慢性阻塞性肺疾病蘇州大學(xué)附一院.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病,蘇大附一院呼吸科 張秀琴,、概況,在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居第12位，預(yù)計到2020年將達(dá)到第5位。,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國主要死亡原因 死因 構(gòu)成比 惡性腫瘤27.23 腦血管病20.81 心臟病16.49 呼吸系病12.77 損傷和中毒6.69 消化系統(tǒng)3.37,我國COPD現(xiàn)狀,2000年中國農(nóng)村主要死亡原因 死因 構(gòu)成比 呼吸系病21.46 惡性腫瘤20.00 腦血管病18.57 損傷和中毒11.77 心臟病10.

2、78 消化系統(tǒng)4.20,二、定義,慢性阻塞性肺病（COPD）是一種氣流受限為特征的疾病,氣流受限不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆粒和氣體引起異常炎癥反應(yīng)有關(guān).此反應(yīng)引起氣道重塑和小氣道狹窄,炎癥使肺實質(zhì)損害,最終造成 呼氣時氣道不能開放和氣流受限的病理生理改變.,COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變，經(jīng)過肺功能測定確有氣流受限且為不可逆性者，才認(rèn)為是COPD。沒有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫，則不屬于 COPD。由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖。,三、病因,刺激性煙霧：So2 No2 Cl2

3、 臭氧 工業(yè)粉塵 氣道、細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟菌、甲型鏈球菌。病毒：鼻 流感 付流感 腺 呼吸道合胞 。過敏因素；遺傳因素：肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。 宿主因子：基因 1抗胰蛋白酶缺乏 肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性。 多種介質(zhì)：高反應(yīng)性LTB4、IL-8、TNF-a。破壞肺的結(jié)構(gòu)或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反映。 暴露:吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài),四、病理,存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。 中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于24mm細(xì)支氣管。 外周氣道-內(nèi)經(jīng)小于2mm小支氣管細(xì)支氣管。 小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞,氣流受限的原因,不可

4、逆 氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失 可逆 氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚,五、病理生理,咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào) 呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。 低氧、高碳酸：通氣換氣異常 肺動脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)） 肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。,六、診斷,病史： 任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗，既是他們沒有呼吸困難。,體征： 早期COPD體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重

5、，呼吸時常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。,實驗室檢查及特殊檢查1胸部X線檢查：診斷敏感性不很高，主要為肺氣腫改變。,2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計肺大皰切除或外 科減容 效果有一定價值。,3肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對診斷、評介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。FEV1/FVC是輕度COPD的一項敏感指標(biāo)。FEV1占預(yù)計值的百分比對中至重度COPD氣流阻塞測定是很好的指標(biāo)。,4血氣分析：對晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。,七、鑒別診斷,1、支氣管哮喘

6、。 2、支氣管擴(kuò)張癥。 3、充血性心力衰竭。 4、肺結(jié)核。,級別分級標(biāo)準(zhǔn),0級（高危）有COPD的危險因素，有咳嗽咳痰癥狀， 肺功能正常。 級（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180% 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。 級（中度）A FEV1/FVC70%，有或無咳、痰 50%FEV180%， 呼吸困難癥狀 B FEV1/FVC70%, 有或無咳、痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀 級（重度） FEV1/FVC70% FEV130%orFEV150% 伴呼衰or心衰臨床癥狀,急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。 I II期：氣促、咳嗽、

7、痰量增多。 III期：伴有呼吸衰竭。,八、治療,治療COPD面臨的挑戰(zhàn)： 影響世界健康的的主要因素 1）高患病率和死亡率 2）高治療費用 戒煙困難 目前無減緩疾病進(jìn)展的有效藥物 糖皮激素治療易引發(fā)感染 COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷,1治療目的 1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重； 2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?3）改善活動能力，提高生活質(zhì)量。 4）降低死亡率 2主要治療方法 1）停止吸煙： 2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。,3CDPD的管理,明確診斷分析癥狀,治療氣道阻塞,分析低氧血癥情況,肺功能康復(fù)治療,戒煙 健康的生活方式 免疫接種,吸入抗膽堿能藥物，加入2受體

