疼痛診療學：第八章 頭面部痛A

1、預習題,1.頭部和面部解剖位置？ 2.腦神經(jīng)中那些為混合性腦神經(jīng)？有傳導痛覺信號功能是那些腦神經(jīng)？ 3.頭頂、枕部皮膚痛覺信號由什么神經(jīng)傳導？ 4.顱底硬腦膜痛覺信號由什么神經(jīng)傳導？ 5.疼痛敏感性最差的組織是：頭皮、面部皮膚、硬腦膜、口腔粘膜、腦實質(zhì)。,6.偏頭痛疼痛特征？（按7項回答） 7.偏頭痛中視覺先兆癥狀是什么？ 8.原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛的主要區(qū)別（病因、臨床特點）？ 9.有關(guān)緊張型頭痛頭痛特點，正確的是 多伴惡心、嘔吐 B 壓迫或緊箍性疼痛 C 搏動性頭痛 D 中重度疼痛 E 日常體力活動如步行或上樓會加重頭痛,第八章頭面部痛,主要內(nèi)容,1. 概述 2. 偏頭痛（重點） 3. 緊

2、張性頭痛 4. 叢集性頭痛 5. 頸源性頭痛（重點） 6. 三叉神經(jīng)痛（重點） 7. 舌咽神經(jīng)痛,什么部位痛是頭痛？什么部位痛是面痛？,頭痛：指眉弓、耳孔、及枕外隆突連線以上部位的疼痛。,面痛：指眉弓與耳孔連線以下、下頜下緣以上和耳朵以前部位的疼痛。,第一節(jié) 概論,（一）頭痛的患病率和就診率 （二）頭部的痛敏組織 （三）頭痛的傳導 （四）頭痛的發(fā)生機理 （五）頭痛病史分析 （六）頭痛的分類,（一） 、頭痛的患病率,頸源性頭痛：118%或80% 偏頭痛：510% 緊張性頭痛：38%？4.1%？ 叢集性頭痛：0.0048%（中國）,疼痛科：頭痛的就診率,頸源性頭痛,偏頭痛,高血壓性頭痛、 其他頭痛

3、,緊張性頭痛,（二）頭部的痛敏組織,1. 顱內(nèi)的痛敏組織,前顱窩硬腦膜,中顱窩硬腦膜,后顱窩硬腦膜,小腦幕,大腦鐮,巖上竇,海綿竇,前后海綿間竇,硬腦膜內(nèi)的動脈,腦膜中動脈,篩前動脈腦膜前支,枕動脈乳突支,腦膜中動脈前/后分支,硬腦膜,三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng),三叉神經(jīng)脊束核,（有神經(jīng)纖維止于三叉神經(jīng)脊束核）,2.顱外的痛敏組織,顳淺動脈,耳后動脈,枕動脈,頭皮,顱底骨膜,頭頂骨膜,（三）頭痛的傳導,3、大動脈周圍的交感神經(jīng)叢,1、混合性腦神經(jīng)：,三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng),2、頸13神經(jīng)：,硬膜上行支（分布于顱內(nèi)枕骨大孔附近的硬膜和動脈）,傳導顱內(nèi)疼痛：,顱前、中窩硬腦膜,顱后窩硬腦膜,

4、前顱窩,后顱窩,顱底硬膜受累 引起頭痛的部位,中顱窩,眼眶周圍,眶后/顳部,耳后/枕部,舉例,橋小腦角部聽神經(jīng)瘤初期,眼眶后疼痛,垂體腫瘤,枕下部頭痛,傳導顱外疼痛： 三叉神經(jīng)、 C1-3神經(jīng),迷走/面/舌咽耳支,下頜神經(jīng),上頜神經(jīng),眼神經(jīng),C2，3神經(jīng)后支 （枕大/第3枕神經(jīng)）,C2，3神經(jīng)前支 （枕小/耳大神經(jīng)）,耳道/耳后皮膚由舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)傳導,舉例,面神經(jīng)炎 耳痛 C2神經(jīng)炎 后頭疼痛,（四）頭痛的發(fā)生機理,顱內(nèi)外痛敏組織炎癥、被牽拉或移位,2. 面部和頸部疾病疼痛的擴散,血管、神經(jīng)、腦膜,眼、耳、鼻、牙齒,頸椎,（五）頭痛病史分析,1.部位：,6.誘發(fā)/加重/緩解：,5

