首診負(fù)責(zé)制度

1、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度應(yīng)包括首診醫(yī)院、首診科室、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三項(xiàng)內(nèi)容。一、首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制患者到我院就診，必須及時(shí)得到最妥善的處理，即：仔細(xì)全面的檢查，準(zhǔn)確無(wú)誤的診斷，及時(shí)有效的搶救治療。不得以任何理由推諉病人，拒絕病人于院外。二、首診科室負(fù)責(zé)制 1、凡患者在某科就診，即應(yīng)由就診科室負(fù)責(zé)進(jìn)行問診、查體、進(jìn)行必要的各項(xiàng)檢查，并予以初步診斷；2、凡考慮不屬于本科疾病，需他科室會(huì)診或需轉(zhuǎn)往他科或他院者，均需首診科室負(fù)責(zé)聯(lián)系、安排會(huì)診及協(xié)助轉(zhuǎn)院。首診科室的會(huì)診資料必須齊全，轉(zhuǎn)診手續(xù)必須完備。參與會(huì)議的科室應(yīng)詳細(xì)填寫會(huì)診意見；73、凡因診斷不明或?qū)倥R界性疾?。磧蓚€(gè)臨床科室均可處理者，如：尿路感染、

2、溺水、電擊等），原則上由首診科室收治或觀察患者，他科予以協(xié)助。不得以任何借口互相推諉、拖延。三、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 1、凡接診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)實(shí)施患者診斷、治療的全過(guò)程，不得以任何理由在就診過(guò)程中互相推諉病人。2、需請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及他科會(huì)診時(shí)，由首診醫(yī)師全部負(fù)責(zé)實(shí)施，并認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師及他科會(huì)診醫(yī)師醫(yī)囑。3、在堅(jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的同時(shí)，同科醫(yī)護(hù)人員必須突出協(xié)作精神，不得以任何借口推諉拖延診治。三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)由住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行；住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次-3次。二、對(duì)危重病

3、員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房的內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房

4、。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)科問題。如認(rèn)為需請(qǐng)外院會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任決定再報(bào)醫(yī)務(wù)部。3、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開出次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。五、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科室各科負(fù)責(zé)

5、人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地按醫(yī)院規(guī)定參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。疑難病歷討論制度一、對(duì)確診困難或療效不確切的病例必須進(jìn)行討論。盡早明確診斷、提出診治方案。二、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，科室有關(guān)人員參加。三、如病情十分復(fù)雜或牽扯其它科室的，由醫(yī)務(wù)部組織全院有關(guān)人員參加討論。必要時(shí)可請(qǐng)外院會(huì)診。四、每次病例討論會(huì)時(shí)，應(yīng)事先將有關(guān)材料加以整理，由經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師作發(fā)言準(zhǔn)備。五、討論必須認(rèn)真，并做好記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并歸入病例。危重病人搶救制度一、凡病情危重、短期內(nèi)可能

6、危及生命者均應(yīng)進(jìn)行積極搶救。二、在搶救過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，做到觀察細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處理及時(shí)、記錄完整。對(duì)疑難及診斷不清、治療效果欠佳的病例應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或組織會(huì)診。三、一般性搶救工作由科室主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織。主管主治醫(yī)師不在時(shí)，由值班主治醫(yī)師或住院醫(yī)師組織，并立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科指定專人床旁記錄，詳細(xì)交接班。四、特別重大的搶救工作，應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，由全科統(tǒng)一組織力量并及時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，醫(yī)務(wù)部應(yīng)立即上報(bào)給院長(zhǎng)組織搶救。五、搶救時(shí)間應(yīng)做好記錄（包括時(shí)間、藥品、經(jīng)過(guò)及其它搶救措施），如確屬來(lái)不及記錄的，搶救結(jié)束后應(yīng)隨即補(bǔ)充記錄，并即時(shí)歸入病歷。六、各輔助科室及其它有關(guān)科室

7、應(yīng)積極配合，全力搶救，不得以任何借口耽誤搶救工作。七、各科室的搶救藥品及器材應(yīng)固定位置，有明顯標(biāo)記，不得任意挪用、外借。每班交接清楚，指派專人負(fù)責(zé)，定期做好清潔、消毒清理、補(bǔ)充工作。八、臨床各科室應(yīng)建立搶救工作臺(tái)帳，由主管醫(yī)師填寫，扼要記錄搶救病人姓名、性別、診斷、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果，以便年終統(tǒng)計(jì)。九、所有參與者必須堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。死亡病例討論制度一、凡死亡病例一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論。二、已進(jìn)行尸解的病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，原則上時(shí)間不超過(guò)兩周。三、意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論，并有醫(yī)務(wù)部人員參加。四、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、護(hù)

