《結(jié)核性腹膜炎》PPT課件.ppt

1、結(jié)核性腹膜炎,河北大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 安宇亮,一、概述,是由于結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，見于任何年齡，青壯年多見，女性男性。男女比例為1：2。,二、病因和發(fā)病機制,繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核灶，引起結(jié)核分枝桿菌感染腹膜。 感染途徑：1.直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/6。2.血行播散。,三、病理,本病病理特點：滲出、黏連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次為黏連型。 在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型。,病 理,（一）滲出型： 腹膜充血，水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣 結(jié)節(jié)，或相互融合較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有 漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草綠色，

2、 少數(shù)呈血性，偶見乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹 膜增厚。,病 理,（二）粘連型： 常以大量纖維組織蛋白沉積，腸袢相互黏 連，并和腹腔內(nèi)臟器粘連形成團塊，腸管受 壓引起腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬，蜷縮成團 塊引起腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚明顯。 可由滲出型在腹水吸收后逐漸形成；亦可 起病隱匿，病變緩慢發(fā)展，以黏連為主。,病 理,（三）干酪型：干酪樣壞死 腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相 互粘連形成許多小房，小房內(nèi)充滿渾濁或膿性滲 出物，同時有干酪壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中， 形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿 破，形成瘺管。 多由滲出型或黏連型演變而來。并發(fā)癥常

3、見。,因原發(fā)病灶與感染途徑不同，及病理類型及機體反應(yīng)性的不同，發(fā)病急緩不一，癥狀輕重不同。 一般起病緩慢，早期癥狀輕微，少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主；有時起病隱匿，無明顯癥狀，有時腹腔手術(shù)或尸解時才發(fā)現(xiàn)。,四、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 1.全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀。 發(fā)熱和盜汗。低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張 熱，少數(shù)稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪 型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴重結(jié)核病 者。 后期營養(yǎng)不良（消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等）。,臨床表現(xiàn),2.腹部癥狀： 腹痛 早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可呈陣發(fā)性絞痛，少數(shù)也

4、可無腹痛出現(xiàn)。 部位在臍周、下腹，有時全腹。 腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)?；蝠みB性腸梗阻時。 偶可表現(xiàn)為急腹癥，系因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起。,臨床表現(xiàn),腹瀉：34次/日，原因與腹膜炎所致的 腸功能紊亂有關(guān)；與伴有的潰瘍型腸結(jié)核或 干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺有關(guān)。有腹 瀉及便秘交替，可伴有腹脹， 腹脹可由腹水引起，亦可由結(jié)核毒血癥 或腹膜炎伴有的腸功能紊亂造成。 營養(yǎng)不良所致的脂肪肝或肝結(jié)核引起肝腫大。,臨床表現(xiàn),（二）體征： 1.腹部壓痛一般輕微，腹部壓痛明顯伴有 反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎

5、； 2.腹部柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的常見體征。 腹部柔韌感：腹膜受到輕微刺激或有慢性 炎癥的一種表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),3.腹部包塊 多見于黏連型或干酪型，常位于臍周，亦可見于其它部位。 腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、黏連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小。,臨床表現(xiàn),4.腹水 少量或中等量多見，體征查到移動性濁音，腹水量在500ml以上。,五、實驗室及輔助檢查,（一）血液檢查： 血白細胞計數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急 性擴散或干酪型患者，白細胞計數(shù)升高，以淋 巴細胞升高為主。 病程長或病變活動者，可有血色素輕度之中度下降，貧血。 血沉升

6、快，提示病變活動。 PPD試驗強陽性有助于本病診斷。,（二）腹水檢查： 草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊， 少數(shù)可為血性，偶見乳糜性。 細胞數(shù)增高， 以淋巴細胞為主， 腹水葡萄糖3.4mmol/L，PH7.35提 示細菌感染 腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結(jié)核性腹膜炎。 腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。,實驗室及輔助檢查,實驗室及輔助檢查,漏出液 滲出液 外觀 澄清 微混濁和膿性 淡黃色、漿液性 草黃、血性、乳糜性 比重 1.018 蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30 g/L 白細胞計數(shù) 500 106/L 腺苷酸脫氨酶（ADA) 增高 乳酸脫氫酶（LDH） 升高,實驗室及輔助檢查,（三）XRA

