基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料課件

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,基本公共衛(wèi)生服務(wù),講課人： 侯再勇,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,第一節(jié) 居民健康檔案管理 第二節(jié) 高血壓患者健康管理 第三節(jié) 糖尿病患者健康管理 第四節(jié) 老年人健康管理,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍和非戶籍居民（流動人口）。 以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、嚴重精神障礙患者、高血壓患者、糖尿病患者等人群為重點。,第一節(jié) 居民健康檔案管理,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,二、基本要求 采用17位編碼制，將居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。 檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工

2、整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯數(shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯, 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。 記錄內(nèi)容完整、真實、準確、規(guī)范。各類檢查報告單和轉(zhuǎn)、會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。 具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備,指定專職人員負責檔案管理,保證健康檔案完整、安全。 檔案擺放整齊，分類存放。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,三、檔案動態(tài)使用 有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。 健康體檢記錄（建檔體檢除外） 隨訪記錄 健康教育記錄 就醫(yī)診療記錄 個人基本信息的更新，如聯(lián)系方式。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料

3、,四.電子檔案錄入 電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。 要求無缺項（聯(lián)系人、聯(lián)系方式），無重復，死亡或其他原因退出檔案管理的要及時注銷，必須與紙質(zhì)檔案一致，修改錄入時間錯誤的檔案（隨訪時間、體檢時間）。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,五、健康檔案內(nèi)容 個人基本信息 健康體檢 重點人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 （接診記錄 轄區(qū)外醫(yī)療服務(wù)信息搜索表）,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,第二節(jié) 高血壓患者健康管理,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診時為其測量血壓，記錄在門診登記或住院登記內(nèi)。,每半

4、年至少測量1次血壓，記錄在高血壓高危人群監(jiān)測記錄表內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。,篩查,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,均可診斷為高血壓,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪方式： 通過預約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪要求： 真實、完整、準確，錄入及時。 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供 至少4次面對面的隨訪。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,收縮壓140mmHg 且舒張壓90mmHg,收縮壓140 mmHg和 （或）舒張壓90 mmHg,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪評估： 對高血壓患者進行血壓測量并評估： 1. 存在危

5、急情況，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，即進行本次隨訪。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,分類干預： 1.對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間（一季度一次）。 2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，

6、建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪記錄表管理和使用： 年初衛(wèi)生院登記各村高血壓患者名單在管理臺賬上，然后將臺賬和隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺賬序號和記錄表對應(yīng)。做隨訪時村醫(yī)要找到相應(yīng)的高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表，逐項進行詢問、檢查和填寫，根據(jù)血壓測量結(jié)果進行分類和用藥指導，確定下次隨訪日期，并在臺賬上記錄隨訪時間，錄入電子檔案。 注意：1.隨訪工作的開展（血壓測量）和記錄表填寫必須同步進行。2.村醫(yī)負責測量血壓，衛(wèi)生院負責填寫記錄表模式不可取。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,高血壓患者健康體檢： 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較

7、全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 65歲以下高血壓患者體檢的輔助檢查部分只包括空腹血糖。 65歲及以上高血壓患者按老年人體檢完成。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,考核指標： 1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100% 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)（18周歲以上人口數(shù)）成年人高血壓患病率（18.8%）。 2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2

8、型糖尿病患者。 篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，記錄在糖尿病高危人群監(jiān)測表內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。,第三節(jié) 糖尿病患者健康管理,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,糖尿病高危人群： 1.空腹血糖異常（空腹血糖在100-125 mg/dL之間） 2.有糖尿病家族史者 3.體型肥胖者 4. 患有高血壓、血脂異?；蛟绨l(fā)冠心病者 5.以往懷孕時曾有過血糖升高或生育巨大兒（體重4公斤以上）的女性 6.出生時體重低或嬰兒期體重比一般小孩輕的人； 7.年齡45歲者 8.吸煙、體力活動少、生活壓力大和精神持續(xù)緊張者 9.長期使用一些影響糖代謝藥物者

9、，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪方式： 通過預約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視等方式進行隨訪。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪要求： 真實、完整、準確，錄入及時 對確診的2型糖尿病患者患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面的隨訪。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪分類： 對血糖控制滿意是指空腹血糖值 7.0mmol/L 對血糖控制不滿意是指空腹血糖值 7.0mmol/L,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,隨訪評估： 通過測量空腹血糖和血壓，對糖尿病患者進行評估： 1. 存在危急情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情

10、況。 2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，進行此次隨訪。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,分類干預： 1.對血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。 2.對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。 3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用： 年初衛(wèi)生院登記各村糖尿病患者名單在管理臺賬上，然后將臺賬和

11、隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺賬序號和記錄表對應(yīng)。做隨訪時村醫(yī)要找到相應(yīng)的2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表，測量血糖并逐項進行詢問、檢查和填寫，根據(jù)血糖測量結(jié)果進行分類和用藥指導，確定下次隨訪日期，在臺賬上記錄隨訪時間，錄入電子檔案。 注意：1.隨訪工作的開展（血壓測量）和記錄表填寫必須同步進行。2.村醫(yī)負責測量血壓，衛(wèi)生院負責填寫記錄表模式不可取。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,健康體檢： 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽

12、力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,考核指標： 1.糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（9.7%） 2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100 3.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,第四節(jié) 老年人健康管理,服務(wù)對象： 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)。要求準確掌握老年人口數(shù)，實行

13、臺賬管理 。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,服務(wù)內(nèi)容： 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,生活方式和健康狀況評估： 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力（老年人生活自理能力評估表）等情況。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,體格檢查： 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,輔助檢查： 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,健康指導： 告知健康體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時間。,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目培訓資料,老年人健康管理分工：