冠狀動脈造影及結(jié)果判讀.pptx

1、冠狀動脈造影及結(jié)果的判讀,阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心,宋雷,冠狀介入治療的歷史,1929年，德國的 Werner Forssmann 在自己的身上完成了首例心導(dǎo)管術(shù),冠狀介入治療的歷史,1941年，紐約Bellevue醫(yī)院的 Frdrick Cournand 和 Dickinson Richards 首次將心導(dǎo)管術(shù)用于診斷，測定心排血量，心導(dǎo)管術(shù)的安全性得到證實,冠狀介入治療的歷史,1953年，瑞典的 Sven Ivar Seldinger 發(fā)明了 Seldinger 穿刺技術(shù),冠狀介入治療的歷史,Forssmann, Cournand 和 Richards 獲1956年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)

2、學(xué)獎,冠狀介入治療的歷史,1958年，美國Cleveland的兒科醫(yī)師F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主動脈瓣注射造影劑時，意外地將造影導(dǎo)管插入了右冠狀動脈并注射了30ml造影劑，選擇性冠狀動脈造影從此開始,冠狀介入治療的歷史,1964年，美國放射科醫(yī)生 Charles Dotter 發(fā)明了介入球囊血管成形術(shù)，最早用于治療股動脈狹窄，開創(chuàng)了介入治療的時代,冠狀介入治療的歷史,1966年和1967年，澳大利亞的Kurt Amplatz和美國的Melvin P. Judkins分別設(shè)計出冠脈造影專用導(dǎo)管，改進了導(dǎo)管尖端形狀、弧度和插入技術(shù),冠狀介入治療的歷史,1972年， Andr

3、eas Gruentzig 發(fā)明了適用于冠狀動脈的球囊導(dǎo)管，1977年9月15日，在蘇黎世進行了第一例經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)（PTCA）,中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展,阜外醫(yī)院分別于1973和1986年，在國內(nèi)率先開展了選擇性冠脈造影及PTCA治療,冠狀動脈造影提供的信息,冠心病診斷：了解冠狀動脈有無固定狹窄，確診CAD 冠狀動脈畸形：開口與走行無變異、肌橋、血管瘤、血管瘺 冠狀動脈血流：TIMI 血流分級 心肌灌注情況：TMPG 組織灌注分級 決定能否血運重建：狹窄部位、范圍、程度 評價血運重建風(fēng)險：病變評分等 血運重建隨訪：有無再狹窄等,判斷有無病變、病變特點；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略,冠

4、脈造影的穿刺途徑,1989年，加拿大醫(yī)生 Campeau 首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影 1992年，荷蘭醫(yī)生 Kiemenij 首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療,冠狀動脈血管造影系統(tǒng),主動脈竇與冠脈開口,冠狀動脈血管樹解剖示意圖,冠狀動脈解剖學(xué),左冠狀動脈解剖,左冠狀動脈主干（LM）：源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。 前降支（LAD）：沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。 室間隔支(S)：幾成直角發(fā)出，S1較粗大，越近心尖越細小，12-17支。 對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，

5、逐漸變細，粗大的對角支可與前降支相似或更粗大。 回旋支（LCX）：幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。 鈍緣支（OM）： 1-4支，OM1較粗大，以后逐漸變細。 后降支（PDA）：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。,正常左冠狀動脈,起源右冠竇中部，行于右房室溝，供應(yīng)右房、右室前壁與左室下后壁。 圓錐支：約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右室圓錐到達肺動脈瓣。 竇房結(jié)動脈：約50%竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。 銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。 遠端分為2支： 后降支(PDA)：于后室間溝內(nèi)下行至心尖 左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至

6、心尖發(fā)出1-2分支供應(yīng)左心室后部。,右冠狀動脈解剖,正常右冠狀動脈,冠狀動脈解剖示意圖,冠狀動脈造影的常用投照體位,投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)球管的位置。,冠狀動脈造影的常用投照體位,正位：圖象增強器直接對著胸骨 左、右側(cè)位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直 左、右前斜位：圖象增強器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟 頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部 右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟 左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟 右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位

7、）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟,左冠造影常用投照體位,左前斜（LAO） 30+ 頭位（Cra） 20 （左肩位）,觀察LAD中、遠段和對角支開口,正位（AP）+頭位（Cra）,觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處,右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）,觀察LAD中、遠段,RAO 30+ Cau 20（肝位）,觀察LAD、LCX起始、LCX體部、OM開口和體部,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20,觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口,LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）,觀察LM、LAD、LCX開口，LCX體部、OM開口和體部,LAO 60,觀察LAD

