小兒上消化道出血護(hù)理查房

1、兒科2017年9月護(hù)理查房 上消化道出血的護(hù)理,游幸,小知識,概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道病變引起的出血。 臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，?？晌＜吧?，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.013.7%。,部位與范圍,臨床上常見三種表現(xiàn)形式：,1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗陽性 2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn) 3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、

2、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理,1、常見原因：,食管疾?。?食管胃底靜脈破裂（占25%）、食管賁門粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌 胃、十二指腸疾?。何浮⑹改c潰瘍（占40-60%）、急性糜爛出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動脈畸形 膽管、胰腺、肝臟： 膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門脈高壓性胃病 全身性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血液病。,病史資料,病史介紹,廖晗玥，患兒，女，4歲9月，22床。 主訴 ：嘔血三次 體格檢查：T:36.5 P：127次/分，R：28次/分，BP：65/30mmH

3、g，BW：14kg 現(xiàn)病史：入院前半個小時，患兒吃西瓜后出現(xiàn)咯血，為鮮血，量較多，共三次，家屬主訴量不詳。無發(fā)熱，無咳嗽，患兒嘔血后面色蒼白，伴乏力不適，腹痛，無皮膚粘膜出血，無血便，血尿，無暈厥，無煩躁不安，以嘔血待診收入我科。 既往史：患兒既往體健，無“結(jié)核、肝炎”等傳染病史及密切接觸史，無外傷，手術(shù)史，無藥物、食物過敏史、無輸血史。,入院診斷及診療計劃,入院診斷 1、嘔血待診：急性上消化道出血？患兒有嘔吐鮮血三次，查體腹部軟，輕壓痛，可行胃鏡檢查協(xié)助診斷。 2、失血性休克：患兒嘔吐獻(xiàn)血量大，肢端微涼，入院測血壓65/30mmhg，故診斷 診療計劃 入院后予兒科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，西咪替丁

4、護(hù)胃，止血敏止血，生理鹽水?dāng)U容及對癥治療，急查血常規(guī)，肝功，完善大小便等輔助檢查。,輔助檢查,2017-8-23 WBC ：10.1 109/L 血紅蛋白： 87mg/L HCT ：0.229% 腎功，電解質(zhì)正常。 2017-8-24 WBC ：5.9109/L 血紅蛋白： 82mg/L HCT ：0.232% 超聲檢查：肝臟、膽囊、膽總管、胰腺、脾臟未見異常,病程記錄,8月23日 18:35 T:36.5 P：127次/分，R：28次/分，BP65/30mmHg，患兒因入院，神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，口唇發(fā)紺，院外嘔鮮紅色血3次，量家屬不能評估，皮膚彈性稍差，四肢欠暖和，肌張力可，腹軟，

5、大小便暫未解，入院予建立靜脈通道，輸血前八項檢查，補(bǔ)液止血等對癥治療，血常規(guī)示：87g/l，囑禁食，絕對臥床休息。 8月24日 09:49 T:36.9 P：118次/分，R：26次/分，BP94/49mmHg 患兒神清，精神尚可，四肢暖和，肌張力可,暫未見嘔吐，遵醫(yī)囑予Q4h測血壓，記24小時出入量，血檢查報告示：82g/l，大便常規(guī)：+。 13:30 患兒神志清楚，面唇、甲床略白，經(jīng)兩人核對無誤后輸入血袋號為0231017078853的Rh陽性AB型的去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液1.5u,緩慢輸入，密切觀察患兒情況，向家屬宣教輸血注意事項。,病程記錄,16:41 T:37.2 P：98次/分，R：2

6、6次/分，患兒神志清楚，精神可，面色口唇及甲床紅潤，輸血結(jié)束，無不良反應(yīng)。 19：00 12小時小結(jié)輸入量為1200ml，小便量為780ml，大便1次。 20:38 患兒精神可，遵醫(yī)囑停止禁食，予流質(zhì)飲食，進(jìn)食少許溫開水，未見嘔吐。 8月25日 01:48 T:37.8 P：126次/分，R：28次/分，BP100/53mmHg，患兒精神可，面色正常，四肢暖和，低熱，遵醫(yī)囑予冰冰貼物理降溫，觀察體溫變化。 07:00 T：36.524小時小結(jié)輸入量為1200ml，飲入量30ml，小便量為415ml，大便1次。繼續(xù)予保護(hù)胃黏膜及止血補(bǔ)液治療。,病程記錄,8月26日 07:00 24小時小結(jié)輸入量

7、為800ml，飲入量40ml，小便量為465ml。 09:23 T:36.5 R：22次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤，進(jìn)食流質(zhì)飲食，無嘔吐，四肢暖和，小便可，解褐色大便1次，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血+，遵醫(yī)囑停Q4h測血壓，心電監(jiān)護(hù)及24小時出入量，停病危，告病重，繼續(xù)對癥治療。,病程記錄,8月27日 09:57 T:36 R：23次/分，患兒一般情況可，口唇、面色及甲床紅潤，進(jìn)食流質(zhì)及軟食，腹軟，小便可，予開塞露通便后，解褐色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)示：隱血+。 8月28日 09:57 T:36 R：23次/分，患兒腹軟，小便可，解黃色大便1次，量少，復(fù)查大便常規(guī)及隱血，無異常

