嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治

嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治多發(fā)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾病）。多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義，大多認(rèn)為是指在同一外力作用下，機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命性的。多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、頜面創(chuàng)傷頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞窒息。）3、頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）4、胸部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙低氧血癥。心臟損傷心肌供血供氧受限乏氧代謝PH心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）15、腹部創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷。（易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎感染性休克微循環(huán)障礙MODS。肝、脾、腎破裂失血性休克微循環(huán)障礙心博停止。）26、骨盆部創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。37、泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。（易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。）1、8、脊柱創(chuàng)傷脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（易出現(xiàn)截癱。）2、9、肢體創(chuàng)傷四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷。（易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等。）3、10、軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。（易出現(xiàn)失血性休克，膿毒癥嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭。）凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷。至今尚無一個公認(rèn)的對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評價計分標(biāo)準(zhǔn)，因為任何一個分級標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過程和復(fù)雜性。目前在國際上被大家認(rèn)可和接受的是AISISS計分法，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AISISS計分16分。現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快難處理，易漏診致殘率、死亡率高傷情重范圍廣可同時傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個或多個部位?？赏瑫r存在開放性和閉合性的多種類型。若合并有顱腦、胸部、腹部傷時，傷情可明顯加重，且90有低氧血癥。傷因復(fù)雜直接的槍彈、彈片傷，（穿透效應(yīng)撕裂、離斷、擊穿；震蕩效應(yīng)比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)；）爆震傷，燒傷，切割傷，刺傷，撞擊傷，沖擊傷，射線傷等。間接的擠壓傷，墜落傷，砸傷。休克多變化快休克約占712849。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。難處理易漏診傷情錯綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)?？陀^上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對其它學(xué)科的知識不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá)1250，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診常可引起致命性后果。致殘率高死亡率高死亡常有三個高峰早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷,心臟和大血管傷,高位脊髓傷。數(shù)分鐘至數(shù)小時，多因窒息、休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡。傷情判定雖然傷情復(fù)雜，癥狀體征常被掩蓋，時間緊迫，條件簡陋。但是由于人們對嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識的不斷深入，對其規(guī)律性的東西的深刻了解，一般說來，根據(jù)簡單的物理檢查，80的傷員是可以初步明確診斷的。治療上應(yīng)需遵循十六個字原則“突出重點，全面意識，動態(tài)觀察，診治并重”。突出重點就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn)致命性損害并且予以緊急處理這一原則。屬于緊急處理的解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內(nèi)壓；在急救中心（急癥科）需要緊急開胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有1）疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷，2）疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者，3）疑有胸椎骨折的心臟停博者，胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。屬于優(yōu)先處理的腹部臟器傷；上有止血帶的血管傷；嚴(yán)重擠壓傷；開放性骨折、關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開放傷；合并休克傷員。現(xiàn)場初步判定傷情程度的四個指標(biāo)脈搏120次/分或30次/分或300ML/H，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。注意心泵功能的監(jiān)測有時低血容量性休克和心源性休克可能同時存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SAO290以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、肺內(nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量1215ML/KG，通氣頻率1214次/MIN，呼吸12，吸入氧濃度45，通氣模式IMV，PEEP8CMH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。氧輸送公式根據(jù)DO2134HBCOSAO2氧輸送134血色素心排出量動脈血氧飽和度，可在提高HB、CO、SAO2上下功夫如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SAO2。三個環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時通過炎性介質(zhì)的啟動，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對各重要臟器實行全方位監(jiān)控。各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。腎因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時補液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。各臟器功能的監(jiān)測和支持（三）腦有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓平均動脈壓顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1030MG/KGD，亞低溫3334，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松2040MG/D。營養(yǎng)支持（一）這是多發(fā)傷中后期治療的重點。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。營養(yǎng)支持（二）同時，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PNEN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸道對營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。營養(yǎng)支持（三）但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。一是機(jī)體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。預(yù)防感染原因創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對待的問題。預(yù)防感染措施應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時尋找病灶，實行病灶清除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對性強(qiáng)的抗生素，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素。對嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì)。參考文獻(xiàn)1蘇鴻熙劉世恒現(xiàn)代多發(fā)傷治療學(xué)人民軍醫(yī)出版社1993年北京1001032黎鰲程天民盛志勇等，現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)人民衛(wèi)生出版社1996年北京1223思考題1、嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床特點有哪些2、需要緊急處理和優(yōu)先修理的創(chuàng)傷有哪些3、在現(xiàn)場搶救中，如果能摸到病人的頸A博動、股A博動、撓A博動，則分別表明病人的血壓是多少4、在搶救十分危