7、Y： 發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。 胸片可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核、胸膜炎等， 腹平片可見到鈣化影。,實驗室及輔助檢查,（五）腹腔鏡： 腹膜充血、水腫、漿膜失去光澤、腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，活組織檢查病理可確診。（廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查） PPD皮膚試驗陽性。,實驗室及輔助檢查,（四） 腹部B型超聲： 可發(fā)現(xiàn)少量腹水，定位穿刺，鑒別腹部包塊。,六并發(fā)癥腸梗阻,腸瘺 腸穿孔 腸梗阻,七診斷和鑒別診斷,（一） 診斷： 1.青年女性 2.結(jié)核中毒癥狀 3.腹痛、腹脹、腹瀉 4.腹部壓痛、反跳痛、柔韌感、腹水、 腹部腫塊 5.XRAY：腸結(jié)核、腸粘連征象。 6.腹水為滲出液

8、、細菌培養(yǎng)或動物接種陰性,（二） 鑒別診斷,1、腹水鑒別： 肝硬化腹水 巨大卵巢囊腫 腹膜轉(zhuǎn)移瘤 縮窄性心包炎,鑒別診斷,2、腹痛鑒別： （一）急性腹痛 急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進展快，如不能及時診斷，常可貽誤病人，造成嚴重后果?，F(xiàn)將最常見的且具代表性的幾種急性腹痛分述如下：,急性腹痛鑒別,（l）胃腸穿孔：好發(fā)于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史。突然發(fā)生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴展致全腹。體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板狀腹”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失。腹部X線透視隔下有游離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液。,(2）急性闌尾炎：大多數(shù)起病時

9、先感中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，是持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，亦有少數(shù)患者起病時即感右下腹痛?？砂榘l(fā)熱與惡心。體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。實驗室檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立。若急性期未及時診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發(fā)展為壞疽性闌尾炎。若在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周圍膿腫。,急性腹痛鑒別,急性腹痛鑒別,(3)急性胰腺炎：多有暴飲暴食史，突然發(fā)作中上腹持續(xù)性劇痛，件惡心、嘔吐及發(fā)熱。上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水，臍周皮膚出現(xiàn)藍色改變、左腰部皮膚出現(xiàn)藍一綠一棕色斑，并迅速出

10、現(xiàn)休克，則提示為出血壞死性胰腺炎。血清淀粉酶常于癥狀發(fā)作后212h升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預(yù)后兇險。,急性腹痛鑒別,（4）急性膽囊炎、膽石癥：好發(fā)于朝歲以上，肥胖、中青年婦女。常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。膽石癥者膽石進人膽囊管或膽總管時，可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，伴黃疽、發(fā)熱，并可有寒戰(zhàn)、高熱。右上腹明顯壓痛、肌緊張，Mwh征陽性，實驗室檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查、X線檢查有助于診斷。,急性腹痛鑒別,（5）急性梗阻性化膿性膽管炎：常發(fā)生于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、華支事吸蟲感染、膽管座痕性狹窄或癌基礎(chǔ)上。常以惡

11、寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛起病，疼痛劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。發(fā)熱呈弛張熱型或敗血癥熱型，伴有不同程度的黃值。可并發(fā)感染中毒性休克。肝脾腫大、壓痛。白細胞及中性粒細胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，血培養(yǎng)常呈陽性。,急性腹痛鑒別,(6）腹腔臟器破裂：因外力導(dǎo)致的脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂、宮外孕自發(fā)破裂等，發(fā)病突然，劇烈腹痛，常伴有休克。體檢全腹壓痛，腹肌緊張，多有反跳痛。對找不到明確失血原因而出現(xiàn)失血性休克者，應(yīng)及時做腹腔穿刺。女性懷疑宮外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可診斷。,急性腹痛鑒別,（7）輸尿管結(jié)石：腹痛常突然發(fā)生，多于左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，并向股內(nèi)側(cè)或會陰部放射?？砂閻盒?/p>

12、、嘔吐。排尿異常、血尿。體檢腹部壓痛，疼痛發(fā)作時查尿常規(guī)可見大量紅細胞。腹部B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影可明確診斷。,急性腹痛鑒別,(8）腸梗阻：兒童以蛔蟲癥、腸套疊為多，成人以病或腸粘連為多，中老年可由結(jié)腸癌等引起。呈陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，排便排氣停止?？梢娔c型及蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞及“氣過水”聲。腹部透視或X線平片檢查，可見腸腔充氣，并有多數(shù)液平即可診斷。,急性腹痛鑒別,（9）腸系膜動脈急性阻塞：病因多為心瓣膜病，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等。腹痛發(fā)生急驟且呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加重，疼痛部位視阻塞部位而異。使用大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑疼

