CMPA的診斷及營(yíng)養(yǎng)管理

,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科 王寶西,牛奶蛋白過敏（CMPA)的診斷及營(yíng)養(yǎng)管理,全球兒童食物過敏發(fā)生率,Milk：牛奶Egg：雞蛋Peanut：花生Tree nut：堅(jiān)果Sesame：芝麻Fish：魚Mustard：芥末,Hu Y, Li H Chin. J. Pediatr 2000,38:431(CHINA)Hill DJ et al. Env Tox Pharma 1997;4:101.(AUS)Eggesbo M et al J.Paed 2001,139:583 (NOR)Du Toit G et al. JACI 2008; 122: 984-91 (UK),Sampson H.A. JACI 2004;13:806. (USA)Rance F et al CEA 2005;35:167.(FRA) Du Toit G et al. JACI 2008; 122: 984-91 (ISR) Hu Y et al. Pediatrics International (2010) 52, 820824,至少90%嚴(yán)重的食物過敏反應(yīng)由8種食物引起- 牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅(jiān)果類（胡桃、杏仁）小麥,牛奶蛋白過敏常見原因,Hill DJ,Sporik R,Thorburn J,et al.The association of atopic dermatitis in infancy with immunoglobulin E food sensitization.J Pediatr,2000;137(4):475-9.,食物過敏診治的挑戰(zhàn)和誤區(qū),臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性 缺乏特異性診斷方法sIgE/SPT陰性，不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo)SPT的假陽性（皮膚劃痕癥） 父母報(bào)告的兒童CMPA發(fā)生率比實(shí)際發(fā)生率高4倍家長(zhǎng)報(bào)告的學(xué)齡前兒童CMPA發(fā)病率為1%17.5%，而據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為2%6%,什么時(shí)候懷疑牛奶蛋白過敏,攝入牛奶或含奶制品后一系列癥狀胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）全身性（低血壓、休克）癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)內(nèi)再次攝入該食物后癥狀再發(fā),牛奶蛋白過敏的診斷,病史所提供的線索,=,+,CMPA診斷,飲食中含牛奶和奶制品,+,癥狀與牛奶及奶制品攝入的關(guān)系,中華兒科雜志., 2013, 51(3):187-188,病史實(shí)驗(yàn)室方法經(jīng)典方法: 食物回避-激發(fā)試驗(yàn)（1歲的嬰兒）必要時(shí)內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,牛奶蛋白過敏的診斷方法,Diagnostic Approach and Management of Cows-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Aug;55(2):221-9,皮膚點(diǎn)刺（SPT)血清特異性IgE 水平檢測(cè)斑貼試驗(yàn)(APT）,癥狀多樣，通常無特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道 病史詢問重點(diǎn)： 牛奶攝入與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 癥狀出現(xiàn)的年齡 進(jìn)食后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 癥狀是否均與進(jìn)食牛奶有關(guān) 停食牛奶后癥狀是否有改善 最近一次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間 2周內(nèi)飲食日記，可提供更為可靠的病史資料,病史,50%病人可以通過詳細(xì)病史做出基本診斷（經(jīng)雙盲激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)）,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的兒童應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：特應(yīng)質(zhì)，過敏性疾病，過敏家族史，濕疹，哮喘，變應(yīng)性鼻炎,要注意非特異性的臨床表現(xiàn),臨床癥狀體征不典型：營(yíng)養(yǎng)不良，煩躁不安，睡眠不安，小嬰兒腹痛無法表述發(fā)病時(shí)間不典型：部分病例臨床癥狀可在接觸牛奶蛋白后數(shù)日出現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室方法,血清sIgE水平檢測(cè)（sIgE） 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT） 特異性斑貼試驗(yàn)（APT）,血清特異性sIgE水平檢測(cè),為體外篩查試驗(yàn)，目前多用UniCAP系統(tǒng)定量檢測(cè)以0.35KU/L為陽性界值點(diǎn)（2倍以上）, sIgE 5KU/L的陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)95% （2歲兒童）,臨床意義 特異性強(qiáng)，敏感性差 陽性，表明可能為IgE介導(dǎo)的CMPA 陰性結(jié)果不能排除CMPA，可能是非IgE介導(dǎo),皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）,設(shè)立陽性對(duì)照（組胺10mg/ml）及陰性對(duì)照（NS) 采用新鮮牛奶或者商品化牛奶蛋白過敏原提取液進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺,注意事項(xiàng)：（采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原進(jìn)行） 