甲狀腺功能檢查及意義；

1、,甲狀腺功能檢查及意義,一、甲狀腺生理功能 甲狀腺激素對細(xì)胞的生理、生化活動都有影響包括： 1.生長代謝的調(diào)節(jié)： 調(diào)節(jié)代謝率在肝、心、腎中活性較高。 2.體溫的調(diào)節(jié)： 通過對代謝的興奮性作用來加強(qiáng)呼吸。 3.甲狀腺激素對細(xì)胞的作用分為長效應(yīng)（通過與核受體結(jié)合）和短效應(yīng)（通過與外核結(jié)合蛋白的結(jié)合）兩個方面。,下丘腦垂體甲狀腺軸,nt trh t3，t4 生物學(xué)因素(多巴胺拮抗劑、激素） tsh 抑制 甲狀腺 t4 t4 t3,下丘腦,腦,垂體,組織,肝、腎 t4t3 rt3,1.在血液中，t3、t4以游離形式（ft3、ft4）和蛋白結(jié)合形式在，測定二者之和為tt3、tt4。 2.tsh刺激分泌t

2、3、t4由負(fù)反饋調(diào)節(jié)控制，tsh的分泌取決于血液中t3、t4的濃度。該抑制為指數(shù)級的，當(dāng)ft4升高1倍，tsh降到難以測出，而ft4降低50%，tsh升高10倍以上。 3.促甲狀腺激素釋放激素（trh）下丘腦分泌，刺激垂體前葉釋放tsh。還能刺激泌乳素分泌、調(diào)控生長激素的釋放。 4.tsh受體（甲狀腺細(xì)胞受體）,甲狀腺激素的合成與釋放,1.每天需用150200g碘，碘以離子的形式參與合成。 2.甲狀腺每天約有10g t3和100g t4釋入血中（1:10），t3生物半衰期9h，t4為190h。外周組織每天約25g t3由t4轉(zhuǎn)化而來(80%)。t4是有生物活性t3的前體，t4外環(huán)脫碘產(chǎn)生t3，

3、內(nèi)環(huán)脫碘產(chǎn)生無活性的t3（rt3）。 3.外周血中99.5%甲狀腺素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可逆結(jié)合。,甲狀腺功能失調(diào),不同生理階段的適應(yīng)性反應(yīng) 新生兒期：在妊娠第10周胎兒體內(nèi)能測到tsh、t4、 t3，隨孕 期延長t3、t4 持續(xù)增長。 早產(chǎn)兒激素水平比成熟兒低，48周可正常 新生兒期可發(fā)生一過性甲減 tsh40mu/l，發(fā)生率 0.027%，低體重兒0.1%，超低體重兒0.38%。 成熟新生兒 t4是成人的兩倍，正常新生兒 t4是超 低體重兒的兩倍 老年人：老年人與年輕人相近，部分有 tsh 24h節(jié)律,孕期：血中雌激素水平，外周血tbg，導(dǎo)致 tt4 tt3。 孕早期-hcg，甲狀腺興奮，ft4、f

4、t3，tsh。 孕晚期缺碘甲狀腺增大，ft4、ft3，tsh。 產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂： 1.自身免疫甲狀腺炎：產(chǎn)生甲狀腺過氧化物酶抗體 （tpo-ab）。 2.自身免疫性甲亢（graves?。簍sh受體抗體，5%10%的產(chǎn)后婦女存在。,非甲狀腺疾病的反應(yīng),肝?。?1.急性肝炎：tt4、ft4、tbg ，發(fā)作期tt3、ft3，rt3 2.肝硬化：代償期tbg，失代償期tbg，tt4、tt3、ft3 ft4正常。 慢性腎衰： tt4、tt3，tsh正常，移植后tt4、tt3正常 垂體腺瘤：tsh、tt4、tt3 甲狀腺疾病 1.格雷弗?。╣gaves）：是自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲亢（70%），產(chǎn)生