8、士及相關(guān)人員參加。五、討論必須認(rèn)真，對(duì)入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)是病情演變搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。六、做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并如實(shí)記入病歷。手術(shù)分級(jí)管理制度為保證手術(shù)人的醫(yī)療安全，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理，各級(jí)醫(yī)師按照不同的級(jí)別進(jìn)行不同范圍的手術(shù)，特制定如下制度：一、手術(shù)分類（按手術(shù)難易程度、大小、是否曾經(jīng)手術(shù)等情況分）1、一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；2、二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單的中型手術(shù)；3、三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；4、四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及

9、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：低年資住院醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師、主治、副主任醫(yī)師。2、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：（1）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，首先熟悉一類手術(shù)，以后逐步掌握二類手術(shù)；（2）高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)任二類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步掌握三類手術(shù)；（3）主治醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)；（4）副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類手術(shù)，主持四類手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限：指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式、參加手術(shù)的人員及具體分工。1、一類手術(shù)：主治醫(yī)師審核（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審核）科室主任審批。2、二類手術(shù)：術(shù)前由專業(yè)組內(nèi)討論后，由科室主任審批。3

10、、三類手術(shù)：術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論后，由科室主任審批。4、四類手術(shù)：致殘手術(shù)、重要臟器切除手術(shù)以及本院新開展的重大手術(shù)，均應(yīng)在科內(nèi)討論，由科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批或授權(quán)醫(yī)務(wù)部主任代審批。術(shù)前討論制度一、凡因患者病情較重或手術(shù)難度較大、新開展手術(shù)、致殘手術(shù)或門診、住院部醫(yī)師，麻醉醫(yī)師對(duì)診治方案有異議的，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、新開展手術(shù)討論須有醫(yī)務(wù)部人員參加。致殘性手術(shù)必須報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。三、術(shù)前討論由科主任或具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。四、術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：1、術(shù)前診斷；2、手術(shù)指征；3、手術(shù)方案（

11、手術(shù)入路選擇）4、麻醉方式，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及防范措施；5、術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)后處理；6、擬向病人和/或家屬交代病情的方式、方法及主要內(nèi)容。五、術(shù)前討論需佐作好記錄，并歸入病歷。但對(duì)分歧較大的問題不應(yīng)記入病歷，應(yīng)記入科室術(shù)前討論記錄本。記錄內(nèi)容除討論的內(nèi)容外，還要記明參加討論者的姓名、技術(shù)職稱、討論日期、記錄者的簽名。轉(zhuǎn)院制度根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)病人轉(zhuǎn)院工作管理規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。一、醫(yī)院各科要加強(qiáng)對(duì)病人轉(zhuǎn)院工作的管理，需轉(zhuǎn)院的病人，應(yīng)報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。嚴(yán)禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人或?yàn)閭€(gè)人謀利。二、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前病人所在科

12、室或醫(yī)務(wù)部要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作。三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)頭認(rèn)真做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得患者本人或其監(jiān)護(hù)人同意。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將轉(zhuǎn)院的必要性，轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實(shí)告知患者或其監(jiān)護(hù)人，醫(yī)患溝通情況要如實(shí)記入病歷，履行知情同意簽字手續(xù)。2、寫好轉(zhuǎn)院病情介紹，包括：轉(zhuǎn)院患者姓名、性別、年齡、病情摘要、轉(zhuǎn)院理由、轉(zhuǎn)往何醫(yī)院。3、作好轉(zhuǎn)院途中應(yīng)急搶救設(shè)施與人員配備。四、病人自動(dòng)轉(zhuǎn)院的，病人或家屬應(yīng)在病歷上簽字明確，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實(shí)記入病歷。五、科室建立專門的轉(zhuǎn)院病人記錄本備查。醫(yī)師會(huì)診制度一、凡遇疑難

