最新版十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度XXXXXXXXXX院2019年5月14日目錄一、首診負責(zé)制度.(3)二、三級醫(yī)師查房制度.(4)三、會診制度.(6)四、分級護理工作制度.(9)五、醫(yī)師值班、交接班制度.(16)六、疑難、危重病例討論制度.(17)七、急危重患者搶救制度.(18)八、術(shù)前討論制度.(20)九、死亡病例討論制度.(21)十、查對制度.(22)十一、手術(shù)安全核查制度.(25)十二、手術(shù)分級管理制度.(27)十三、新技術(shù)新項目準入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度.(31)十四、危急值報告制度.(42)十五、病歷管理制度.(48)十六、抗菌藥物分級管理制度.(50)十七、臨床用血審核制度.(52)十八

2、、信息安全管理制度.(53)第一章 首診負責(zé)制度一、患者首先就診的科室為首診科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師須及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷資料。三、診斷為非本科疾病時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至其他科室診療。四、診斷不明或合并有多科疾病時，需其他科室會診的按會診制度執(zhí)行。若會診意見不一致，參加會診科室醫(yī)師須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任，若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班協(xié)調(diào)解決。五、對急危重癥患者，首診醫(yī)師必須采取積極措施及時予以救治，同時向上級醫(yī)師匯報。危重癥患者如需檢查或住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。六

3、、復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做好相關(guān)記錄。七、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。八、首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師及以上職稱人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由首診醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，準備好相關(guān)病歷資料、對途中注

4、意情況、護送相關(guān)事宜等均須作好交代和妥善安排，與患方溝通好再予轉(zhuǎn)院。九、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。十、非我院診療科目范圍內(nèi)的疾病，接診醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬并建議其前往相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)就診。第二章 三級醫(yī)師查房制度為了確保三級醫(yī)師負責(zé)制的認真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的診療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 一、查房頻次及時限 主任、副主任醫(yī)師查房（科室內(nèi)尚無此職稱人員由科主任代替執(zhí)行）：每周至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等有關(guān)

5、人員參加，住院期間對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院72小時內(nèi)完成，對急危重患者應(yīng)即時查房。 主治醫(yī)師查房：對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成，每周至少3次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。對危重患者應(yīng)隨時查房。住院醫(yī)師查房：對所管患者要實行24小時負責(zé)制，對一般患者每日至少查房兩次，急危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。負責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。手術(shù)患者術(shù)者必須在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。 二、查房基本規(guī)

6、范 查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 查房應(yīng)嚴格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權(quán)利。 查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密(必須戴口罩，必要時戴手套進行操作)，站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴格規(guī)定。主任（副主任）醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任（副主任）醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任（副主任）醫(yī)師

7、相對：護士長站立于床尾：其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 三、查房內(nèi)容要求 科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：應(yīng)及時解決疑難病例的診斷和治療，審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準備情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。 主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出

8、、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的批示，并及時向上級醫(yī)師報告。負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對急危重患者隨時檢查并

9、記錄。第三章 會診制度一、總 則凡經(jīng)本?？圃\查后仍不能明確診斷或考慮需他科協(xié)助診治者、或需多學(xué)科聯(lián)合治療的疑難、復(fù)雜、危重癥患者，應(yīng)及時申請會診。根據(jù)會診涉及范圍，分為科間會診、院內(nèi)多科聯(lián)合會診、院外會診；根據(jù)患者病情緩急程度，會診又分為急會診和一般會診。申請會診必須開具會診醫(yī)囑，并規(guī)范填寫會診申請單，內(nèi)容應(yīng)包括患者病情及診療情況摘要、申請會診的理由和目的，會診申請單上應(yīng)明確標示會診的種類及申請時間。如申請會診目的為專項技術(shù)會診，申請科室應(yīng)在會診申請單中說明有關(guān)要求，會診科室應(yīng)盡量派具備專項技術(shù)特長人員前往會診。各科室應(yīng)有相應(yīng)的機制保證每日有相對固定的人員負責(zé)接收會診通知，安排醫(yī)師按規(guī)定及時進