5、.伴隨癥狀：,7.治療反應,4.性質(zhì)：,3.程度：,2.時間：,發(fā)病方式、病程（急慢、反復、持續(xù)）,痛區(qū)局部、神經(jīng)放射、顱內(nèi)散射,搏動性（血管）、緊縮樣（神經(jīng)肌肉）、麻刺樣（神經(jīng)）,惡心嘔吐、畏光畏聲,疲勞、緊張、月經(jīng),語言評價量表評分（4、5級）,（六）頭痛的分類,偏頭痛 緊張型頭痛 三叉自主神經(jīng)性頭痛 其他原發(fā)性頭痛,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,頭痛,腦神經(jīng)痛、其他面痛及其他頭痛,小結(jié),傳導顱內(nèi)外痛信號神經(jīng)：混合腦神經(jīng)、C1-3、大動脈周圍的交感神經(jīng)叢,就診率最高：偏頭痛,顱內(nèi)痛敏組織：顱底硬腦膜、硬腦膜中動脈、海錦竇周靜脈竇、混合腦神經(jīng),頭痛機制：頭部痛敏組織病變或受刺激、面或頸疾病擴散,偏

6、頭痛（migraine）,1. 概述 2. 臨床表現(xiàn) 3. 發(fā)病機理 4. 頭痛誘因 5. 診斷 6. 治療,主要內(nèi)容,一、概述,偏頭痛,肺結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病。,糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,高血壓病是一種以體循環(huán)動脈收縮期和或舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點的全身性疾病。,：是一組反復發(fā)作的血管性頭痛，呈一側(cè)或兩側(cè)疼痛，常伴惡心和嘔吐。,偏頭痛,少數(shù)典型者發(fā)作前有視覺、感覺和運動障礙等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀先兆,發(fā)病年齡：,男：女,患病率：,1：3,常在40歲前發(fā)病 ，其中4049歲患病率最高。,約510%,二、偏頭痛的臨床表現(xiàn)

7、,分四期,前驅(qū)期,先兆期,頭痛期,恢復期,疲勞、注意力難集中、對光或聲敏感、視物模糊、易怒,疼痛強度,時間,前驅(qū)癥狀 頭痛前124小時,先兆期 發(fā)作前060分鐘,視覺（占90%）： 閃光、暗點、黑蒙 感覺：偏側(cè)肢體麻木或針刺感 語言：言語困難,先兆,先兆,先兆,偏頭痛的臨床表現(xiàn),疼痛強度,時間,先兆期 發(fā)作前060分鐘,頭痛發(fā)作,472小時,高峰,頭痛期,70%：1天以內(nèi) 10%：12天 20%：超過2天,頭痛特點,1. 部位：2/3單側(cè)、1/3雙側(cè)。額顳部多見。 2. 程度：多為中重度 3. 性質(zhì)：80%有搏動性疼痛，大多數(shù)時間為鈍痛,5. 伴癥：約90%有不同程度的消化道癥狀約80%有惡心

8、，50%有嘔吐、15%腹瀉。,4. 加重/緩解： 光、聲、頭部活動可使頭痛加重 安靜環(huán)境中休息可緩解頭痛,每月發(fā)作14次為50%。,6.發(fā)作特征：發(fā)作期、間歇期（無癥狀）。 發(fā)作多在白天。,偏頭痛的臨床表現(xiàn),疼痛強度,時間,472小時,恢復期 頭痛后癥狀 可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,高峰,頭痛期,疲勞、嗜睡 注意力難集中、易怒、食欲 頭皮觸痛,偏頭痛的臨床表現(xiàn),疼痛強度,時間,前驅(qū)癥狀 頭痛前124小時,先兆期 發(fā)作前060分鐘,頭痛發(fā)作,472小時,恢復期 頭痛后癥狀 可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天,高峰,頭痛期,三、發(fā)病機制,大腦功能障礙,大腦（皮層、腦干）一處或多處 功能陣發(fā)性紊亂,先兆癥狀,頭痛,誘因,（

