第八版婦產(chǎn)科學(xué)配套課件胎盤與胎膜異常（可編輯）

第八版婦產(chǎn)科學(xué)配套課件胎盤與胎膜異常預(yù)防健全孕產(chǎn)婦三級保健制度，對妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理；行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時，動作應(yīng)輕柔；對高?；颊卟恢鲝埿械罐D(zhuǎn)術(shù)；應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，應(yīng)鼓勵孕婦作適量的活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷；羊膜腔穿刺應(yīng)在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE第十一章胎盤與胎膜異常提示主要癥狀為臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。窺陰器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出可以確診。處理根據(jù)孕周及胎肺成熟、有無感染征象等決定期待治療或終止妊娠。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破（PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE，PROM）。發(fā)生率國外報道為515,國內(nèi)為277。未足月胎膜早破PRETERMPREMATURERUPTUREOFTHEMEMBRANESPPROM是指發(fā)生在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前破裂。單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為24，雙胎妊娠為720。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破病因常是多因素相互作用的結(jié)果。1生殖道感染2羊膜腔壓力增高3胎膜受力不均4營養(yǎng)因素5其他第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破臨床表現(xiàn)90患者突感有較多液體從陰道流出，有時可混有胎脂及胎糞，無腹痛等其他產(chǎn)兆。肛診上推胎先露部，見陰道流液增加。陰道窺器檢查見陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出，即可確診胎膜早破。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破伴羊膜腔感染時，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞計數(shù)增多、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原PROCALCITONIN,PCT升高。隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，但常出現(xiàn)母胎心率增快。流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破診斷1臨床表現(xiàn)孕婦感覺陰道內(nèi)有尿樣液體流出，有時僅感外陰較平時濕潤。2檢查孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸流出或后穹隆較多積液，并見到胎脂樣物質(zhì)。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破3輔助檢查1陰道液PH值測定正常陰道液PH值為4555，羊水PH值為7075。若PH65，提示胎膜早破，準(zhǔn)確率90。血液、尿液、宮頸黏液、精液及細(xì)菌污染可出現(xiàn)假陽性。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破（2）陰道液涂片檢查取陰道后穹隆積液置于載玻片上，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶，用05硫酸尼羅藍(lán)染色，顯微鏡下見橘黃色胎兒上皮細(xì)胞，用蘇丹染色見黃色脂肪小粒，均可確定為羊水，準(zhǔn)確率達(dá)95。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破（3）胎兒纖連蛋白（FETALFIBRONECTIN，F(xiàn)FN）測定FFN是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)FFN含量005MG/L時，胎膜抗張能力下降，易發(fā)生胎膜早破。（4）胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1IGFBP1）檢測檢測人羊水中IGFBP1檢測試紙，特異性強(qiáng)，不受血液、精液、尿液和宮頸黏液的影響。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破（5）羊膜腔感染檢測羊水細(xì)菌培養(yǎng)；羊水涂片革蘭染色檢查細(xì)菌；羊水白細(xì)胞IL6測定IL679NG/ML，提示羊膜腔感染；血C反應(yīng)蛋白8MG/L，提示羊膜腔感染。降鈣素原結(jié)果分為四級（正常05NG/ML；輕度升高052NG/ML；明顯升高10NG/ML）輕度升高表示感染存在，敏感性9092；特異性9298。第十一章胎盤與胎膜異常第三節(jié)胎膜早破（6）羊膜鏡檢查可直視胎先露部，看見頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊膜囊即可診斷為胎膜早破。（7）超聲檢查羊水量減少可協(xié)助診斷。絨毛膜羊膜炎是PPROM發(fā)生后的主要并發(fā)癥。PPROM期待治療必須建立在排除臨床絨毛膜羊膜炎以后，臨床絨毛膜羊膜炎診斷依據(jù)包括母體心動過速100次/分、胎兒心動過速160次/分、母體發(fā)熱38、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計數(shù)15109/L、中性粒細(xì)胞90。出現(xiàn)上述任何一項表現(xiàn)應(yīng)考慮有臨床絨毛膜羊膜炎。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常對母兒影響1對母體影響破膜后，陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，超過24小時，感染率增加510倍。若突然破膜，有時可引起胎盤早剝。羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常2對胎兒影響圍產(chǎn)兒死亡率為2511。常誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征。并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，易引起新生兒吸入性肺炎，嚴(yán)重者發(fā)生敗血癥、顱內(nèi)感染等危及新生兒生命。臍帶受壓、臍帶脫垂可致胎兒窘迫。破膜時孕周越小，胎肺發(fā)育不良發(fā)生率越高。如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常治療處理原則為妊娠24周的孕婦應(yīng)當(dāng)終止妊娠；妊娠2835周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象、無胎兒窘迫可以期待治療；若胎肺成熟或有明顯感染時，應(yīng)立即終止妊娠；對胎兒窘迫者，妊娠36周的孕婦，考慮終止妊娠。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常（一）足月胎膜早破的處理足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常（二）未足月胎膜早破的處理1期待療法適用于妊娠2835周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度3CM者。（1）一般處理絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計數(shù)。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常2）預(yù)防感染3）抑制宮縮見早產(chǎn)節(jié)4）促胎肺成熟見早產(chǎn)節(jié)5）糾正羊水過少羊水池深度2CM，35孕周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，有助于胎肺發(fā)育；避免產(chǎn)程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速）。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常2終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證可引產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn)胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常預(yù)防1盡早治療下生殖道感染妊娠期應(yīng)及時治療滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病、宮頸沙眼衣原體感染、淋病奈氏菌感染等。