10、行會診。應(yīng)邀會診的醫(yī)師應(yīng)詳細了解病情并認真檢查、分析，完成會診后書寫書面會診意見并注明會診時間，禁止在未查看患者、僅查閱病歷情況下簡單下達會診意見。院內(nèi)多科聯(lián)合會診，因由醫(yī)務(wù)科組織，會診意見由主管醫(yī)師整理記錄在病歷中。所有形式的會診，由申請醫(yī)師（主管醫(yī)師）完成會診準備工作，負責(zé)匯報病情并陳述申請會診的目的，全程參與會診，并在病程記錄中及時記錄包括會診意見及執(zhí)行情況。院內(nèi)多科聯(lián)合會診，科室各級醫(yī)師、護士長均應(yīng)參加。各會診醫(yī)師須按會診時間參加并全程參與，特殊情況不能按時參加的，應(yīng)提前與申請科室做好溝通。二、科間會診一般科間會診由主管醫(yī)師提出，會診申請由上級醫(yī)師審簽。會診科室應(yīng)在24小時內(nèi)安排主治及

11、以上資質(zhì)醫(yī)師完成會診。申請科室因特殊情況需會診科室在短時間內(nèi)完成會診的，應(yīng)與會診科室事先做好溝通，并在會診申請單上明確會診時間要求。應(yīng)邀科室在會診時若遇疑難問題無法提供明確的診療意見時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)生必須盡快前往會診，不得電話會診。低年資醫(yī)師連續(xù)會診2次以上，患者仍未確診或病情未得到明顯控制，科室再次申請會診時，會診科室須安排更高級別的醫(yī)生參加?？崎g急會診1.嚴格把握急會診指征，原則上非病情緊急不應(yīng)申請急會診。2.急會診除在提交會診申請外，應(yīng)同時電話通知會診科室，簡單交待患者病情。3.接到急會診申請，會診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場會診。4.急會診時，被邀請科室主治及以上職稱醫(yī)師

12、不在時，由值班醫(yī)師立即前往會診，會診后應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，不能處理者，應(yīng)請上級醫(yī)師再次會診。三、院內(nèi)多科聯(lián)合會診主要適用于疑難、危重癥涉及多科疾病或多種治療方法、需聯(lián)合診療的患者。多科聯(lián)合會診時，會診申請應(yīng)由科主任簽字同意，確定會診時間，提前報醫(yī)務(wù)科由醫(yī)務(wù)科通知各會診科室按時參加會診。多科聯(lián)合會診由申請科室主任或副主任主持，會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱人員參加。遇特殊復(fù)雜病例、或涉及其他非診療技術(shù)問題的會診必要時可請分管院領(lǐng)導(dǎo)參與并主持。四、院外會診適用于本院一時不能診治的疑難病例，并且患者及家屬或授權(quán)委托人同意，或患者、家屬有堅持請院外專家會診的特殊要求者。會診申請經(jīng)科主任簽字同

13、意后，報送醫(yī)務(wù)科審批，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)與所邀請單位醫(yī)務(wù)管理部門聯(lián)系。院外會診由申請科室科主任主持，科室各級醫(yī)師、護士長應(yīng)參加。涉及多家醫(yī)院的重大會診時，科室各級醫(yī)師、護士長應(yīng)參與，醫(yī)院分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長應(yīng)親自參加。五、門診間會診門診首診醫(yī)師診治有困難的病例，可請本?？粕霞夅t(yī)師會診。門診首診醫(yī)師診治的病例，如發(fā)現(xiàn)（或高度考慮）有超出本專科的疾病，而且需要及時處理的，首診醫(yī)師必須按照“首診負責(zé)制”記錄好門診病歷，進行必要的初步處理后，聯(lián)系相關(guān)?？漆t(yī)師會診。門診患者就診3個?？苹蛟谝粋€?？凭驮\3次以上尚未明確診斷的病例、涉及多科疾病或多種治療方法、需要聯(lián)合診治的病例，接診醫(yī)師在征得患者本人同意后可提

14、出院內(nèi)多科聯(lián)合會診申請。第四章 分級護理工作制度分級護理是患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分為特級、一級、二級和三級護理4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應(yīng)的護理級別。護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一、特級護理病情依據(jù)：1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后

15、的患者；4.嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求：1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。二、一級護理病情依據(jù)1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)

16、定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。護理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理病情依據(jù)1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。護理要求：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理病情依據(jù)1.生