5、 tsh 受體自身抗體，刺激碘吸收，促進(jìn)甲狀腺生長及甲狀腺素分泌。tsh受抑制，ft4、tt3。,2.橋本甲狀腺炎：tpo、tsh 3.慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎：tpotsh、tt4、ft4、tt3 4.甲狀腺功能正常的甲狀腺腫：地方性甲狀腺腫(碘缺乏) 總的來說，甲狀腺功能障礙伴有： 1.甲狀腺產(chǎn)生過量t4或組織中t4向t3轉(zhuǎn)換增加（甲亢），血清t4 2.甲狀腺產(chǎn)生 t4 減少（甲減），血清 t3 和（或）t4。 3.非甲狀腺疾病，組織中 t4 向 t3 轉(zhuǎn)換不足，造成低 t3 綜合征，血清中 t4 正常而t3降低或低于正常。 4.非甲亢、非甲狀腺疾?。簍4而t3未對應(yīng)，為低t3血癥。,實(shí)驗(yàn)室甲

6、狀腺檢測,實(shí)驗(yàn)室甲狀腺檢測和觀察的臨床應(yīng)用準(zhǔn)則,1.tsh 在確定甲狀腺功能的評價中起關(guān)鍵作用 2.tsh、ft4能確定是甲狀腺本身疾病引起的甲狀腺機(jī)能減退，如果tsh、ft4 n/表示病人處于甲狀腺機(jī)能減退的早期。 3.血清ft4，tsh n/提示繼發(fā)性甲減，應(yīng)行垂體-下丘腦軸的檢查。 4.血清ft4，tsh0.1mu/l提示甲亢，tsh、ft4 在參考范圍內(nèi)，如 ft3提示甲亢。,先天性甲狀腺功能減退,1.新生兒先天性甲狀腺功能減退為 140000，男女比12。 2. 90% 先天性甲狀腺功能減退是由于甲狀腺發(fā)育不全，其中 40%甲狀腺原基缺乏或位于咽底，余為自身免疫或?qū)m內(nèi)感染。 3.檢測

7、方法： 檢測 tsh 水平為初篩，tt4 水平檢測為進(jìn)一步證實(shí)。 用 tt4 水平篩查，臨界值設(shè)高 10%，tsh 檢測用于對低tt4新生兒的進(jìn)一步確證。,促甲狀腺激素（tsh）-糖蛋白30kd,如果下丘腦和垂體前葉功能正常，tsh濃度反映組織中甲狀腺激素的狀態(tài)，tsh分泌存在晝夜節(jié)律，分泌高峰清晨24時。tsh與ft4成相反指數(shù)級相關(guān)，ft4 微小變化即可導(dǎo)致 tsh 顯著改變。 應(yīng)用指征： 1.原發(fā)性甲亢或甲減的一線檢測 2.懷疑甲狀腺激素耐受者與ft4、t3（ft3）聯(lián)合檢測 3.繼發(fā)性甲狀腺功能障礙者與ft4聯(lián)合檢測 4.先天性甲狀腺功能減退者的篩查 5.甲狀腺替代或抑制療法中，用t4

8、治療監(jiān)測 6.高泌乳素血癥、高膽固醇血癥的評估 7.促甲狀腺激素釋放激素實(shí)驗(yàn)（trh實(shí)驗(yàn)）,檢測方法 1.血清或血漿、清晨采血。 2.放免、酶免、發(fā)光免疫 3.分析靈敏度：12mu/l 0.10.2 0.010.02 0.0010.002 4.參考范圍：新生兒20mu/l、兒童成人0.44.0mu/l 臨床意義： 1.tsh在參考范圍內(nèi)，臨床無甲功紊亂，無須再查其他。 2.tsh4.0mu/l為甲減，tsh0.05mu/l甲亢，tsh0.05 0.4mu/l時，說明功能紊亂需查甲狀腺激素,3.tsh水平與甲狀腺激素濃度可能不一致，原因?yàn)椋?口服避孕藥，孕婦tt4，tsh n表示甲功正常。 老年