8、中、遠段和對角支開口,左側(cè)位,LAD近、中段,左冠系統(tǒng)投照體位選擇,右冠造影常用投照體位,左前斜（LAO） 45,右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20,右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況,RCA RAO30,觀察RCA中段,冠狀動脈造影結(jié)果的分析順序,冠狀動脈起源異常,左、右冠狀動脈分布類型,左優(yōu)勢,右優(yōu)勢,冠脈造影閱讀的順序,有無起源異常：如做右冠造影時，若常規(guī)的JR4.0造影導(dǎo)管不能到位，在竇底的非選擇造影看不見RCA，則應(yīng)該考慮RCA開口起源異常 左優(yōu)勢、右優(yōu)勢或均衡型：避免遺漏閉塞的血管 從開口開始觀察，依次觀察

9、近段、中段、遠段血管有無病變；避免只關(guān)注最重的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變） 觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：血流慢一定要首先除外導(dǎo)管嵌頓導(dǎo)致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣或?qū)Ч芘c冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴(yán)重狹窄的病變，但血流慢，往往是TIMI 2級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細小，對此一定要結(jié)合臨床及輔助檢查（如ECT）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。 對橋血管病變的分析。應(yīng)該了解外科搭橋不同的術(shù)式，仔細閱讀外科手術(shù)記錄，重點觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。,冠狀動脈病變的特征性描述,冠脈病變血管支

10、數(shù),單支病變 多支病變 雙支病變 三支病變 左主干病變,根據(jù)LAD, LCX, RCA和LM是否存在目測直徑狹窄50%的狹窄血管支數(shù)分類,冠狀動脈病變部位的定義,De novo病變 近段病變 LAD之D1分叉前50%的病變 LCX之OM1分叉前50%的病變 RCA之第一轉(zhuǎn)折前50%的病變 開口病變 主動脈或主要血管3mm內(nèi)病變 是否主動脈-冠脈開口病變 左主干等同病變 LAD近段 + LCX近段 70的病變,冠脈病變的范圍-局限（Discrete）,冠脈病變的范圍-管狀（Tubular）,冠脈病變的范圍-彌漫（Diffuse）,病變狹窄程度分級,一級：無狹窄 二級：輕度狹窄，30% 三級：中度

11、狹窄，3050% 四級：重度狹窄，5090% 五級：次全閉塞，90% 六級：完全閉塞，無血流,冠脈病變狹窄程度的判定,目測法 以造影導(dǎo)管為參考（6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測血管直徑和病變節(jié)段狹窄程度。方便快捷，但依賴經(jīng)驗，個體差異大。 計算機輔助的定量分析法（QCA） 以造影導(dǎo)管為參考，通過密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。 冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法（IVUS）,計算機輔助的定量分析法（QCA),優(yōu)點：中等程度狹窄較準(zhǔn)確 缺點：嚴(yán)重狹窄可能低估狹窄程度、耗時、對造影導(dǎo)管及投照體位有要求,外膜,中層,外彈性膜邊界,內(nèi)膜,導(dǎo)管,腔

12、,導(dǎo)絲,導(dǎo)絲 影,偏心病變,正常血管,向心病變,冠狀動脈內(nèi)超聲面積測定法,冠狀動脈狹窄的形態(tài)特征,向心性狹窄 以管腔中心均勻縮窄，不同投照角度狹窄程度相同，臨床少見，70%造影提示向心性病變IVUS證明為偏心性狹窄 偏心性狹窄 不均勻向中心縮窄，不同投照角度狹窄程度不相同，應(yīng)以最重狹窄為準(zhǔn),冠狀動脈病變成角,定義 狹窄近端與遠端血管腔中心線形成的角度（以舒張末期，非短縮體位為準(zhǔn)） 分類 非成角：45 中度成角：45 重度成角：90,冠脈病變近段扭曲 （Proximal Tortuosity）,病變近段扭曲分度（一） 輕度：1個或以下75的彎曲以遠 中度：2個75的彎曲以遠 重度：3個75的彎曲

13、以遠 病變近段扭曲分度（二） 輕度：1個或以下60的彎曲以遠 中度：2個60或1個90的彎曲以遠 重度：2個或以上90的彎曲以遠,冠狀動脈鈣化,輕度：僅在心臟活動狀態(tài)下可見 中度：勿需在心臟活動狀態(tài)下即清晰可見 重度：嚴(yán)重的明顯鈣化,冠狀動脈鈣化,冠狀動脈血栓 （Thrombus）,有明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損，多數(shù)與緊鄰的血管壁分開，伴或不伴造影劑滯留,冠狀動脈分叉病變,分叉病變類型和斑塊分布 病變類型決定分叉病變支架術(shù)術(shù)式，斑塊移行可能性等 邊支開口或近端有無明顯狹窄 分叉成角 Y型小于70，T型大于70；前者邊支容易進入，但易于發(fā)生斑塊移位 主支和邊支血管直徑與重要性 主支和邊支的界定