17、活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4.提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附：住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）一、特級護理項 目項目內(nèi)涵備 注晨間護理整理床單位1次/日面部清潔和梳頭口腔護理晚間護理整理床單位1次/日面部清潔口腔護理會陰護理足部清潔對非禁食患者協(xié)助進食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時協(xié)助床上移動必要時壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時床上使用便器需要時留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時床上洗頭

18、1次/周指/趾甲護理需要時患者安全管理二、一級護理A、患者生活不能自理項 目項目內(nèi)涵備 注晨間護理整理床單位1次/日面部清潔和梳頭口腔護理晚間護理整理床單位1次/日面部清潔口腔護理會陰護理足部清潔對非禁食患者協(xié)助進食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時協(xié)助床上移動必要時壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時床上使用便器需要時留置尿管護理2次/日床上溫水擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時床上洗頭1次/周指/趾甲護理需要時患者安全管理B、患者生活部分自理項 目項目內(nèi)涵備 注晨間護理整理床單位1次/日協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護理協(xié)助面部清潔1次/日協(xié)助會陰護理協(xié)助足部清潔對非禁食患者協(xié)助

19、進食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時協(xié)助床上移動必要時壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時協(xié)助床上使用便器需要時留置尿管護理2次/日協(xié)助溫水擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時協(xié)助洗頭協(xié)助指/趾甲護理患者安全管理三、二級護理A、患者生活部分自理項 目項目內(nèi)涵備 注晨間護理整理床單位1次/日協(xié)助面部清潔和梳頭晚間護理協(xié)助面部清潔1次/日協(xié)助會陰護理協(xié)助足部清潔對非禁食患者協(xié)助進食/水臥位護理協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1次/2小時協(xié)助床上移動必要時壓瘡預(yù)防及護理排泄護理失禁護理需要時協(xié)助床上使用便器需要時留置尿管護理2次/日協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日其他護理協(xié)助更衣需要時協(xié)助洗頭協(xié)

20、助指/趾甲護理患者安全管理B、患者生活完全自理項 目項目內(nèi)涵備 注理床單位1次/日患者安全管理四、三級護理項 目項目內(nèi)涵備 注理床單位1次/日患者安全管理第五章 醫(yī)師值班、交接班制度一、醫(yī)院設(shè)置總值班，各臨床、醫(yī)技科室必須設(shè)有值班人員，值班人員分為一線值班和二線值班，一線值班人員必須留宿醫(yī)院內(nèi)，二線值班人員必須保證通訊暢通，根據(jù)科室患者情況和一線值班人員能力，或留宿醫(yī)院，或保證接到呼叫后能及時回到科室。二、值班醫(yī)師必須為具備獨立處理臨床醫(yī)療事務(wù)能力的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，非我院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)服從科室的值班安排，如確有特殊情況需要調(diào)換班者，須經(jīng)科主任同意方可調(diào)班。四、醫(yī)師值班期

21、間必須堅守崗位，值班人員不得在值班期間進行與職業(yè)身份不符的活動；嚴禁擅離職守，如因參加其他科室急會診、協(xié)助搶救等情況需要短時間離開病區(qū)時，必須向值班護士說明并留下行蹤，接到呼叫后應(yīng)及時回應(yīng)并盡快趕回病房。五、夜間及節(jié)假日等非正常辦公時間科室的臨時性醫(yī)療處置由值班人員負責(zé)。臨床病區(qū)值班醫(yī)師須負責(zé)科室所有急危重癥患者的觀察、治療和搶救以及急會診、急診入院患者的診查與處理及病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負責(zé)之各項檢查、檢驗工作，以保證配合臨床診療搶救需要。六、一線值班人員遇疑難問題時，應(yīng)及時報告二線值班，必要時報告科主任，遇重大事件須同時報

22、告醫(yī)院總值班。七、一線值班人員必須提前15分鐘到崗進行交接班。在接班的人員未到崗，或兩班人員未完成有效交接前，上一班值班人員不得離開崗位。八、醫(yī)師交接班時，應(yīng)巡視病房，危重患者和當(dāng)天新入院患者應(yīng)床邊交接。交接班內(nèi)容應(yīng)記錄在交接班記錄本上，并執(zhí)行交班人員和接班人員雙簽名。九、一線值班人員不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)交由備班人員進行處理。 十、每日晨會上值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。第六章 疑難、危重病例討論制度一、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較

