心臟性猝死的預(yù)測.ppt

1、所謂“猝死”是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡猝死有心臟性及非心臟性兩類。人的死亡中約有15%30%猝死。猝死中有60%70%為心臟血管疾病。5%尸檢證明心臟無器質(zhì)性改變，認(rèn)為是交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致兒茶酚胺量釋放（兒茶酚胺血癥）的結(jié)果。,心臟性猝死發(fā)生快、死亡率高、搶救成功率低，所以能夠提早的預(yù)測和進(jìn)行積極的防治才是最理想、最有效降低猝死率的有效措施。可以有幾方面的預(yù)測內(nèi)容。,冠心病患者癥狀“異乎尋常” 如初發(fā)型心絞痛發(fā)作、并發(fā)心律失常，心絞痛變?yōu)閻夯筒环€(wěn)定型心絞痛，疼痛時間延長，藥物治療無效，血壓及心率波動較大，電解質(zhì)紊亂及心電圖的動態(tài)變化。,致命性的心律失常及潛在的致命性心律失常

2、 （1）短陣室速，嚴(yán)重的心動過緩，心室顫動。 （2）潛在的致病性心律失常T是指室早二聯(lián)律，ROnT的室早，形性或多源性室早，成對（串）室早，Q-T間期延長的室早;W-P-W并發(fā)快速房顫等心律失常。AMI并發(fā)“先兆性”心律失常，常是陣發(fā)性室速或室顫的先兆。,特征性心電圖改變 （1）ST段缺血性壓低，壓低越明顯越提示心內(nèi)膜下缺血，猝死越易發(fā)生。 （2）ST段明顯抬高及T波直立高聳，心電圖改變?yōu)楣诿}主干痙攣性閉塞，為心肌梗死的超極期，較易發(fā)生心肌細(xì)胞的電生理紊亂，心肌細(xì)胞膜極其不穩(wěn)定，易導(dǎo)致猝死。 （3）“墓碑性”ST段改變:為AMI早期表現(xiàn)，猝死率較高;心電圖特點:ST段弓背向上抬高;ST段抬高超

3、過同導(dǎo)R波;R波時限很短;R波幅度甚低。此種“墓碑性”ST段改變不僅預(yù)后差，而且提示與心臟自主張力異常有關(guān)。（4）AMI后ST-T持久抬高，不是并發(fā)室壁瘤就是室壁纖維化，者1年內(nèi)的死亡率是49%，無室壁瘤者僅為14%。,不穩(wěn)定型心絞痛 為AMI的前期改變，介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI之間的種病理改變。心電圖有以下特征的改變:（1）R波降低;（2）一過性Q波;（3）傳導(dǎo)障礙;（4）心律失常;（5）Q-Tc間期延長;（6）Q-Td（Q-Jd）陽性;（7）晚電位陽性;（8）RR間期散點圖異常;（9）HRV異常等改變。不穩(wěn)定型心絞痛44%70%發(fā)展為AMI，16%發(fā)生猝死。,左室射血分（LVEF） 心電圖

4、示ST段壓低者有74%LVEF50%，無ST段壓低者僅10%LVEF50%。LVEF40%的冠心病，猝死率增加510倍，LVEF30%者3年內(nèi)30%50%死亡。 運動后血壓下降 冠心病患者體力活動耐力下降及血壓下降為心功能不良之征，3年內(nèi)死亡率為30%50%。,心率變異性（Heart Rate Variability，HRV） 為近年來國內(nèi)外用于預(yù)測猝死的主要方法。HRV有時域（time domain）及頻域（frequency domain）兩種，前者用的最多。Bigger等指出，HRV降低對預(yù)測猝死和心律失常，比LVEF敏感，比心室晚電位更敏感，更具有特異性，相關(guān)性更強(qiáng)。HRV降低有助于預(yù)

5、測冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況的一種有效方法。冠心病患者由于心肌長期缺血，必然損傷心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，正常情況下，交感神經(jīng)張力增高及副交感神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為HRV指數(shù)增加;反之，交感神經(jīng)系統(tǒng)張力降低及副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，表現(xiàn)為HRV指數(shù)縮小。心肌的電穩(wěn)定性依賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)張力的平衡。由于迷走神經(jīng)活動相對降低，從而交感神經(jīng)活動相對增加，于是導(dǎo)致心電不穩(wěn)定性增加和室顫閾值降低，容易發(fā)生室顫而猝死。,Q-T離散度（Q-Td）也可用Q-J離散度（Q-Jd） 是近年來用于預(yù)測心臟性猝死的主要方法。Q-Td的病理基礎(chǔ)是因為心肌缺血、炎癥、壞死及其他損傷時心肌的不應(yīng)期長短不一，因而容易發(fā)生微小折返，

6、導(dǎo)致心室纖顫而猝死。由于不應(yīng)期長短不一，所以Q-T間期長短不一。Q-Td檢查即在912導(dǎo)聯(lián)心電圖上檢測Q-T間期，求出最長與最短之差。如果Q-Td之差60100ms時室速及室顫極易發(fā)生。有人說:Q-Td100ms者心梗100%發(fā)生心室纖顫。IA類抗心律失常藥物有增加Q-Td陽性之弊。,R-R間距散點圖 R-R間距散點圖也稱Lorenz散點圖。正常的RR間距散點圖呈“彗星狀”，以45角向右上延展，分布于401000ms RR間距區(qū)域，其尾端逐漸變寬。異常RR間距散點圖或呈“魚雷狀”、“短棒狀”、“三角狀”等形狀。AMI、心衰、甲亢、糖尿病及房顫等情況下，RR間距散點圖均異常，猝死率上升。,心臟復(fù)

7、蘇后再停搏 所謂“心臟復(fù)蘇成功”是指心臟跳動恢復(fù)驟停前的心律。心臟復(fù)蘇成功后的患者有40%左右在成功后2448h再次驟停，復(fù)蘇成功后，心率100次/min，猝死率明顯減少。,急性心肌梗死發(fā)生猝死 以下的AMI要警惕猝死發(fā)生: （1）廣泛性前壁AMI; （2）AMI合并糖尿病; （3）AMI并發(fā)AVB及BBB; （4）AMI有25%50%并發(fā)二尖瓣返流，有返流者死亡率高達(dá)48%，無返流者僅11%;（5）高齡女性AMI; （6）多發(fā)性及多次性（再）梗死; （7）梗死后心絞痛; （8）并發(fā)泵衰竭及心律失常者死亡率達(dá)91%。,血壓變異性（BPV） 高血壓病患者由于腦動脈硬化及植物神經(jīng)損傷，血壓有較大的波動。高血壓病患者心臟血管病的危險性與平均血壓高度是正比的，也與血壓波動幅度有關(guān)。因此要減少 高血壓病的平均血壓高度，同時也要縮小高血壓病的血壓變異性。測定24h降壓藥物的谷峰（T:P）比值，有助于發(fā)現(xiàn)24h平穩(wěn)降壓藥物。,情緒激動