13、痛難以緩解，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細胞增高，體檢腹部壓痛，肌緊張，可有腸鳴音減弱或消失。腹部血管造影可明確診斷。,急性腹痛鑒別,（10）急性心肌梗塞：多見于中老年人。常于勞累、緊張、情緒激動或飽餐后突然發(fā)生，表現(xiàn)為劇烈而較持久的胸骨后疼痛，煩躁不安，恐懼、有瀕死感覺。伴發(fā)熱。心動過速、心律失常、血壓下降及休克，梗塞部位在隔面面積較大者，多有中上腹部疼痛，常伴惡心，而易被誤診為潰瘍病穿孔或急性胰腺炎。及時做心電圖檢查、血清心肌酶活力測定有助于診斷。,急性腹痛鑒別,（11）急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲病。鉛中毒、血葉琳病等，比較少見。,（二）慢性腹痛,慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復(fù)雜。同時，

14、慢性腹痛與急性腹痛的病因又?；ハ嘟徊妫Ｔ斐稍\斷上的困難。下面分述幾種常見的慢性腹痛。,慢性腹痛,（1）消化性潰瘍：青壯年多見，表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀，十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏有，胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時左右，壓痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸藥物疼痛可以緩解，X線鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷,慢性腹痛,（2）胃癌：中老年多發(fā)，中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦和糞便隱血試驗持續(xù)陽性，X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷。,慢性腹痛,（3）慢性膽囊炎：持續(xù)性

15、右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等癥狀，體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊。B超、CT、膽囊造影助于診斷。,慢性腹痛,（4）慢性胰腺炎：反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，以后疼痛間隔逐漸縮短，直至變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，腹脹及腹瀉，體檢上腹部不同程度壓痛。肌緊張，有時可觸及包塊，發(fā)作期間白細胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰膽管造影（ERCP可顯示主胰管口徑增大且不規(guī)則，可呈串珠狀，可見假囊腫、鈣化，B超、CT檢查有助于診斷。,慢性腹痛,（5）胰腺癌：中老年最為多見，頑固性上腹疼痛、厭食和進行性體重減輕，胰頭癌黃疽出現(xiàn)早，體尾部癌腰

16、背部疼痛，夜間及仰臥位時加重，需蜷曲、前傾坐位疼痛方可緩解，胰腺癌早期診斷十分困難，以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)重視：近期內(nèi)消瘦伴無法解釋的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病患者；原來精神正常的老年人發(fā)生嚴重精神抑郁綜合征者；伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓靜脈炎者。綜合B超、CT、ERCP、腫瘤標(biāo)記檢測等，可提示胰腺癌的診斷水平。,慢性腹痛,（6）潰瘍性結(jié)腸炎：輕中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后緩解的特點，腹瀉、粘液膿血便，輕者每日23次，重者每12h一次，可為膿血或血水而無糞質(zhì)，直腸炎可有里急后重。重癥患者可有發(fā)熱、脈搏增快、貧血、消瘦、水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)障礙。X線

17、鋇灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確病變的性質(zhì)、程度及范圍。,慢性腹痛,（7）克隆病：腹痛多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，輕者為隱痛，突發(fā)性腹痛，常誤診為急腹癥。大部分有腹瀉，大便多無膿血及粘液，肛周或直腸周圍膿腫、瘺管較常見，可有發(fā)熱、出血及營養(yǎng)缺乏，常并發(fā)關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、炎癥性眼病等腸外表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查可見腸腔節(jié)段性狹窄，粘膜呈鋪路石樣改變，縱行潰瘍及裂溝，組織病理有非干酪樣肉芽腫為本病的重要診斷依據(jù),鑒別診斷,3、腹部腫塊： 與腹腔腫大臟器鑒別,l右上腹腫塊,（l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲 不振、厭油、腹脹等，肝在右肋緣下l3cm，質(zhì)中等，有壓痛和叩痛，部分患者伴有黃疽