13、病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。被邀科室指派主治醫(yī)師以上人員前往，一般情況會(huì)診時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師陪同，會(huì)診要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需轉(zhuǎn)科會(huì)診的輕病員，可到轉(zhuǎn)入科室檢查。 四、急診會(huì)診：可直接口頭通知，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨請(qǐng)隨到，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間不得超過(guò)10分鐘。 五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)部人員參加。 六、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，再與有關(guān)單位聯(lián)系確定

14、會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)參加。如需病員去院外會(huì)診，必須攜帶病歷等有關(guān)資料，由經(jīng)治醫(yī)師陪同前往；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 七、科內(nèi)、科間、院外的集體會(huì)診；經(jīng)治醫(yī)師及主治醫(yī)師在會(huì)診前要做好準(zhǔn)備工作，并詳細(xì)介紹病歷，做好會(huì)診記錄。會(huì)診中要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。八、我院應(yīng)邀到院外會(huì)診，人員由醫(yī)務(wù)部指定。醫(yī)師值班交接班制度一、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、病情有變化的病員、新入院的病員、手術(shù)后病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，交接班記錄本應(yīng)具有連續(xù)性并做好交接班工作，危重病人應(yīng)進(jìn)行床旁交班。值班醫(yī)師對(duì)危

15、重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。二、我院實(shí)行24小時(shí)值班制，值班醫(yī)師接受白班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員、病情有變化的病員、新入院的病人、手術(shù)后病員的病情情況，負(fù)責(zé)病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。危重病人和特殊病人應(yīng)做好床前交接。三、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。五、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)在交班會(huì)上報(bào)告。處方管理制度根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法（試行）規(guī)定，結(jié)合我院情況

16、，特制定我院處方管理制度（試行）。一、處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中給患者開具的，由藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對(duì)并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文件。二、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)院醫(yī)務(wù)部審核、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后取得處方權(quán)并留簽名字樣在藥劑科備案。試用期（實(shí)習(xí)）的醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方，須經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師簽名后處方才有效。三、醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要、診療規(guī)范及藥品說(shuō)明書的藥理作用、適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)等開具處方，合理用藥。四、開具、配發(fā)麻醉、精神藥品，醫(yī)用毒藥，放射性藥品處方的醫(yī)師和藥師，要嚴(yán)格遵守麻醉、精神藥，毒藥、放射性藥品的管理制度和規(guī)定。五、處方當(dāng)天有效。延期應(yīng)由醫(yī)師簽

17、名確認(rèn)，麻醉處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，中醫(yī)及普通處方為白色。六、處方格式含前記：科別、患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、地址或電話、疾病診斷、日期：正文：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；后記：藥品金額、醫(yī)師簽名、藥師調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥簽名。七、處方患者的姓名應(yīng)與病歷相一致。處方應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。醫(yī)師若須修改處方，須在修改處簽名并注明日期。處方用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等。八、每張?zhí)幏接昧恳话悴怀^(guò)7天，急診處方不超過(guò)3天。特殊情況：慢性病、老年病，處方用量可延長(zhǎng)（14天），但醫(yī)師須注明理由。每張?zhí)幏降?/p>

18、藥品一般不超過(guò)5種，處方藥品的用量以藥品說(shuō)明書的常用量使用，特殊需要超劑量時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并簽名。九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥師）應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配處方。認(rèn)真審核、準(zhǔn)確調(diào)配處方藥品，正確書寫標(biāo)簽、用法、發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待或指導(dǎo)。十、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方的調(diào)配工作，藥師在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)檢查前記、正文、后記是否清晰，完整和合法性。十一、藥師應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核。包括：處方用藥與臨床診斷是否相符、過(guò)敏試驗(yàn)、用法用量、給藥途徑、是否潛在藥物作用和配伍禁忌。十二、藥師在調(diào)配處方時(shí)要做到“四查十對(duì)，防止差錯(cuò)”。對(duì)不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方不得調(diào)配。十三、處方作為醫(yī)療文件，

19、應(yīng)保存?zhèn)洳?。普通、急診、兒科、毒藥、精神藥處方保存2年，麻醉處方保存3年。期滿后辦理手續(xù)，審批備案銷毀。病歷書寫制度病歷是醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療工作過(guò)程中的重要文書，它應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的記錄和反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程。具體反映我們醫(yī)生的診療技術(shù)水平。在法律制度不斷健全，法律知識(shí)不斷增強(qiáng)的今天，病歷更是具有法律效力的醫(yī)療文書，對(duì)保護(hù)病員、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員均具有重要意義。根據(jù)衛(wèi)生部二0一0年三月一日新版本病歷書寫基本規(guī)范及河南省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，制定我院病歷書寫制度。一、病歷書寫以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二0一0年三月一日?qǐng)?zhí)行的新版本及河南省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確