2加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)妊娠后期禁止性生活，避免突然腹壓增加。3注意營養(yǎng)平衡補(bǔ)充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營養(yǎng)素。4治療宮頸內(nèi)口松弛宮頸內(nèi)口松弛者，妊娠1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。第三節(jié)胎膜早破第十一章胎盤與胎膜異常THANKSFORYOURATTENTION第七版婦產(chǎn)科學(xué)配套課件主編樂杰謝幸林仲秋茍文麗狄文THANKSFORYOURATTENTION婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件1期待療法適用于妊娠34周、胎兒體重2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。盡管國外有資料證明，前置胎盤孕婦的妊娠結(jié)局住院與門診治療并無明顯差異，我國仍普遍主張住院治療。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常處理2一般處理取側(cè)臥位，絕對臥床休息，血止后方可輕微活動；禁止性生活、陰道檢查及肛查；密切觀察陰道流血量；一般不采用陰道B型超聲檢查。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況。間斷吸氧。糾正孕婦貧血，補(bǔ)充鐵劑，維持正常血容量，血色素低于70G/L時，應(yīng)當(dāng)輸血，使血紅蛋白維持在100G/L，血細(xì)胞比容030。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常3藥物治療必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑；盡可能延長孕周，抑制宮縮（見早產(chǎn)節(jié)）；出血時間久，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡34周，促胎肺成熟（見早產(chǎn)節(jié)）。妊娠35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，可適時終止妊娠。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常4緊急轉(zhuǎn)運(yùn)如患者陰道流血多，懷疑兇險性前置胎盤，而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院治療。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常5終止妊娠（1）終止妊娠指征孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達(dá)孕36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡在孕3436周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常、監(jiān)測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟處理后；胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常（2）剖宮產(chǎn)指征完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，胎齡達(dá)孕36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常應(yīng)當(dāng)有技術(shù)熟練的婦科醫(yī)生同臺手術(shù)。術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。子宮切口的選擇原則上應(yīng)避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。還可在子宮下段安放止血帶。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，等待胎盤剝離，并按摩子宮，以減少子宮出血。宮縮劑不能奏效時，可選用前列腺素F2子宮肌壁注射。還可在吸收性明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盤附著部位再加濕熱紗布墊壓迫；用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇；BLYNCH縫合子宮；宮腔及子宮下段填紗條壓迫，2448小時后陰道取出。可結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈或行子宮動脈栓塞術(shù)。仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常行剖宮產(chǎn)時若有局限性怒張血管，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，應(yīng)高度懷疑胎盤植入。此時不宜急于切開宮壁，應(yīng)備充足的血液，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，再次向家屬交代病情。選擇子宮體部縱切口取出胎兒，仔細(xì)檢查胎盤是否植入。若為部分性植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若為大部分植入、活動性出血無法糾正時，應(yīng)行子宮次全或全切術(shù)。同時應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測血容量，注意糾正心力衰竭、腎功能衰竭、多器官功能衰竭、酸中毒等，并給予抗生素預(yù)防感染。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常（3）陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲?、輸液條件下人工破膜，破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進(jìn)子宮收縮加快產(chǎn)程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常預(yù)防采取積極有效的避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染，計劃妊娠婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動吸煙；加強(qiáng)孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前置胎盤的，正確處理。第十一章胎盤與胎膜異常第一節(jié)前置胎盤第二節(jié)胎盤早剝PLACENTALABRUPTION第十一章胎盤與胎膜異常提示典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛，伴或不伴陰道流血，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血。威脅母兒生命。診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查。治療原則為早期識別、糾正休克、及時終止妊娠及防治并發(fā)癥。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（PLACENTALABRUPTION）。發(fā)病率在國外為12，國內(nèi)為04621。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常病因1孕婦血管病變重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離。妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床瘀血或破裂，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致部分或全部胎盤剝離。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常2宮腔內(nèi)壓力驟減胎膜早破（妊娠足月前）；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。3機(jī)械性因素外傷尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓；臍帶過短（30CM）或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引起胎盤剝離。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝4其他高危因素如高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（尤其是胎盤附著部位肌瘤）等。有胎盤早剝史的孕婦再次發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險比無胎盤早剝史者高10倍。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝病理及病理生理改變主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型，顯性剝離（REVEALEDABRUPTION）或外出血隱性剝離（CONCEALEDABRUPTION）或內(nèi)出血混合型出血（MIXEDBLEEDING第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，可發(fā)生子宮胎盤卒中（UTEROPLACENTALAPOPLEXY），又稱為庫弗萊爾子宮（COUVELAIREUTERUS）。