23、差的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。二、討論應(yīng)由各科室自行提出，科主任或者副主任醫(yī)師以上職稱人員主持，至少有2名具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職稱的人員參加，本科（組）其他各級醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加，或者由醫(yī)院組織全院性討論。三、討論前由主管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病歷資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；本科組上級醫(yī)師進行必要的補充，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的

24、人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。四、討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷內(nèi)，并應(yīng)有討論主持者審核簽名，并記入病歷和疑難危重病例討論記錄本中。第七章 急危重患者搶救制度一、急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主治及以上職稱醫(yī)師負責(zé)組織并主持搶救?？浦魅位蛑髦渭耙陨下毞Q醫(yī)師不在場時，由在場的職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或二線醫(yī)師。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救不受其執(zhí)業(yè)范圍的限制。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者必要時及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和分管院領(lǐng)導(dǎo)，以便組織有關(guān)科室協(xié)助搶救事宜。二、各科室接到搶救急會診通知后，原則上由

25、主治醫(yī)師及以上職稱人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作。主治醫(yī)師及以上職稱人員如因其他醫(yī)療工作無法及時到場時，應(yīng)由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救，并及時將情況向上級醫(yī)師匯報，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場，指導(dǎo)搶救工作。 三、參加搶救的醫(yī)護人員應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、急危重患者的搶救工作必須全力以赴，各科室要建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。五、參加搶救工作的護理人員應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，密切觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化

26、報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。醫(yī)師在搶救結(jié)束后應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 六、搶救過程由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準確記錄在病程記錄中，搶救過程中來不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員要審核簽字。 七、一切搶救物品實行六固定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期檢查、定期消毒、定期維修）。各類搶救設(shè)備要保持性能良好，防止搶救時出現(xiàn)故障。搶救室物品一律不許外借，值班護士要做好物品交接工作，并做好簽名記錄。八、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿需經(jīng)二人核對后方可棄去。各種搶救物品、

27、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。 九、安排有權(quán)威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。涉及醫(yī)療糾紛或法律法規(guī)者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科、投訴管理科等相應(yīng)部門。 十、需跨科搶救的急危重患者，及時請相關(guān)科室參與搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科（正常上班時間）或總值班（節(jié)假日及夜間）負責(zé)組織搶救工作，并指定主持搶救工作者。 十一、藥房、檢驗、放射或其他特殊檢查科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或延誤，后勤部門應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十二、科主任、護士長應(yīng)組織醫(yī)護人員對重大搶救病例進行討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高急危重患者的搶救水平。第八章

28、術(shù)前討論制度一、除以緊急搶救生命的急診手術(shù)外，所有住院患者三級手術(shù)、重大手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、新開展的手術(shù)必須進行術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。其中高風(fēng)險手術(shù)、新開展的手術(shù)和可能導(dǎo)致殘疾、器官摘除、特殊患者以及需要他科配合的手術(shù)，必須書寫手術(shù)計劃書，手術(shù)計劃書在術(shù)前3天內(nèi)書寫完畢后交醫(yī)務(wù)科審批。二、術(shù)前討論由科主任或其授權(quán)的副主任、科內(nèi)高年資醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，必要時可請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室人員參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或者事先完成相關(guān)學(xué)科會診。三、術(shù)前討論內(nèi)容包括手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準備（

29、如特殊檢查、血源等）、手術(shù)方案、術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外以及防范措施、麻醉選擇、術(shù)后護理、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。四、術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準備工作，負責(zé)介紹病史、病情及檢查情況，提供有關(guān)材料，做好討論記錄，參加人員充分進行討論，提出針對性意見和建議，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，首次討論難以確定合適的治療方案時應(yīng)進行多次討論。五、術(shù)前討論結(jié)束后方可開具手術(shù)醫(yī)囑、簽署手術(shù)知情同意書。六、術(shù)前討論記錄隨病歷歸檔。第九章 死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應(yīng)進行死亡病例討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊病例應(yīng)當(dāng)及時討論；尸檢病例可待病理報告出具后一周內(nèi)必須再次討論。二、由科主任主