20、、及時(shí)、完整。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，外文拼寫、縮寫應(yīng)當(dāng)正確清楚。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清楚，無(wú)錯(cuò)別字、自創(chuàng)字，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。、五、手術(shù)、輸血以及特殊檢查、特殊治療必須告知患者，并簽署知情同意書。六、住院病歷1、病歷必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。按規(guī)范書寫簡(jiǎn)化字，醫(yī)學(xué)用語(yǔ)不得隨意縮寫。2、實(shí)習(xí)生必須書寫住院病歷（大病歷），夾入病案中，見習(xí)醫(yī)師可以書寫入院記錄和首次病程記錄，需上級(jí)醫(yī)師簽改。3、病案首頁(yè)必須填寫完全，不得留空格。入院記錄楣欄必須填寫完全、正確。4、在病史敘述中要注意與本病相關(guān)的情況和陽(yáng)性

21、體征，又要注意重要的陰性體征。5、診斷分析和鑒別診斷要認(rèn)真書寫。6、三級(jí)查房制度要堅(jiān)決執(zhí)行，病程記錄應(yīng)反映上級(jí)醫(yī)師三級(jí)查房?jī)?nèi)容。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院48小時(shí)內(nèi)完成?？浦魅?、主治醫(yī)師在病程記錄中要實(shí)行簽名制度。7、病程記錄的書寫，新入院病人前三天必須每天記錄。入院三天后，一般病人每天或隔天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每周記錄2次，凡下病危通知的病人每天均應(yīng)有記錄。危重病人隨時(shí)記錄；有病情變化，搶救情況隨時(shí)記錄。8、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄；患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。9、在病程記錄中，要寫好疾病的變化、檢查情況、治療

22、效果分析及下一步的診療意見等。10、對(duì)連續(xù)使用洋地黃類藥物的病人，要畫表記錄時(shí)間、劑型、每次劑量、累計(jì)量等。11、對(duì)糖尿病病人，特別是使用胰島素的病人，要畫表記錄早、中、晚三餐前的尿糖情況，胰島素的使用量。12、心電圖必須出具正規(guī)的心電圖報(bào)告，對(duì)各個(gè)導(dǎo)聯(lián)、波形進(jìn)行分析，最后作出結(jié)論。13、檢驗(yàn)單整齊裁下存根聯(lián)，整齊挨線貼在檢驗(yàn)粘貼單上，每張粘貼單均勻貼10張檢驗(yàn)單，每張間距10mm，每張檢驗(yàn)單的右上角清楚標(biāo)明日期、檢查項(xiàng)目。14、X線透視、攝片、CT報(bào)告，一律用正規(guī)的報(bào)告單填寫。15、每份病歷必須完善輔助檢查，起碼的三大常規(guī)必須完成。16、對(duì)外科、婦產(chǎn)科、部分內(nèi)科病歷必須寫好?？魄闆r。17、對(duì)

23、外科部分病歷（骨傷、泌尿外科）必須畫好必要的圖示。18、科間會(huì)診應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單，做好會(huì)診記錄。19、在管床醫(yī)生交換時(shí)，須做好交接班記錄，危重病人每天寫好床旁交接班記錄。20、術(shù)后記錄必須在手術(shù)后立即完成，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中所見、術(shù)后診斷、術(shù)后注意事項(xiàng)。手術(shù)記錄24小時(shí)必須完成。七、門（急）診病歷1、嚴(yán)格按衛(wèi)生部二0一0年三月一日?qǐng)?zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范關(guān)于門（急）診病歷的書寫要求執(zhí)行，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色的圓珠筆。2、門診病歷就診時(shí)間、科別、主述、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療及醫(yī)師簽名必須項(xiàng)目俱全，認(rèn)真書寫。3、復(fù)診病歷要寫就診時(shí)間、科別、主述、現(xiàn)病史、必要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見及醫(yī)師簽名。4、急診病歷按國(guó)家衛(wèi)生部的要求和規(guī)范認(rèn)