血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。甚至血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢生發(fā)上皮下、闊韌帶內(nèi)。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝嚴(yán)重的胎盤早剝可以引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理改變。從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，造成臟器缺血和功能障礙。胎盤早剝持續(xù)時間越長，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP），引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。大量凝血因子消耗，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常臨床表現(xiàn)及分類根據(jù)病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為三度。度以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝度胎盤剝離面13左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常度胎盤剝離面超過胎盤面積12，臨床表現(xiàn)較度加重。可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母血丟失成比例。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。如無凝血功能障礙屬A，有凝血功能障礙者屬B。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常輔助檢查1B型超聲檢查可協(xié)助了解胎盤的部位及胎盤早剝的類型，并可明確胎兒大小及存活情況。典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝，尤其是子宮后壁的胎盤。第二節(jié)胎盤早剝第十一章胎盤與胎膜異常2實驗室檢查包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。度及度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，有條件時應(yīng)做血?dú)夥治?，并做DIC篩選試驗（包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗（包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗）。血纖維蛋白原250MG/L為異常，如果150MG/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ML放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝診斷與鑒別診斷依據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果作出臨床診斷并不困難。懷疑有胎盤早剝時，應(yīng)當(dāng)在腹部體表畫出子宮底高度，以便觀察。度臨床表現(xiàn)不典型，依據(jù)B型超聲檢查確診，并與前置胎盤相鑒別。度及度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝并發(fā)癥1胎兒宮內(nèi)死亡如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。2羊水栓塞胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管，進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺動脈高壓。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝3產(chǎn)后出血發(fā)生子宮胎盤卒中時，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引起休克，多臟器功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，導(dǎo)致希恩綜合征發(fā)生。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝4急性腎功能衰竭大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，腎血管痙攣也影響腎血流量。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝5彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）胎盤早剝是孕期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎患者可發(fā)生。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝對母兒的影響胎盤早剝對母胎影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯升高，圍生兒死亡率約為119，是沒有胎盤早剝者25倍。尤其重要的是，胎盤早剝新生兒還留有可有顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹等嚴(yán)重后遺癥。第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝治療胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時與恰當(dāng)。子宮底高度短時間內(nèi)升高時，應(yīng)當(dāng)重視。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。1糾正休克2及時終止妊娠3并發(fā)癥的處理第十一章胎盤與胎膜異常第二節(jié)胎盤早剝婦產(chǎn)科學(xué)第8版配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗第十一章胎盤與胎膜異常PLACENTAANDFETALMEMBRANESABNORMALITY編者李力（第三軍醫(yī)大學(xué)）第一節(jié)前置胎盤PLACENTAPRAEVIA第十一章胎盤與胎膜異常提示妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血，診斷主要依據(jù)B型超聲檢查。臨床處理為抑制宮縮，盡可能延長孕周；跟據(jù)類型決定分娩方式。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常前置胎盤示意圖第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤（PLACENTAPREVIA）。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。發(fā)病率國外報道05，國內(nèi)報道024157。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常病因尚不清楚。多次流產(chǎn)及刮宮、高齡初產(chǎn)婦（35歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）輔助生殖技術(shù)、子宮形態(tài)異常為高危人群。妊娠中期超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常分類胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4類1完全性前置胎盤（COMPLETEPLACENTAPREVIA或稱中央性前置胎盤（CENTRALPLACENTAPREVIA），胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2部分性前置胎盤（PARTIALPLACENTALPREVIA胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常分類3邊緣性前置胎盤（MARGINALPLACENTALPREVIA胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4兇險性前置胎盤（PERNICIOUSPLACENTAPREVIA）前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50，此種情況稱為“兇險性前置胎盤”。第十一章胎盤與胎膜異常第一節(jié)前置胎盤臨床表現(xiàn)1癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前無明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血停止；也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。第一節(jié)前置胎盤第十一章胎盤與胎膜異常陰道流血發(fā)生孕