18、。 （2）肝癌：大多隱襲起病，常有慢性肝炎、 肝硬化病史，觸診肝臟質(zhì)地較硬，B超、CT和血清學(xué)檢查有助于迅速確診。,右上腹腫塊,（3）急性膽囊炎：患者有右上腹痛、發(fā)熱、 惡心、嘔吐等癥狀，膽囊多腫大，可在右助緣下 觸知梨形腫大的膽囊；膽囊管結(jié)石嵌頓，有積液、 積膿也致膽囊腫大。 （4）結(jié)腸肝曲癌：可在右上腹觸知堅實的條 索狀腫塊，可做結(jié)腸鏡及活檢確診，不能耐受者可作鋇灌腸檢查。,2中上腹部腫塊,（1）胃癌：早期不能被觸知，若能捫及多屬晚期， 內(nèi)鏡、X線鋇餐造影是重要的檢查手段。 （2）肝硬化：多數(shù)患者有慢性乙型或丙型病毒性 肝炎病史，近年來，酒精亦成為重要病因，患者肝右 葉縮小，而左葉腫大，質(zhì)

19、中等硬度，常伴有脾腫大、 黃疽、腹水等，并有門脈高壓現(xiàn)象。,中上腹部腫塊,（3）幽門梗阻：可見胃型，且有振水音，由于這類患者往往比較消瘦，故易觸及質(zhì)地較硬的包塊，并可有逆行蠕動波。 （4）消化性潰瘍：若為慢性穿透性潰瘍，則因周圍組織粘連而形成邊緣不清的包塊。,（1）脾腫大：肝硬化、門脈高壓是引起脾腫大最常見的原因之一，急性、慢性感染、血液病、結(jié)締組織病、瘧疾等也是引起脾腫大的常見原因。 （2）結(jié)腸牌曲癌：可在左上腹觸及堅實的條索狀腫塊，可活動，由于位置關(guān)系，較易早期發(fā)現(xiàn)，因而預(yù)后較好。 。,3左上腹腫塊,左上腹腫塊,（3）胰腺腫瘤：觸及胰腺已示腫瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的癥狀，夜間疼痛

20、加重，前傾、屈曲體位可使疼痛緩解；胰腺假性囊腫、膿腫多有胰腺炎的病史,4右下腹腫塊,（l）闌尾周圍膿腫：有急性闌尾炎病史，包塊呈鈍圓形，邊緣不清，有明顯壓痛，直腸指診、B超有助于確診。 （2）回盲部結(jié)核：有慢性腹瀉及消瘦病史，多隱襲起病，腫塊中等硬度，輕度壓痛，部分患者同時有肺結(jié)核及（或）結(jié)核性腹膜炎。,右下腹腫塊,（3）盲腸癌：右下腹部腫塊常是本病的首發(fā)癥狀，而發(fā)現(xiàn)時往往病變已進入晚期，X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于確診。 （4）回盲部Crohn?。河懈雇?、腹瀉病史，X線鋇劑灌腸常示有內(nèi)瘺、腹壁瘺、肛瘺及肛周膿腫。,右下腹腫塊,（5）回盲部阿米巴性肉芽腫：已少見，從糞便中查見溶組織阿米巴

21、原蟲和經(jīng)抗阿米巴治療后腫塊顯著縮小或消失，有助于鑒別診斷。 （6）右側(cè)卵巢囊腫：婦科檢查及B超容易診斷。,5中下腹部腫塊,（1）子宮肌瘤：常有月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等，肌瘤長大后產(chǎn)生對周圍組織壓迫癥狀，行陰道檢查可以確診。 （2）直腸癌：多見于老年人，常伴有大便性質(zhì)改變，直腸指診、直腸鏡或結(jié)腸鏡加活檢確診。,中下腹部腫塊,（3）膀胱腫瘤 無痛性血尿，應(yīng)作膀胱鏡及B超檢查，尿液脫落細胞檢查確診。,6左下腹部腫塊,（1）乙狀結(jié)腸癌：有便血、腸梗阻史，依賴結(jié)腸鏡及活檢病理診斷。 （2）老年人結(jié)腸糞塊 按之軟而且容易變形，排便前后有變化。 （3）左側(cè)卵巢囊腫、輸卵管囊腫 盆腔B超或附有助于診斷。,7全腹部或不定部位的腫塊,（1）結(jié)核性腹膜炎（粘連型）：可觸及大小不等、形狀不規(guī)則的粘連腫塊，B超和腹腔鏡有助于確診，抗癆治療有效亦有診斷價值。,全腹部或不定部位的腫塊,（2）腸套疊：多見于肥胖的嬰幼兒，也可見于過敏性紫癲患者，有陣發(fā)性腹痛、便血，腹痛時腫塊發(fā)