心血管病患者的胰島素治療.ppt

1、心血管病患者的胰島素治療 中日友好醫(yī)院 楊文英,This presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentation In Slide Show, click on the right mouse button Select “Meeting Minder” Select the “Action Items” tab Type i

2、n action items as they come up Click OK to dismiss this box This will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered.,2型糖尿病與心血管疾病常見(jiàn)的伴隨疾病,歐洲心臟病患者中糖調(diào)節(jié)異常的患病率調(diào)查,4961例心臟病患者參加調(diào)查，無(wú)糖尿病患者的患者進(jìn)行OGTT試驗(yàn) 70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG 已知糖尿病患病率31%，其中93%為2型糖尿病 2/3的隱匿性糖調(diào)節(jié)異常是通

3、過(guò)OGTT發(fā)現(xiàn)的,Euro Heart Hournal (2004) 25,糖尿病患者中心血管疾病的發(fā)生率,新診斷的2型糖尿病患者25% 總糖尿病人群50% 占糖尿病死亡原因65-75%,Am Heart J 1999;138:5330,糖尿病患者心血管疾病住院死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者,Diabetes Care 2004 27: 455-60,糖尿病,非糖尿病,糖尿病是心血管疾病的等危癥,Cardiovascular deaths,7-year incidence of cardiovascular events (%),Myocardial infarction,Stroke,- +,N

4、o diabetes,type 2 diabetes,prior myocardial infarction,- +,- +,- +,- +,- +,Haffner, NEJM 1998, 229-234,UKPDS : 降低血糖顯著降低心血管病變及死亡,10,20,30,40,50,0,Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%),Microvascular endpoint,Diabetes death,MI,All-cause mortality,Stroke,Amputation/Death from PVD,UKPDS 35

5、: BMJ 2000;321:40512,any 1% decrease in HbA1c was associated with risk reduction,糖尿病高血糖時(shí)降糖治療最有效的措施,胰島素治療,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 飲食控制 鍛煉,二甲雙胍 噻唑烷二酮,磺脲類(lèi),胰島素,OGTT時(shí)平均 胰島素水平(mU/l),胰島素劑型介紹,按作用時(shí)間分類(lèi) 速效胰島素類(lèi)似物（諾和銳）/短效人胰島素（R） 中效人胰島素（NPH） 預(yù)混人胰島素 諾和靈30R 諾和靈50R,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素

6、 無(wú)色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間:1至3小時(shí) 作用維持時(shí)間:8小時(shí),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：4至12小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí) 最大作用時(shí)間：2至8小時(shí) 作用維持時(shí)間：24小時(shí),2型糖尿病患者的高胰島素血癥實(shí)質(zhì) 高胰島素原血癥

7、,胰島素原的轉(zhuǎn)化,胰島素原 PC3 PC2 裂解32,33胰島素原 裂解65,66胰島素原 CPH CPH 去31,33胰島素原 去64,65胰島素原 PC2 PC3 胰島素（51肽） C肽（31肽）,對(duì)照 DM 對(duì)照 DM 非肥胖 肥胖,正常人與糖尿病患者血中的胰島素原比例,胰島素原是引發(fā)心血管病變的元兇,瑞典Uppsala地區(qū) 1221例1991年-1995年期間年齡70歲的男性 隨訪(fǎng)10年 評(píng)價(jià)胰島素敏感性、胰島素原、真胰島素與冠心病發(fā)生率之間的關(guān)系 基線(xiàn)時(shí)與冠心病發(fā)生相關(guān)的指標(biāo)有體重指數(shù)、吸煙、收縮壓、膽固醇、空腹血糖 校正以上指標(biāo)后，胰島素敏感性與CHD發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，而胰島素原與CH

8、D發(fā)生呈正相關(guān)，真胰島素與CHD無(wú)關(guān),EASD 2004,心血管疾病患者高血糖的原因,應(yīng)激性高血糖 既往無(wú)糖尿病史，在心梗等應(yīng)激條件下發(fā)生的急性高血糖 合并糖尿病，病程較長(zhǎng)，已經(jīng)出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭而發(fā)生的慢性高血糖,應(yīng)激性高血糖,無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)激條件下隨機(jī)血糖11.1mmol/l即應(yīng)該開(kāi)始胰島素治療,應(yīng)激性高血糖禁食狀態(tài),靜脈滴注速效胰島素類(lèi)似物或短效人胰島素 起始劑量0.1 IU/Kg/h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，如果1小時(shí)內(nèi)血糖無(wú)變化，下一小時(shí)的胰島素劑量倍增 血糖控制目標(biāo)：710mmol/l,注意,高血糖狀態(tài)下機(jī)體對(duì)胰島素往往不敏感，初始胰島素需要量較大 一旦血糖降低到10mmol/l左右

