肝移植圍手術(shù)期治療.ppt

1、肝移植圍手術(shù)期治療,博士生: 田 敏 導(dǎo)師 : 呂毅教授,19 July 2010,發(fā)展情況簡(jiǎn)介 肝移植免疫耐受機(jī)制及免疫抑制劑的應(yīng)用 肝移植術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用 肝移植手術(shù)外科補(bǔ)液 肺部感染與治療,,,,我院發(fā)展情況簡(jiǎn)介,從2000年至今共完成200余例，發(fā)展較快的原因分析： 可以同時(shí)作23臺(tái)肝移植： 呂毅教授、劉昌教授、于良教授、劉學(xué)民副教授、王博主治醫(yī)師、李建輝主治醫(yī)師、張曉剛主治醫(yī)師、韓冰醫(yī)師、肝移植全體博士、碩士研究生 傳染科、消化內(nèi)科等科室推薦病人 合理的專業(yè)梯隊(duì)： 麻醉科，呼吸科，傳染科，中心ICU 以及肝移植團(tuán)

2、隊(duì),中國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)（）,免疫耐受的定義,是一種受者對(duì)供器官的特異性免疫無(wú)反應(yīng)性狀態(tài)： 不需免疫抑制劑藥物副作用； 免疫耐受不損受者的全身免疫功能； 需在受體免疫系統(tǒng)尋找特異突破口豁免； 受者對(duì)感染、突變細(xì)胞等清除功能正常。 即不用免疫抑制劑，不發(fā)HVGR、GVHR， 保留對(duì)移植物外病原體的免疫功能是免疫耐受的最理想目標(biāo),免疫耐受的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)單一的指標(biāo)，需多標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合 臨床上已有接近免疫耐受免疫耐受 Calne提出almost tolerance，prope tolerance 基于 (1)完全特異免疫耐受很難建立 (2)免疫制劑的特異性越來(lái)越高 幾乎

3、能達(dá)到無(wú)毒副作用的狀況,肝移植免疫抑制劑的應(yīng)用,術(shù)前用舒萊、賽尼哌 術(shù)中用激素 甲強(qiáng)龍500g、1000g 術(shù)后建議用三聯(lián)，其后二聯(lián)維持 甲強(qiáng)龍+FK506+MMF（驍悉） 甲強(qiáng)龍+CasA+MMF 術(shù)后發(fā)生急、慢性排斥反應(yīng) 大劑量激素沖擊 甲強(qiáng)龍5天遞減,腎上腺糖皮質(zhì)激素： 保持一年停藥，大多半年停藥；應(yīng)激性潰瘍 硫唑嘌呤：基本不用。 環(huán)孢素A: 起始量： 6-12mg/Kg/d C2濃度（ng/L）： 早期： 1.0-1.2 3個(gè)月: 0.8-1.0 3個(gè)月后: 0.8左右 術(shù)后每周監(jiān)測(cè)(免疫抑制不足與過(guò)頭） 注意肝腎毒性 （過(guò)量容易引起黃疸） 注意腫瘤復(fù)發(fā),FK506: 用法：0.10.

4、15mg/Kg/d （其實(shí)0.06) 藥物濃度: 早期：10 ng/ml 3個(gè)月后：510 ng/ml 肝腎毒性、強(qiáng)烈躁狂表現(xiàn)（神經(jīng)毒性）、高血糖 MMF:主要替代硫唑嘌呤 骨髓抑制作用 （白細(xì)胞降低時(shí)應(yīng)停用）,雷帕霉素： 肝腎毒性較小，抗腫瘤的作用，F(xiàn)K506副作用較大時(shí)可替代之。 賽尼哌： 用法:1-2mg/Kg為1劑，門靜脈開放后用第1劑， 5-7天后用第2劑，一般2劑即可。 重肝病人有肝腎綜合征可以考慮用它減少腎毒性。 有腹水者賽尼哌損失較大，術(shù)后第2天使用第1劑。 待術(shù)后腹水消退后再使用第2劑。 舒萊 ： 用法：不要求公斤體重，有過(guò)量的危險(xiǎn)。 一般應(yīng)用2劑,肝移植術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用,呼