標(biāo)準(zhǔn)化、感染 等問題(新鮮牛奶) SPT為體內(nèi)試驗(yàn)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng) 必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，專科醫(yī)生監(jiān)督下操作,臨床意義 陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài) SPT陽性預(yù)報(bào)正確率95%，是排除IgE介導(dǎo)CMPA的較好方法,特異性斑貼試驗(yàn)（APT）,經(jīng)典的用于檢測(cè)食物激發(fā)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的過敏原制成貼劑，貼于受試者皮膚表面，陽性反應(yīng)為局部出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹,臨床意義考慮存在遲發(fā)型過敏反應(yīng)的嬰兒，SPT及sIgE檢測(cè)不能確定者可采用對(duì)非IgE介導(dǎo)的過敏有一定診斷價(jià)值,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組. 中華兒科雜志. 2009,47(11):835-838.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組. 中華兒科雜志,2017,55(7):487-492,經(jīng)典方法: 牛奶回避-激發(fā)試驗(yàn),飲食回避-激發(fā)是診斷CMPA的經(jīng)典方法 疑似牛奶蛋白過敏患兒，飲食回避牛奶24周，若臨床癥狀改善或消失，則應(yīng)進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，包括開放性、單盲或雙盲試驗(yàn) 完全飲食回避后癥狀仍然持續(xù)，牛奶可能不是引起過敏的唯一原因，或許存在其它原因,*開放性食物激發(fā)試驗(yàn)由于存在一定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，且操作流程復(fù)雜、只應(yīng)用于條件完備的過敏診斷中心，如果sIgE檢驗(yàn)大于95%陽性預(yù)測(cè)值，則無需進(jìn)行食物開放性激發(fā)試驗(yàn)即可診斷,臨床實(shí)用的診斷方法：食物回避24周+開放性激發(fā)試驗(yàn),1. Vandenplas Y, et al. Archives of disease in childhood. 2007;92:902-908.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組. 中華兒科雜志. 2009. 47(11): 835-838.3. Sampson HA, et al. The Journal of allergy and clinical immunology. 1997;100:444-451.,臨床診斷牛奶過敏的經(jīng)典方法,食物回避+開放性激發(fā)試驗(yàn),完成激發(fā)試驗(yàn)的完整病例105例，在試驗(yàn)過程中無不良反應(yīng)報(bào)告，癥狀出現(xiàn)時(shí)間20.82.4小時(shí)試驗(yàn)結(jié)果,食物回避及開放性激發(fā)試驗(yàn)在0-6月CMPA患兒診斷中的意義-北京大學(xué)第三醫(yī)院 兒科 李在玲教授,開放性激發(fā)試驗(yàn)診斷結(jié)果（n=105例,氨基酸奶粉應(yīng)用后癥狀好轉(zhuǎn)情況,單位：天,結(jié)論：飲食回避是診斷小嬰兒CMPA最常用有效的方法。,2017中國食物過敏專家共識(shí) 首次明確指出食物回避+AAF 2-4周進(jìn)行診斷,2017年發(fā)表在中華兒科雜志7月刊中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組起草根據(jù)中國臨床經(jīng)驗(yàn)，明確AAF2-4周對(duì)于CMPA診斷的意義,不建議用內(nèi)鏡檢查來診斷牛奶蛋白過敏。哪些情況需要做內(nèi)鏡檢查：無法解釋的重癥患兒持久的消化道癥狀生長(zhǎng)發(fā)育遲緩缺鐵性貧血蛋白丟失性腸病等,內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,其他過敏原所致疾病其他引起類似皮膚表現(xiàn)的疾病: 感染性皮疹，新生兒座瘡具有消化系統(tǒng)類似癥狀的疾病: 感染性疾病，乳糖不耐受具有呼吸系統(tǒng)類似癥狀的疾病: 感染所致的氣道高反應(yīng)性,需進(jìn)行鑒別診斷的疾病,嬰兒期CMPA預(yù)后較差,診斷后3年內(nèi)，尚有25%的CMPA患兒仍對(duì)雞蛋或牛奶過敏,王念蓉, 等, 中華兒科雜志, 2005, 43（10）: 777-780,Isolauri E, et al. The Journal of pediatrics. 1998;132:1004-1009.,CMPA延緩嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育,CMPA容易導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良并影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育,100例1-17月齡的CMPA嬰兒，評(píng)估其生長(zhǎng)發(fā)育情況，并與健康嬰兒進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康嬰兒相比，CMPA患兒生長(zhǎng)發(fā)育滯后,CMPA患兒需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理,CMPA長(zhǎng)期管理建議：同時(shí)關(guān)注治療和營(yíng)養(yǎng),牛奶飲食回避無過敏原的氨基酸配方粉,牛奶飲食回避富含營(yíng)養(yǎng)的氨基酸配方粉,CMPA長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理建議,食物回避/過敏原回避選擇適當(dāng)?shù)呐Ｄ烫娲返兔襞浞綉?yīng)該使用多久輔食添加嚴(yán)格回避過敏原營(yíng)養(yǎng)管理期間，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,母乳是最佳選擇,遵循WHO指南如果可能，持續(xù)母乳喂養(yǎng)母親飲食需要回避牛奶及奶制品同時(shí)注意鈣和維生素D的補(bǔ)充基本上，過敏原會(huì)通過母乳轉(zhuǎn)移惡化的特應(yīng)性濕疹和或過敏性直腸結(jié)腸炎推薦恰當(dāng)?shù)奶厥馀浞?Restani