8、，繼續(xù)輸液治療。 8月29日 09:23 患兒治愈出院，予出院指導(dǎo)。,護(hù)理診斷,1. 體液不足與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 2.活動無耐力與失血性休克有關(guān)。 3.排便異常與上消化道出血，進(jìn)食減少有關(guān)。 4.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。 5.焦慮與疾病知識缺乏，環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥窒息 輸血反應(yīng),護(hù)理,一、體液不足的護(hù)理 1.立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。 2.監(jiān)測呼吸，心率，血壓情況。 3.加強(qiáng)觀察有無頭暈心悸、四肢厥冷、出汗、暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 4.嚴(yán)密觀察患兒神志變化，皮膚和甲床色澤，肢體是否溫

9、暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 5.準(zhǔn)確記錄每天的出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量。 6.嘔血后要及時清潔口腔，禁食期間要保持口腔清潔，防止感染。,護(hù)理,二、活動無耐力的護(hù)理 1.患兒入院時跌倒風(fēng)險評估4分，故應(yīng)置床檔，防止跌倒墜床，穿防滑鞋，24小時留伴。 2.精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止，應(yīng)絕對臥床休息。 3.協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖。 4.將患兒的日常生活必需品放于易取放的位置，以方便取用。 5.患兒病情穩(wěn)定可起身稍事活動，根據(jù)病情制定適宜的活動計劃，應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則。,護(hù)理,三、排便異常的護(hù)理 1.指導(dǎo)家屬觀察糞便的顏色、性質(zhì)、性狀、量及排便

10、次數(shù)，并做好記錄。 2.協(xié)助患兒家屬做好患兒肛周皮膚，保持清潔干燥，防感染并正確留取糞便標(biāo)本送檢 3.密切觀察繼續(xù)出血和再出血狀況 4.防止家屬因患兒出血停止或數(shù)天無排便而瀉藥,護(hù)理,四、營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理 1.飲食護(hù)理：在惡心，嘔血，嘔吐和休克狀態(tài)應(yīng)禁食，待上述癥狀緩解后，指導(dǎo)病人有規(guī)律性的進(jìn)食，以少量多餐為宜，應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食規(guī)律，不宜過饑或過飽，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。 2.食物的選擇：營養(yǎng)豐富，易消化的食物，禁食生冷、硬和粗纖維多的蔬果，濃肉湯，濃茶，咖啡和辣椒、酸醋等調(diào)味品。,護(hù)理,五、焦慮的護(hù)理 1.熱情主動迎接患兒及家屬做好入院宣教 2.

11、盡量主動滿足患兒生理，心理需求，針對家屬的顧慮確認(rèn)，解釋和指導(dǎo)。 3.耐心細(xì)致給患兒家屬的講解患兒的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 4.做好解釋工作，減輕患兒及家屬緊張，不安和恐懼心理。,護(hù)理,六、潛在并發(fā)癥的護(hù)理 1.預(yù)防窒息的護(hù)理：加強(qiáng)生命體征和嘔吐情況。 持身心兩方面的休息，減少交流時間。 指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息。 床旁備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。,2.預(yù)防輸血反應(yīng) 輸血指針：體位性暈厥、血壓下降、心率增快 失血性休克 血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25% 輸血注意事項：輸血前必須經(jīng)兩人無誤后方可輸入，要進(jìn)行三查八對

12、。 三查：血液有效期，血液質(zhì)量，輸血裝置是否完好。 八對：床號，姓名，住院號，血袋號，血型，交叉配血試驗結(jié)果，血液的種類和劑量。 嚴(yán)格無菌操作，輸血不能與靜脈輸液同路。 血液取回勿震蕩加溫，避免血液成分破壞引起不良反應(yīng)。 輸入兩個供血者的血液時，在兩份血液中間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。 開始輸血時速度應(yīng)慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，將流速調(diào)節(jié)至要求速度。 輸血袋用后低溫保存24小時。做好輸血的護(hù)理記錄。,七、健康教育,1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，進(jìn)食營養(yǎng)豐富，易消化的食物，避免過饑或過飽，避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱、產(chǎn)氣過多的食物，飲料。生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，避免長期精神緊張，過度疲勞。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免用藥不當(dāng)。 2.疾病知識指導(dǎo)：告知患兒家屬引起上消化道的原因，幫助患兒及家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。 3.病情監(jiān)測指導(dǎo)：患兒家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施，宕患兒出現(xiàn)頭暈，心悸等不適，或者嘔血、黑便時應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少其身體活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病定期門診隨訪。,上消化道出血小知識,出血量的估計 大便潛血陽性（+）時，表示出血量大于5ml/d； 大便呈柏油便時，出血量50-70ml/d； 出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時，表