9、人60歲，tsh0.050.4mu/l而 tt4（ft4）、tt3正常。 自律性甲狀腺瘤tsh、tt3、tt4在參考范圍，如tsh受到 抑制可能是潛在的甲亢。 單獨(dú)tsh升高提示亞臨床甲減。女性7%10%、男性2%3%。最終30%成為甲減。高危人群tsh20mu/l、t3降低 甲狀腺激素耐受，tsh、tt3、tt4（ft4）均上升。 重癥監(jiān)護(hù)病人、神經(jīng)內(nèi)分泌改變的精神病人tsh減低其他正?；蚪档?抑郁癥)。,4.先天性甲減：tsh 用于新生兒篩查（出生七天后），tt4用于對照。 tsh 50mu/l 甲減，特異性 100%。 tsh 2050mu/l、tt450g/l新生兒中0.2%位于此范圍

10、，其中14.5%偶發(fā)甲減，4%一過性甲減，4.3%僅一過性tsh上升，77.2%完全正常。 5.治療中 tsh 監(jiān)測 干擾： 孕期：3% 孕婦 tsh 明顯降低或無法檢出，高 hcg 引起。 繼發(fā)（中樞）性甲減（trh分泌不足），tsh可能正常但活性降低。 非甲狀腺疾病病人tsh受抑制的頻率是甲亢引起的二倍,糖皮質(zhì)激 素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)tsh，胺碘酮，碘鹽 tsh,小 結(jié),1.tsh 用于甲狀腺功能障礙診斷的篩查。 2.tsh 的分泌由游離甲狀腺素濃度調(diào)節(jié)，tsh 是循環(huán)的甲狀腺素總體狀態(tài)的示。 3.tsh 濃度變化比游離甲狀腺激素更早，比甲狀腺激素更好地反映甲亢或甲減。 4.甲狀腺激素測

11、定是作為tsh水平不正常的進(jìn)一步檢測，以反映甲狀腺功能障礙的存在。目前認(rèn)為測定ft3ft4tsh是評價甲狀腺功能的首選指標(biāo)。,甲狀腺激素,甲狀腺激素用于診斷中重要指標(biāo)是t4、t3，其次是rt3。幾乎所有血清中可測的甲狀腺激素都與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，反映了處于代謝非活性的甲狀腺激素的狀態(tài)。小部分是未結(jié)合的處于代謝活性狀態(tài)即ft4、ft3,只有ft4、ft3才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用,ft3較ft4作用迅速強(qiáng)大 。 若轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合能力不被甲狀腺以外的因素影響，t4、t3的濃度則反映了t4、t3的分泌方式和代謝。 住院病人（icu）經(jīng)常發(fā)生不正常的結(jié)合狀態(tài)，如果只測t4、t3經(jīng)常會得出錯誤的診斷，此時須加測

12、ft4、ft3，這在診斷上很重要。,與甲狀腺激素結(jié)合的血漿蛋白,tt4、ft4,tt4、ft4的濃度反映：甲狀腺激素分泌和用t4治療 時組織中t4的有效性。 適應(yīng)癥：原發(fā)性甲亢或甲減，tsh的補(bǔ)充。甲亢治療 開始時、繼發(fā)性甲亢、t4治療后好轉(zhuǎn)及隨訪。 檢測方法：放免、酶免、發(fā)光免疫。（22、48h） 參考范圍：tt4 55-110g/l、 ft4 8-18ng/l 臨床意義：tt4是評估甲狀腺激素分泌的基本參數(shù)。因 為tt4由甲狀腺分泌的，ft4不依賴于人群和各人群體 內(nèi)差異的結(jié)合蛋白，ft4水平反映激素產(chǎn)生和激素清除 的真實(shí)狀態(tài)，ft4診斷甲亢的靈敏度比tt4高 。,1.tt4、ft4或tt