30、持，科室全體醫(yī)護人員參加，必要時請相關(guān)科室人員、醫(yī)務(wù)科人員或分管副院長參加。三、死亡病例討論程序：討論前主管醫(yī)師必須完成死亡記錄。討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。討論內(nèi)容應(yīng)包括診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當(dāng)和及時；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和改進措施。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行分析，最后由主持人對討論進行總結(jié)。4、 討論情況及結(jié)論應(yīng)由主管醫(yī)師詳實記錄在病歷和死亡病例討論登記本中，討論記錄主持人須審核、簽名。第十章 查對制度一、臨床科室開具醫(yī)囑、處方或各種檢查診療申請單時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號。在

31、進行各種檢查或治療操作前，操作者應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、床號，操作前必須檢查器械用品等是否適宜及完好。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。三查：操作前、操作中、操作后；十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量，是否有變質(zhì)、渾濁、沉淀、絮狀物等，查看標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇、精神類藥物時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥時要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩名醫(yī)護人員認真核對，核對內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號

32、、血型；以及供血者條形碼、血型、血袋號、血液成分種類、數(shù)量、質(zhì)量、采血日期和保存有效期等，并仔細檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，核對無誤后方可進行輸血治療。醫(yī)囑查對時發(fā)現(xiàn)有錯誤、不合理、或存在疑問時，應(yīng)暫時停止執(zhí)行，并及時向有關(guān)醫(yī)師提出，更正或確認后再執(zhí)行。二、手術(shù)室術(shù)前接患者時，必須查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位，查對術(shù)前用藥、配血報告、藥敏試驗結(jié)果等。麻醉實施前、手術(shù)開始前、術(shù)后患者離開手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護士必須嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，按要求逐步完成相應(yīng)項目的核查工作。凡體腔或深部組織手術(shù)，必須在術(shù)前、縫合前、后清點核對所有紗布、敷料和器械

33、數(shù)。手術(shù)取下的標本，由洗手護士與術(shù)者核對，方能填病理檢驗單送檢。三、藥房調(diào)劑處方時：1.查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期；2.查對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4.查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)藥時：1.查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；2.查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；3.查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；4.查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、床號、姓名、年齡、血型、交叉配血結(jié)果、血液有無凝血或溶血，血袋有無破裂

34、、滲漏。血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻血者的姓名（或條形碼）、血型，血液品種，采血日期，有效期及時間，血袋編號（或條形碼），儲存條件。五、檢驗科采集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢測項目、樣本容器及檢查目的。接收標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、條形碼編號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑質(zhì)量、標本質(zhì)量、檢驗項目與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結(jié)果是否缺項等。 發(fā)報告時，查對檢驗項目、結(jié)果、患者姓名、科別。 收集病理標本時，查對科別、住院號、患者姓名、性別、年齡、標本固定情況、病檢申請單。六、放射科檢查時，查對科別、姓名、性別、年齡、片號、部位

35、及檢查目的。治療時，查對科別、姓名、性別、年齡、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時，應(yīng)當(dāng)查對患者是否對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科別。七、理療針灸室各種治療時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。針灸治療前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、部位、針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時，查對針數(shù)和有無斷針。八、其他各檢查室檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目及目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，查對檢查項目、結(jié)果

36、、患者姓名、性別、年齡、科別。九、消毒供應(yīng)室準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。器械敷料消毒完畢，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況及是否注明失效期。發(fā)消毒物品時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。第十一章 手術(shù)安全核查制度為進一步加強醫(yī)院手術(shù)安全管理，規(guī)范手術(shù)安全核查工作，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方）分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、

37、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、各手術(shù)科室必須規(guī)范填寫手術(shù)通知單，確保名稱規(guī)范正確，尤其“左”、“右”必須正確注明。五、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫資源縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表。六、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)者或助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方按資源縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)

38、前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：由手術(shù)者或助主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持，手術(shù)者或助、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。手術(shù)安全核查表由巡回護士根據(jù)三方檢查情況逐項填寫?；颊唠x開手術(shù)室前三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。七、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟

39、依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。八、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。九、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負責(zé)保存1年。十、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人，應(yīng)加強對本科室手術(shù)安全核查的管理。十一、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。第十二章 手術(shù)分級管理制度根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機構(gòu)管理條例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法要求，為提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕

40、醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院手術(shù)管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際，制定我院手術(shù)分級管理制度。一、手術(shù)分級手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。二、醫(yī)師級別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有

41、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2.高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師：1.低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2.高年資

