內(nèi)科學(xué)：37_多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤（Multiple Myeloma）,血細(xì)胞分化過程示意圖,定義 病因 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒別診斷 治療,多發(fā)性骨髓瘤（MM）,定義,多發(fā)性骨髓瘤：漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤，骨髓漿細(xì)胞的克隆性增殖,引起溶骨性骨骼破壞,血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白）,正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑,尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白,最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。 特點(diǎn)：好發(fā)于中老年人 我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬 發(fā)病年齡平均大約50-60歲 男女比例為3:2,病因及發(fā)病機(jī)制,病因： 尚不明確。 遺傳、環(huán)境因素、化學(xué)物質(zhì)、電離輻射、病毒感染（HHV-8） 、慢性炎癥、抗原刺激 發(fā)病機(jī)制： IL-6

2、 C-myc、N-ras,臨床表現(xiàn),骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官浸潤(rùn)與破壞所引起的表現(xiàn) 骨痛、骨折、髓外侵犯、POEMS綜合征、漿白 血漿蛋白異常引起的表現(xiàn) 感染、高粘滯綜合征、出血、淀粉樣變性 腎功能損害 機(jī)制：本周-氏蛋白、高鈣、高尿酸,尊敬的Bence Jones醫(yī)生: 試管內(nèi)為一種比重非常高的尿標(biāo)本，煮沸后會(huì)變得有些不透明，加入硝酸時(shí)會(huì)起泡，帶點(diǎn)紅色，并變得相當(dāng)清亮，冷卻后又變成您現(xiàn)在所見到的粘稠樣子，加熱可使它再次液化。它究竟含有什么物質(zhì)? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六,本周-氏蛋白,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血液學(xué)異常 貧血，正細(xì)胞正色素性貧血，晚期全血細(xì)胞減少

3、 血涂片中紅細(xì)胞呈緡錢樣排列 血沉增快,2、骨髓象 骨髓瘤細(xì)胞10%，伴有質(zhì)的改變。骨髓瘤細(xì)胞大小不一，外形不規(guī)則，核偏位，核漿比例大。染色質(zhì)疏松，可見雙核或多核，核仁1-2個(gè)。胞質(zhì)豐富，漿內(nèi)可有大小不等的空泡和嗜酸性小體。 呈彌漫性或灶性、斑片狀分布,3、血液生化檢查 血清蛋白電泳約75%患者可見“M蛋白”。 血清免疫球蛋白測(cè)定可見單克隆Ig升高,其他Ig則減少。,免疫固定電泳用可確定M蛋白類別和型別(或輕鏈),依據(jù)M蛋白性質(zhì)不同，MM分為：,IgG型約占MM的52%，該型易發(fā)生感染，但淀粉樣變和高鈣血癥少見 IgA型約占MM的25%，該型高血鈣、高粘滯綜合征和淀粉樣變發(fā)生機(jī)會(huì)較多，易造成腎

4、功能損害，預(yù)后差 IgM、IgD、IgE型少見 輕鏈型約占骨髓瘤 10-20%，輕鏈型居多，溶骨性病變、腎功能不全、高血鈣及淀粉樣變發(fā)生率高，預(yù)后差 不分泌型約占骨髓瘤 1%,血液生化異常 高鈣血癥、血清白蛋白降低、球蛋白升高 腎功能損害時(shí)可見血肌酐、尿素升高 其他檢查 蛋白尿，可有本-周蛋白尿 尿液免疫電泳證實(shí)本周蛋白為單克隆Ig或輕鏈 血、尿中2-MG、血清LDH增高 血清堿性磷酸酶一般正常，可與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別,4、X線檢查 彌漫性骨質(zhì)疏松 溶骨性破壞-蟲蝕樣骨質(zhì)缺損 病理性骨折,多發(fā)性骨髓瘤(MM)診斷(2008),主要標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓涂片檢查示漿細(xì)胞30%，常伴有漿細(xì)胞瘤樣的形態(tài)改變或組

5、織活檢證明有漿細(xì)胞瘤； M蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆或輕鏈1000mg/24h，并排除淀粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)： 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示漿細(xì)胞10%30%； 單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)； X線檢查有溶骨性損害和/或廣泛性骨質(zhì)疏松； 正常免疫球蛋白含量降低：IgG6.0g/L，IgA1.0g/L，IgM0.5g/L,凡滿足下列任一條件者可診斷為多發(fā)性骨髓瘤： MM主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)； 或MM主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一； 或MM主要診斷標(biāo)準(zhǔn)第2項(xiàng)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一； 或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要

6、標(biāo)準(zhǔn) 中之一。,活動(dòng)性(有癥狀)MM診斷(2015),無癥狀MM診斷(2015),鑒別診斷,1、能出現(xiàn)M蛋白的其他情況 淀粉樣變性、B細(xì)胞淋巴瘤、Waldenstrom巨球蛋白血癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、重鏈病 2、骨轉(zhuǎn)移性腫瘤 骨質(zhì)破壞同時(shí)多伴有成骨表現(xiàn)，血清堿性磷酸酶常升高，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶 3、反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 常與病毒感染、自身免疫性疾病、肝疾病、免疫缺陷病伴發(fā),Durie-Salmon分期,ISS分期,治療,1、化療：,3、抗血管生成： 沙利度胺（反應(yīng)停） 4、抑制骨骼破壞： 二磷酸鹽抑制破骨細(xì)胞活性，減輕骨痛 5、蛋白酶體抑制劑： 硼替佐米（萬珂） 6、造血干細(xì)胞移植： 自體造血干細(xì)胞移植,預(yù)后危險(xiǎn)分層,患者，女，58歲 患者以“面色蒼白、乏力10月，腰疼3月余”入院。 患者于10月前無誘因出現(xiàn)面色蒼白、乏力，外院門診血常規(guī)提示“貧血”，予口服藥物治療（具體不詳）癥狀無明顯緩解。3月前提水時(shí)不慎扭傷腰部，腰疼明顯，在外院止痛等對(duì)癥治療，效不佳，疼痛進(jìn)行性加重，改變體位時(shí)疼痛加重，不能翻身。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：WBC 1.65G/L, Hb 52g/L, Plat 126G/L，ESR 100mm/h，白蛋白26g/L，球蛋白82g/L