13、3，tsh甲亢。 2.在單獨(dú)tt3的甲亢中，ft4輕度而tt4正常。 3.甲減時，ft4比tt3下降的早。tt4、ft4，tsh不對稱甲減。 4.嚴(yán)重非甲狀腺疾病，tt4可能正常而ft4。 5.tt4檢測用于區(qū)分甲狀腺疾病和非甲狀腺疾病,tt3、ft3,80%的外周t3是由外周t4轉(zhuǎn)化而來，20%是甲狀腺直 接分泌。t3主要結(jié)合于tbg，ft3的活性是ft4的 5倍 血清中tt3、ft3濃度反映了t4向t3的轉(zhuǎn)化狀態(tài)。 適應(yīng)癥： 1.tt4、ft4濃度正常的t3甲狀腺毒癥的確定 2.甲亢中甲狀腺毒性嚴(yán)重程度的指標(biāo) 3.亞臨床甲亢病人確診，ft4、ft3濃度正常，tsh 4.原發(fā)性甲減的評估 5

14、.graves病治療的診斷評估,6.一些嚴(yán)重的非甲狀腺系統(tǒng)性疾病的病人tt3、ft3。 7.懷疑t4治療中出現(xiàn)甲狀腺自律性。 檢測方法：放免、酶免、發(fā)光免疫。 參考范圍：tt3 0.8-1.40g/l、 ft3 3.5-5.7pg/ml 臨床意義：血清中0.1%-0.3% tt3游離形式（ft3）存在 其余與血漿蛋白結(jié)合。tt3依賴于不同個體蛋白結(jié)合力 的變化，與t4比t3同蛋白結(jié)合力要弱10倍。 1.tt3、ft3同時檢測用于甲狀腺代謝狀態(tài)的判斷較可靠 tt3、ft3是診斷甲亢靈敏的指標(biāo)。,2.t3甲亢（甲亢中約10%），單獨(dú)t3分泌過量，t3 3.甲亢早期，特別是自身甲狀腺激素分泌過量。

15、4.甲亢復(fù)發(fā)診斷，t3升高是早期表現(xiàn)。 5.排除用左旋甲狀腺素治療的人工甲亢。 6.低tt3綜合癥：tt3、ft3降低，rt3升高，見于非甲 狀腺系統(tǒng)性疾病的病人。 7.tt3、ft3用于治療監(jiān)測：甲狀腺腫用左旋甲狀腺素 治療或術(shù)后，tt3、ft3測定作為tsh檢測的補(bǔ)充，以 排除用藥劑量過大。,8.老年人tt3、ft3比青年人低10%-15%可能是t4向t3 轉(zhuǎn)化減少引起，60歲后tt3、ft3降低，女性70歲后。 9.孕期，妊娠末3個月無明顯升高，產(chǎn)前會上升1.5倍 產(chǎn)后1周恢復(fù)。 10.缺碘會導(dǎo)致tt3、ft3代償升高，tt3、ft3對甲減 診斷意義小，因?yàn)榇鷥斣黾拥膖4及轉(zhuǎn)化成t3使其

16、處于 較低的參考范圍。,甲狀腺抗體,tsh受體抗體（trab）：誘發(fā)graves病 甲狀腺過氧化物酶抗體（tpoab）：自身免疫性甲狀腺炎 甲狀腺球蛋白抗體（tgab）：自身免疫性甲狀腺炎為主,tpo-ab,tpo-ab屬于igg1或igg4，tpo-ab表示自身免疫性甲狀腺疾病或有甲狀腺功能障礙的危險。 適應(yīng)癥： 1.未知病因的tsh升高或甲狀腺腫 2.疑為多腺體自身免疫性疾病的評估 3.產(chǎn)后（孕期）甲狀腺炎危險篩查 4.未知病因的甲亢的鑒別診斷 5.藥物治療中發(fā)展為甲狀腺功能障礙的危險評價 檢測方法：免疫熒光、放免、酶免、發(fā)光免疫。,參考范圍：100ku/l 臨床意義： 1.tpo-ab在健康人（10%）體內(nèi)也可能呈陽性，尤其是老年人16%女性、9%的男性tpoab100ku/l。 2.橋本氏、萎縮性、產(chǎn)后甲狀腺炎的病人tpo升高率達(dá)90%而grave