9、癲癇樣）,發(fā)作,1、皮層擴散性抑制,功能障礙的枕葉視皮層,突然興奮后電活動抑制帶,抑制帶向鄰近皮質(zhì)移動,誘因,速度25mm/min、持續(xù)560分鐘,先兆癥狀：,視覺/感覺/語言,中央溝,枕葉,枕葉視皮層,顳葉,受累區(qū)域皮層血流,（從枕向前移動）,頭痛,三叉神經(jīng)功能障礙,腦底面,功能磁共核（fMRI）,2、三叉神經(jīng)血管反射,功能紊亂,大腦皮層,丘腦,三叉神經(jīng)脊束核,三叉神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)分支,硬腦膜神經(jīng)源性炎癥,致痛物質(zhì),血管活性腸肽,P物質(zhì),頭痛,（血管擴張、血漿滲出、肥大細胞脫顆粒）,降鈣素基因相關(guān)肽,四、誘發(fā)因素,激素變化：月經(jīng),飲食：酒精,環(huán)境：燈光/天氣變化,心理：應激/焦慮,藥物：擴血

10、管藥,頭痛,五、診斷,診斷三大要素： 1、先兆 2、典型頭痛 3、頭痛不歸于其它疾病,（一）先兆,（二）典型頭痛,（三）頭痛不歸于其它疾病,病史和檢查排除繼發(fā)性頭痛 存在一種疾病，但偏頭痛 的初次發(fā)作與該疾病完全無關(guān)。,偏頭痛的分類（級）,1.無先兆偏頭痛： 2.有先兆偏頭痛： 3.可能與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作性綜合征 4.視網(wǎng)膜性偏頭痛 5.偏頭痛的并發(fā)癥 6.可能的偏頭痛,占80%,占10%,偏頭痛的分類（級）,1.無先兆偏頭痛：占80% 2.有先兆偏頭痛：占10% 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛 典型先兆不伴頭痛 家族性偏癱性偏頭痛 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 腦干先兆偏頭痛 3

11、.可能與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作性綜合征,4.視網(wǎng)膜性偏頭痛 5.偏頭痛并發(fā)癥： 慢性偏頭痛 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 無腦梗死的持續(xù)先兆 偏頭痛性腦梗死 偏頭痛觸發(fā)的癇樣發(fā)作 6.可能的偏頭痛： 可能的無先兆偏頭痛 可能的先兆偏頭痛 可能的慢性偏頭痛,無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛診斷標準,（伴典型先兆的偏頭痛性頭痛）,六、治療,（一）急性期治療,1. 一般治療：安靜、減少聲/光刺激 2. 藥物治療： 非甾體抗炎藥：除外嚴重發(fā)作，首選非甾體抗炎藥： 布洛芬、對乙酰氨基酚、對乙酰氨基酚+咖啡因復合劑 。 曲普坦類：5-HT1D受體激動劑。嚴重發(fā)作時選用 止吐和促胃動力藥：多潘立酮、甲氧氯普胺,3. 神經(jīng)阻滯療法：

12、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 眶上神經(jīng)和枕大/小神經(jīng)阻滯 顳淺動脈旁痛點阻滯 4. 全息療法：天容穴（耳根）、二間穴注射B12,（二）預防性治療,藥物治療：氟桂利嗪（510mg/日）、美托洛爾（50200mg/日） 中醫(yī)治療： 中藥：天麻膠囊、正天丸、 針灸 神經(jīng)阻滯療法：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 應盡量消除各種發(fā)作的誘因。,小結(jié),先兆以視覺癥狀為多見,偏頭痛:原發(fā)性、發(fā)病率高、癥狀重,反復發(fā)作、每次多持續(xù)472小時；單側(cè)占2/3、血管性頭痛、中至重頭痛、聲或光刺激加重、常伴惡心和嘔吐。,無先兆偏頭痛：占80%，有先兆偏頭痛：占10%,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯效果好,思考題,1.顱內(nèi)痛敏組織包括？ 2.顱底硬膜受累引起頭痛的部位：前顱凹，中顱凹，后顱凹 3.頭痛病史分析主要內(nèi)容： 4.無先兆性偏頭痛 的典型頭痛特點： 5.偏頭痛的臨床表現(xiàn)四個期： 6. 偏頭痛中無先兆偏頭痛占有率為有先兆偏頭痛為 7.先兆偏頭痛常見的先兆癥狀是：,病例分析,31歲女性，律師，從十幾歲開始，每月大約發(fā)作三次鼻竇性頭痛。表現(xiàn)為一側(cè)眼眶后壓迫樣，搏動樣頭痛