14、：邊支意義超過主支應(yīng)作為主支處理 邊支是否需要保護 支架術(shù)式：對吻支架、改良T支架、Y支架、Crush術(shù)等,冠狀動脈分叉病變Duke分型,冠狀動脈分叉病變Safian分型,冠狀動脈分叉病變Sanborn分型,冠狀動脈分叉病變Medina分型,冠狀動脈閉塞病變（CTO）,CTO病變閉塞時間 傳統(tǒng)定義：急性12h，亞急性12h1個月，早期慢性1-3個月，晚期慢性3個月 ACC定義：完全閉塞（TIMI 0級或1級）伴以下任何1項：明確閉塞時間3個月；有橋側(cè)支 至少1/4的 CTO 無法判斷時間 閉塞段長度 閉塞段大于15mm成功率降低 CTO病變部位特征 起始部有無分支或彎曲 斷端形態(tài)：錐形斷端的成

15、功率高于乳頭形,冠狀動脈左主干病變,定義：左主干狹窄程度50%的病變，約占5% 根據(jù)部位分類 開口（近端1/3） 中段或干段（中1/3） 遠段（遠1/3，包括分叉） Ellis等根據(jù)供血分類 有保護：存在通暢血管橋或自身良好側(cè)枝循環(huán) 無保護：不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán) Miketic等根據(jù)供血分類 有保護：未閉塞橋血管供應(yīng)前降支或回旋支 部分保護：側(cè)支供應(yīng)前降支或回旋支 無保護：前降支或回旋支無側(cè)支血流或通暢血管橋供血,左主干病變Jonsson分類,定義 近端開口（Ostial） 中段（Mid-shaft） 分叉（Bifurcation） 環(huán)狀（Circular） 閉塞（Occlus

16、ion）,近端開口（Ostial）,中段（Mid-shaft）,分叉（Bifurcation）,環(huán)狀（Circular）,閉塞（Occlusion）,環(huán)狀（Circular）：左主干全段病變，伴2處或以上嚴(yán)重狹窄,冠狀動脈側(cè)支供血,概述 AMI 6h以內(nèi)，近半數(shù)造影可見側(cè)支血管；梗死24h后，幾乎均可出現(xiàn)造影可見的側(cè)支 在狹窄程度小于90%時，側(cè)支通常無法顯影 側(cè)支類型：自身與非自身側(cè)支；單一側(cè)支與多重側(cè)支 側(cè)支分級 0級：無側(cè)支 1級：可見側(cè)支，有造影劑通過側(cè)支，但靶血管不顯影 2級：部分側(cè)支，造影劑能進入靶血管，但非完全顯影 3級：完全側(cè)支，造影劑能進入靶血管并使其完全顯影,冠脈側(cè)支循環(huán)：

17、右冠脈前降支,冠脈側(cè)支循環(huán)：回旋支右冠狀動脈,冠脈側(cè)支循環(huán)：前降支右冠狀動脈,冠脈支架內(nèi)再狹窄Mehran分型,冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄病變,冠狀動脈閉塞病變Suzuki分級,ACC/AHA冠狀動脈病變分類（1988年）,冠狀動脈病變風(fēng)險評價,Ellis 的改良分型將B型病變分為兩個亞型：僅有一種病變特征為B1型病變，若有兩種或兩種以上B型病變特征則為B2型病變（1990年）,冠狀動脈病變危險程度分層,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,冠脈造影的局限性與常見誤區(qū),投照角度影響對冠狀動脈病變程度的判斷 局限性狹窄容易漏診 冠狀動脈功能狀

18、態(tài)的變化影響造影結(jié)果 將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變 無法顯示冠脈與毗鄰血管組織的關(guān)系 冠狀動脈造影正常的ACS患者，可能需要進一步行IVUS或冠脈生理檢查（壓力導(dǎo)絲等） 臨界病變意義判斷：可能需借助IVUS或生理檢查 忽視臨床癥狀的價值，導(dǎo)致誤判,投照角度對結(jié)果的影響,投照角度對結(jié)果的影響,冠狀動脈與周圍組織的關(guān)系,造影示左主干開口后嚴(yán)重狹窄 CTA發(fā)現(xiàn)狹窄由于擴張的肺動脈壓迫所致,冠狀動脈血流流速的TIMI分級方法,TIMI血流分級方法（0-1級）,TIMI血流分級方法（2-3級）,原理 根據(jù)造影劑到達遠端界標(biāo)（landmark）的影像楨數(shù)判定冠脈血流等級 使冠狀動脈血流指標(biāo)成為一個連續(xù)變量，避免主觀性 方法 確定首楨與末楨 確定末稍界標(biāo) TIMI楨數(shù)的校正（LAD/1.7，常規(guī)采用30楨/秒的電影速度，否則應(yīng)進行標(biāo)化轉(zhuǎn)換 ）,冠脈血流流速的校正TIMI楨計數(shù)方法,心肌灌注水平的TMP分級（TMPG）,TMP分級與死亡率,特殊類型冠脈病變,心肌橋 冠狀動脈瘤樣擴張 冠狀動脈瘤 冠脈痙攣 冠狀動脈瘺,心肌橋 (Myocardial bridging),僅在收縮期出現(xiàn)狹窄，舒張期則恢復(fù)正常,冠狀動脈瘤樣擴張（Co