9、，機(jī)體的胰島素敏感型會(huì)突然增加（消除了高糖毒性），此時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血糖，胰島素輸注量可能需要快速下降,胰島素治療降低心梗后的CK-MB,Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854,胰島素治療降低心?；颊叩腃RP,Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854,胰島素治療降低心梗后的PAI-1,Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854,應(yīng)激狀態(tài)可進(jìn)餐,胰島素強(qiáng)化治療 三餐前立即注射速效胰島素類(lèi)似物+ 睡前NPH 或三餐前30分鐘注射

10、短效人胰島素類(lèi)似物+ 睡前NPH,起始全天總劑量：0.5 IU/Kg/day 劑量分配 早餐前20-45% 午餐前 20-30% 晚餐前20-30% 睡前N 20-30%,血糖監(jiān)測(cè),血糖監(jiān)測(cè) 全天78點(diǎn)血糖譜（三餐前，餐后2小時(shí)，睡前、夜間3點(diǎn)） 控制目標(biāo) 空腹57mmol/l 餐后血糖10mmol/l,DIGAMI 1研究：胰島素治療降低心?；颊叩乃劳雎?1995年，J Am Coll Card雜志發(fā)表了DIGAMI 1研究結(jié)果 602例血糖11mmol/l的急性心?；颊?在溶栓和使用B阻滯劑的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為兩組： 常規(guī)降糖治療組； 胰島素治療組（靜脈輸注至少24小時(shí)-皮下胰島素治療至少3個(gè)

11、月）,胰島素治療組血糖顯著低于常規(guī)治療組,胰島素治療組,常規(guī)治療組,胰島素治療組死亡率顯著低于常規(guī)治療組,胰島素治療組,常規(guī)治療組,非應(yīng)激狀態(tài),治療原則同普通2型糖尿病患者 胰島素使用指征 經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥物治療血糖不能達(dá)標(biāo)者,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of

12、 Day,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,胰島素初始之選,在已有口服降糖藥物基礎(chǔ)上加用睡前NPH 初始劑量為0.2 units/kg 監(jiān)測(cè)血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-8 mmol/L,如果睡前NPH劑量 20IU，或仍不能使血糖達(dá)標(biāo)，可改為每日2次注射預(yù)混人胰島素（30R或50R） 推薦保留原有的雙

13、胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物，停用胰島素促泌劑 全天胰島素劑量約1 IU/Kg/day,替代治療的方法,如何利用簡(jiǎn)單方案？： 一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R中長(zhǎng)效 注意點(diǎn)1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量 較 難控制 量血糖 波動(dòng)午餐后血糖升高 NPH不能覆 蓋 午餐時(shí)口服藥 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚 4）晚餐前中NPH過(guò)量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不滿(mǎn)意,替代治療的方法,如何使用預(yù)混胰島素？ 早餐前2/3日劑量左右，30R多用： 70 NPH覆蓋白天 晚餐

14、前1/3日劑量左右 30R或 50R(注意NPH量) R : 以餐后血糖高低調(diào)整 NPH ：以空腹和下餐前血糖調(diào)整,空腹血糖較高者宜選用30R 空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R 通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3 調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時(shí)血糖，晚餐前、晚餐后2小時(shí)或睡前血糖,注意,每日2次預(yù)混胰島素注射往往對(duì)午餐后的血糖控制欠佳，可在午餐時(shí)服用二甲雙胍或糖苷酶抑制劑,胰島素替代治療的注意點(diǎn),基礎(chǔ)設(shè)定： NPH: 起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間68小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 1416小時(shí)。 睡前 對(duì)FBG最好 故NPH 一次/日， 不能全部覆蓋 NPH, 10Pm 基礎(chǔ) 空白區(qū) 2Pm - 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小時(shí)12N) 因此NPH一般兩次注射/日： 8Am 10Pm 長(zhǎng)效胰島素， 能覆蓋24小時(shí)較好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M(mǎn)意， 造成餐前R用量 過(guò)大,基礎(chǔ)胰島素用量估計(jì),如 46 /日 55 /日 BaSal 量/日 (1) 2/3 /日 (2) 50% / 日 (3) 40 50% / 日 (4) 體重 0.3 / 日,治療中的經(jīng)驗(yàn),基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40 睡前血糖下降滿(mǎn)意 FBG 滿(mǎn)意 三餐前 R 壓力減輕,胰島素替代治療注意點(diǎn),：替代治療的胰島素時(shí) : 如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相