5、吸機(jī)治療的目的主要為: 手術(shù)后（肝移植術(shù)后）麻醉未醒即回ICU病房 維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要；改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換 減少呼吸肌的作功 肺內(nèi)霧化吸入治療 預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療,呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式,緊閉面罩 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻腔氣管插管 氣管切開插管,使用呼吸機(jī)的基本步驟,確定控制呼吸或輔助呼吸 確定機(jī)械通氣方式（IPPV、ISMV、CPAP、PSV、PEEP 、 ASV） 確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為1012ml/kg 確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間 (I

6、T) 確定FiO2 ：一般從55%開始，根據(jù)PaO2 的變化漸減低,確定PEEP：當(dāng)FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響 確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說(shuō)明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510cmH2O。 調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至3436 調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2-4cmH2O或0.1L/S,使用呼吸機(jī)的基本步驟,撤離呼吸機(jī)的指證,1、病人一般情況穩(wěn)定，神志清楚，循環(huán)平穩(wěn)，肌

7、力良好 2、呼吸功能明顯改善 自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗 咳嗽有力，能自主排痰 吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)病人無(wú)明顯的呼 吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定 降低機(jī)械通氣量，病人能自主代償,2、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定 自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg FiO2=75mmHg PaCO250mmHg 3、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡 4、腎功能基本恢復(fù)正常,撤離呼吸機(jī)的指證,1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。 2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。 3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-

8、2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次 4、拔除導(dǎo)管后，導(dǎo)管尖端從細(xì)菌培養(yǎng)，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸,拔管方法,5、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合 6、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時(shí)再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。,拔管方法,肝移植手術(shù)外科補(bǔ)液,外科營(yíng)養(yǎng)的基本原則 術(shù)前：肝功能不全患者代謝特點(diǎn) 術(shù)中：限制性輸液原則 術(shù)后：毛細(xì)血管滲漏綜合征 白蛋白的合理使用

9、 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的應(yīng)用 肝移植術(shù)后血糖的控制,營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則,應(yīng)激、手術(shù)后早期（第1-3天）機(jī)體處于分解代謝亢進(jìn)狀態(tài)，負(fù)氮平衡不可逆轉(zhuǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)避開應(yīng)激高峰期，注意對(duì)臟器功能的保護(hù) 糾正“高營(yíng)養(yǎng)”的錯(cuò)誤觀念，擇期中等手術(shù)后靜息能量消耗（REE）僅增加10% 提倡“低能量供給”，1500kcal/d能滿足大多數(shù)人的需要。,營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則,應(yīng)激時(shí)葡萄糖代謝率明顯下降，為24mg /kgmin 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)建議減少葡萄糖用量，脂肪熱量占總熱量的3050% 重視外源性胰島素的補(bǔ)充，任何程度的高糖血癥都會(huì)使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高,營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 提供豐富營(yíng)養(yǎng)

10、，維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整行，保持腸粘膜屏障功能，減少感染機(jī)率 預(yù)防細(xì)菌從腸道易位、減少全身性膿毒癥和潛在的器官功能衰竭增加的危險(xiǎn)性 促進(jìn)肝臟的膽汁分泌功能，避免肝內(nèi)膽汁淤積 改善營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力，緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)理代謝和應(yīng)激反應(yīng) 降低由于內(nèi)毒素血癥及炎癥反應(yīng)介質(zhì)介導(dǎo)的胰島素抵抗 價(jià)格便宜，危險(xiǎn)性小,營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的實(shí)施：提倡混合能源（all- in- one），糖脂比為12：1。避免脂肪乳劑的單瓶輸注（從生理角度，熱、氮同時(shí)輸入最為合理）。,EN實(shí)施方案,鼻飼為主要的輸入途徑 鼻-胃管：簡(jiǎn)便，安全；易移位，調(diào)節(jié)困難 空腸造口管：固定牢靠 鼻-空腸管 內(nèi)鏡輔助下的胃腸置