et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;84:353360. Hill et al. Clinical and Experimental Allergy, 2007;37:808822. Host A, et al. Acta Paediatr Scand 1988: 77:66370. Kilshaw PJ, et al. Int Arch Allergy Appl Immunol 1984, 75(1):8-15.,母乳中過敏原：-乳球蛋白95%的哺乳期婦女乳汁中存在 0.9-15.0 ug/l (中位數(shù)4.2ug/l)eHF中含量為0.84 14.5ug/l ，與母乳相當(dāng)若母乳喂養(yǎng)有過敏反應(yīng)，則eHF喂養(yǎng)可能也有過敏反應(yīng)僅AAF無檢測(cè)到-乳球蛋白,如果母乳過敏，應(yīng)選擇氨基酸配方粉（AAF）,Host A, Halken S. Allergy 2004; 59 Suppl 78:45-52. Isolauri et al. J PEDIATR 1995;127:550-7.,AAF不含-乳球蛋白，100%無過敏原,Latcham et al. J Pediatr 2003;143:39-47. Mkinen-Kiljunen S, Sorva R. Clin Exp Allergy, 1993;23(4):287-91.,氨基酸配方（AAF）：100%無過敏原性,Mkinen-Kiljunen S, Sorva R. Clin Exp Allergy, 1993;23(4):287-91.,6.De Boissieu D, et al.J The Journal of pediatrics 1997; 131(5): 744-7477.Vanderhoof JA, et al.J The Journal of pediatrics 1997; 131(5): 741-7448.HstA,HalkenS.JAllergy,2004;59(S78):45-52.9.Latcham F, Merino F, Lang A, et al. J J Pediatr, 2003;143(1):39-47.,深度水解配方（eHF）有殘余致敏性，仍有部分患兒對(duì)其過敏,深度水解蛋白配方（eHF）由于仍然殘存肽鏈，所以容易發(fā)生過敏反應(yīng)6,7IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)：約10%患兒對(duì)eHF持續(xù)過敏8非IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)：約29.7%患兒對(duì)eHF持續(xù)過敏9,因此CMPA患兒不宜首先使用eHF喂養(yǎng)，推薦使用無致敏性的氨基酸配方粉（AAF）,牛奶蛋白過敏治療的誤區(qū),低敏配方應(yīng)該使用多久？多國指南推薦可喂養(yǎng)至2歲,KoletzkoS,etal. JPediatrGastroenterolNutr,2012;55(2):221-9.FiocchiA,etal.JAllergyClinImmunol.2010Dec;126(6):1119-28.,LuytD,etal.ClinExpAllergy,2014;44(5):642-72.Fiocchi A, et al. World Allergy Organ J, 2010;3(4):57-161.,低敏配方：深度水解配方粉、氨基酸配方粉,何時(shí)添加輔食？,WHO建議：6個(gè)月后添加食固體輔食進(jìn)食固體輔食不應(yīng)早于17周，不應(yīng)遲于26周“對(duì)于有或無過敏風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，沒有令人信服的證據(jù)表明潛在過敏的食物回避或延遲激發(fā)可減少過敏”,Agnstoni, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46(1):99-110.,添加輔食的順序首先 添加谷類食物（如嬰兒營(yíng)養(yǎng)米粉）其次 添加蔬菜汁/泥，然后水果汁/泥最后 添加動(dòng)物性食物（如蛋羹、魚、禽肉泥/松等）建議動(dòng)物性食物添加順序?yàn)榈包S泥、魚泥、全蛋（如蒸蛋羹）、肉末。,如何添加輔食？,*注意：先添加輔食，后開始轉(zhuǎn)奶 （在添加輔食期間，不要輕易轉(zhuǎn)奶）,嚴(yán)格回避飲食中隱藏的牛奶和奶制品,酸奶或清爽干酪人造奶油奶酪冰淇淋布丁和甜點(diǎn)巧克力其他，如餅干、小點(diǎn)心 、谷物,烘焙食物和小吃,甜品,加工食品,常見含牛奶的食物,回避牛奶的飲食可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,生長(zhǎng)發(fā)育依靠營(yíng)養(yǎng)素，牛奶或奶制品提供能量、蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、磷、碘回避存在過敏原的食物可能會(huì)影響關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素的攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良并影響生長(zhǎng)發(fā)育,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要考慮膳食的營(yíng)養(yǎng)是否充足宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素減少的影響因素生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估和監(jiān)測(cè),對(duì)于eHF過敏的患兒，氨基酸配方（紐康特）長(zhǎng)期喂養(yǎng)顯著增加患兒體重、身高,P0.001,P0.001,對(duì)于深度水解配方粉過敏的患兒，紐康特平均喂養(yǎng)11.4個(gè)月后，CMPA患兒身高和體重顯著增加。,該研究納入52名對(duì)深度水解配方粉（eHF）過敏的嬰兒，過