42、副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。三、手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。四、審批程序手術(shù)科室科主任對所有手

43、術(shù)進行審批，并組織術(shù)前討論。需要多學(xué)科會診的，至少提前1天報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診并審批?？浦魅螌徟究泼坷中g(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)?；颊哌x擇醫(yī)生以執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。五、審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。各級手術(shù)必須由科主任在手術(shù)通知單上簽字。六、特殊審批資格準入手術(shù)資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以

44、及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)執(zhí)行。急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤

45、搶救時機。新技術(shù)、新項目手術(shù)新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，上報醫(yī)務(wù)科，由分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科審批，醫(yī)務(wù)科備案。需要向醫(yī)務(wù)科報告或?qū)徟氖中g(shù)1.該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)；2.可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；3.預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的手術(shù)；4.可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存非計劃再次手術(shù)；5.邀請省、市內(nèi)外專家參加的手術(shù)；6.被手術(shù)者系外賓、華僑、港澳臺同胞、特殊人士（縣領(lǐng)導(dǎo)、縣內(nèi)知名人士）的手術(shù)；以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負責(zé)審批。外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審

46、批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診、未參加術(shù)前討論、而直接參加手術(shù)。新技術(shù)、新項目手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情

47、同意告知書。醫(yī)院根據(jù)各手術(shù)醫(yī)師職稱等相關(guān)資質(zhì)的變動情況和日常能力進行定期評估（原則上每2年1次的），對其手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。對違反本制度的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。第十三章 新技術(shù)新項目準入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度為促進我院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院的實際，特制定我院新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理

48、制度。一、新技術(shù)、新項目是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括：使用新試劑的診斷項目；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；創(chuàng)傷性診斷和治療項目；生物基因診斷和治療項目；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項目；其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項目。二、我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類管理。第一類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，必須報上級衛(wèi)生行政部門批準后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。 第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報

49、上級衛(wèi)生行政部門審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。三、新技術(shù)、新項目準入申報流程：開展新技術(shù)、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，認真填寫資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新項目備案登記本（附件1），經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務(wù)科。在申報表中應(yīng)就以下內(nèi)容進行詳細的闡述：1.擬開展的新技術(shù)、新項目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況；2.臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥；3.詳細介紹療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等進行具體分析，并對社會效益、經(jīng)濟效益進行科學(xué)預(yù)測；4.技術(shù)路線：技術(shù)操作規(guī)范和操作流程；5.擬開展新技術(shù)、新項目的科室技術(shù)力

50、量、人力配備和設(shè)施等和各種支撐條件；6.詳細闡述可預(yù)見的風(fēng)險評估以及應(yīng)對風(fēng)險的處理預(yù)案。擬開展的新技術(shù)、新項目所需的醫(yī)療儀器、藥品等須提供生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品合格證等各種相應(yīng)的批準文件復(fù)印件。申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準、登記的診療科目范圍內(nèi)。四、新技術(shù)、新項目準入審批流程：醫(yī)務(wù)科對科室申報的新技術(shù)、新項目進行審查，審查內(nèi)容包括：1.資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新項目備案登記本2.申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；3.申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學(xué)性、先進性、安全性、可行性和效益性；4.申報的新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器和藥品資質(zhì)

51、證件是否齊全；5.參加科室的成員、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究業(yè)績、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開展需要；6.其他應(yīng)當(dāng)提交的材料。醫(yī)務(wù)科審核符合條件的，交醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會進行論證、審批，對于開展的第一類新技術(shù)、新項目，經(jīng)過醫(yī)院同意后即可施行，并將倫理委員會意見、醫(yī)療技術(shù)委員會意見記錄在資源縣人民醫(yī)院申請開展新技術(shù)新項目備案登記本（附件1）。對于第二類、三類醫(yī)療技術(shù)，需按相關(guān)文件要求上報到上級衛(wèi)生行政部門批準后方可實施。對于各科室所提出的新技術(shù)、新項目的準入申請，無論批準與否，醫(yī)務(wù)科均給予答復(fù)。五、新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程：批準后醫(yī)療新技術(shù)、新項目，實行科室主任負責(zé)制，按計劃具體實施，醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展并取得預(yù)期效果。在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見、在征得其同意并在知情同意書上簽字后方可實施。新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立