11、管術(shù) EN實(shí)施的時(shí)間可早至術(shù)后3h 術(shù)后繼續(xù)實(shí)施胃腸減壓（3d）是早期EN安全實(shí)施的保證 以輸液泵控制EN液的輸注速度可減少不良反應(yīng) 營(yíng)養(yǎng)液濃度由低到高，速度由快到慢 輸注速度（從50ml/h增加到100ml/h） 輸入總量一般不超過(guò)2000ml/d 營(yíng)養(yǎng)液保溫,肝移植術(shù)中、術(shù)后液體管理,限制性輸液原則,限制性輸液的原則,臨床上證實(shí)了在外科手術(shù)中實(shí)施限制性輸液較開放補(bǔ)液患者的病死率下降，且ICU住院時(shí)間縮短 有效的容量監(jiān)測(cè)并不斷進(jìn)行容量評(píng)估，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和尿量0.5ml/kgh。 補(bǔ)充凝血物質(zhì)和進(jìn)行有效的外科止血 避免麻醉過(guò)深，必要時(shí)使用血管活性藥物以維持適當(dāng)?shù)耐庵苎茏枇?晶體溶液輸入

12、僅用于維持電解質(zhì)和酸堿平衡穩(wěn)定，慎用高滲鹽 在維持有效膠體滲透壓的前提下，血漿白蛋白維持在2530g/L,不主張大量輸注白蛋白。,限制性輸液的原則,術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，經(jīng)第三間隙和使用利尿劑后丟失的液體不需繼續(xù)等量補(bǔ)充 術(shù)后第3天積聚在組織間隙的水分開始返回血管內(nèi)，如果病人的心，腎功能不良，術(shù)中高容量還可能導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫等危象,毛細(xì)血管滲漏綜合征,定義：(capillary leak syndrome, CLS) 機(jī)體在感染性休克或其他原因?qū)е陆M織炎性反應(yīng)時(shí)（缺血再灌注損傷），血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮受損，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間距離增加，并在內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)跨胞漿孔道，血漿中白蛋白等大分子物質(zhì)漏出毛

13、細(xì)血管，導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓下降、組織間液膠體滲透壓增加，稱為毛細(xì)血管滲漏綜合征。,毛細(xì)血管滲漏綜合征,間質(zhì)水腫：氧自毛細(xì)血管向組織細(xì)胞彌散距離增加，組織缺氧加重。 心肌水腫：心臟收縮與舒張功能下降 肺間質(zhì)水腫：肺換氣功能障礙 有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。,毛細(xì)血管滲漏綜合征,與單純性低蛋白血癥鑒別 HES，不宜選用大量白蛋白 抑制炎性介質(zhì)釋放 積極治療原發(fā)病，限制入水量和利尿。,肺部感染與治療,產(chǎn)ESBLS革蘭氏陰性桿菌 以大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌為代表 =碳青酶烯類的亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 =頭霉素類的頭孢美唑(先鋒美他醇) = 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑也可以考

14、慮 =四代頭孢類的頭孢吡塢效果有待證實(shí),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA) 糖肽類為首選，例如萬(wàn)古霉素、替考拉寧 可以與磷霉素聯(lián)合使用 =阿米卡星、奈替卡星也可以聯(lián)合使用 產(chǎn)Ampc酶革蘭氏陰性桿菌 常見的如腸桿菌屬 =頭孢吡鎢和碳青霉烯類最敏感 =氨基糖甙類、奎諾酮類也有活性,銅綠假單胞菌 =碳青霉烯類、 內(nèi)酰胺類中的頭孢哌酮/舒巴坦 =環(huán)丙沙星效果也不錯(cuò) 嗜麥芽窄食單孢菌 =特美汀或舒普深 軍團(tuán)菌 多與空調(diào)或者霧化設(shè)備有關(guān) =主要為紅霉素2-4g，或者阿奇霉素0.5,病毒性肺炎 主要是CMV感染，多發(fā)生于移植后30-60天。胸片提示：雙肺彌漫樣毛玻璃狀改變。 =更昔洛韋+免疫球蛋白 真菌性肺炎 =念珠菌對(duì)氟康唑90%敏感 =曲霉菌推薦使用兩性霉素B、伏立康唑,