管，避免被血塊阻塞，注意觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，如無異常一般術(shù)后3D5D拔除。保持導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿液的顏色及量。活力碘棉球清拭尿道外口，每天2次，保持會(huì)陰部干燥、清潔。導(dǎo)尿管一般于術(shù)后第4天拔管。術(shù)后觀察入TROCAR小切口有無滲出。有些病人偶發(fā)腹腔游走性“岔氣樣“疼痛，是由于手術(shù)中建立CO2人工氣腹，術(shù)后2D3D腹腔內(nèi)少量CO2殘余氣體所致，應(yīng)及時(shí)給予耐心指導(dǎo)。同時(shí)觀察腹膜后引流管，尿管引流的性質(zhì)、量、顏色變化，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。223并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)密切觀察切口敷料的滲血情況，觀察后腹腔引流管引流液的色和量，觀察血壓變化，如引流液增多且顏色鮮紅、血壓持續(xù)下降、心率增快等提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。皮下氣腫是由于后腹腔鏡手術(shù)需要向腹膜后間隙高壓注入CO2，建立人工氣腹，CO2殘留于人體疏松組織所引起。一般在術(shù)后1D2D出現(xiàn)，手術(shù)后2D5D自行吸收。腎上腺危象是由于腎上腺激素分泌不足而引起的一系列臨床癥狀，多發(fā)生在術(shù)后8H24H，表現(xiàn)為血壓下降、胸悶、心悸、呼吸急促、心動(dòng)過速、厭食、惡心、嘔吐、腹痛、四肢麻木、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。224用藥護(hù)理記錄24H出入量，作為調(diào)整輸液速度和量的依據(jù)。輸液、輸血速度不宜過快，以防肺水腫和腦水腫的發(fā)生。當(dāng)血容量充足而血壓仍不穩(wěn)定時(shí)，可適當(dāng)使用升壓藥物，如應(yīng)用升壓藥后仍存在持續(xù)可適量補(bǔ)充皮質(zhì)激素，以增加機(jī)體對(duì)升壓藥的敏感性7，防止腎上腺功能不全或腎上腺危象發(fā)生。術(shù)后1D7D肌肉注射醋酸可的松，每天劑量為150MG，分3次，逐日降至75MG分3次，術(shù)后7D改口服可的松25MG，每天2次，對(duì)側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)后停藥。出現(xiàn)低血糖所導(dǎo)致的低血壓，可給予靜脈輸注50的葡萄糖200ML。保證抗生素及時(shí)、準(zhǔn)確地輸入，預(yù)防感染的發(fā)生。3小結(jié)后腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，但其穿刺、氣腹、電燙等操作對(duì)呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌的影響不容忽視，所以需加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理以及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員必須全面掌握患兒的情況，對(duì)病人進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，制訂計(jì)劃，落實(shí)措施，為患兒提供安全、細(xì)致的護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，圍術(shù)期周到細(xì)致的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。【參考文獻(xiàn)】1ALSHANAFEYS，HABIBZFEASIBILITYANDSAFETYOFLAPAROSCOPICA2DRENALECTOMYINCHILDRENSPECIALEMPHASISONNEOPLASTICLESIONSJJOURNALOFLAPAROENDOSCOPICADVANCEDSURGICALTECHNIQUES,2008,1830612SKARSGARDED，ALBANESECTTHESAFETYANDEFFICACYOFLAPARO2SCOPICADRENALECTOMYINCHILDRENJARCHIVESOFSURGERY,2005,14090513童安莉嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓與兒茶酚胺分泌的晝夜變化J中華內(nèi)分泌代謝雜志，2002,181914羅洪，戴亞克，李菊蘭，等心理護(hù)理干預(yù)二聯(lián)法對(duì)手術(shù)焦慮的干預(yù)研究J護(hù)士進(jìn)修雜志，2006,2132452475傅強(qiáng)，徐祗順，丁克家，等嗜鉻細(xì)胞瘤外科治療附151例報(bào)告J中華泌尿外科雜志，2003,24958616張麗萍，文艷，吳愛順