8、激動劑考慮試用類固醇激素 加用茶堿類藥物,長期氧療,4抗菌藥的應(yīng)用：是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。穩(wěn)定期無需應(yīng)用抗菌藥物。針對感染的病原體選擇藥物是抗菌治療的原則。在未能確定感染病原菌的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗用藥。,5支氣管擴(kuò)張劑對COPD患者生活質(zhì)量的改善程度比肺功能反映的好 原因： 1）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺過度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難 2）提高患者運動耐力 3）增加呼吸肌耐力（尚有爭議）,(1)抗膽堿能藥物異丙托品（Iprotropine）。噻托溴胺（Tiotropine）新型、高效、長效竟?fàn)幮訫受體拮抗劑，副作用小可長期吸入。 (2)2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘

9、寧等制劑，短期定量霧化吸入，主要用作緩解癥狀。其長效緩釋制劑口服對夜間與清晨癥狀緩解有利。與支氣管哮喘患者比較，COPD應(yīng)用2受體激動劑治療，其支氣管擴(kuò)張作用稍差。,（3）茶堿類藥物：在COPD應(yīng)用廣泛，有支氣管擴(kuò)張作用，改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管、增加水、鈉排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能及某些抗炎等多方面治療作用。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。血濃度監(jiān)測對估計療效和副作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。,6類固醇對COPD的治療 （1）只用于合并哮喘者 （2）COPD急性加重時，推薦應(yīng)用

10、口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。不主張大劑量。 推薦用量：強(qiáng)的松3040mg/day，10-14day.,7祛痰藥：祛痰藥主要有兩類：粘液溶解劑（mucolytics）可使粘蛋白破壞，痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度。,8呼吸興奮劑：目前尚無對 COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對COPD伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時間短，又增加氧耗量、滴注過快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。,9.有創(chuàng)機(jī)械通氣新進(jìn)展,指征：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率35次/min, PaO260mmHg，意識障礙，有心血管并發(fā)癥和其他并發(fā)癥,

11、NIPPV失敗。 模式：A/C、SIMV、PSV.PEEP(5cmH2O)克服內(nèi)原性PEEP,好轉(zhuǎn)逐步減少SIMV呼吸次數(shù)、改為CPAP 呼吸肌疲勞：氣道阻力增高和PEEPi,功耗增加。停用：意識清楚、生命體征穩(wěn)定、能夠咳嗽、咳痰等。,10.肺減容術(shù)評價,選擇： FEV145mmHg CT掃描示上葉肺氣腫 殘氣量200% 術(shù)后： FEV1增加范圍3293 TLC減少1520,11 .氧療： （1）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而不使 PaCO2上升超過 1

12、.3 kPa（10mmHg）或PH7.25。給氧應(yīng)從低劑量開始。但對嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。,（2）長期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定 34周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可達(dá) 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15小時/日，包括睡眠時間。,12康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏

13、車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。,九、COPD穩(wěn)定期的治療原則,早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙是主要防治手段，避免職業(yè)性污染、環(huán)境污染中生活。,：輕度COPD，可根據(jù)癥狀發(fā)生時按需使用B受體激動劑氣霧吸入。 A：如癥狀較重、呼吸困難為持續(xù)存在者，應(yīng)用異丙托品吸入，需要時加用受體激動劑，以使迅速緩解癥狀。或可加用緩釋（或控釋）茶堿。,B：痰不易咳出者，可同時給予祛疾藥。中、重度COPD，支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時，對支氣管舒張試驗有反應(yīng)者（FEV1增加15以上），可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松

14、每日2030mg，1014天。若呼吸困難癥狀改善，應(yīng)逐步減少劑量改用定量氣霧吸入皮質(zhì)激素制劑治療，若癥狀未獲改善，應(yīng)即刻停藥。,評價穩(wěn)定期COPD患者吸入ICS,適應(yīng)征： 有臨床癥狀，吸入糖皮質(zhì)激素有效，肺功能有反應(yīng)。 FEV150%占預(yù)計值的B、級。 急性加重需用抗生素或糖皮質(zhì)激素。 痰液中嗜酸性細(xì)胞增多,十、COPD急性加重期治療原則,1COPD急性加重的原因：原因首先為氣管支氣管病毒或細(xì)菌感染，其次考慮為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)給氧、心力衰竭、不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞以及合并其它疾?。ㄌ悄虿?、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營養(yǎng)不良）等。,2未發(fā)生威脅生命情況時患者的處理：（

15、1）氧療：通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧。（2）支氣管擴(kuò)張劑：包括受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿等。劑量應(yīng)充分，聯(lián)合用藥。 沙丁胺醇或異丙托品水溶液霧化吸入可達(dá)到較大劑量，使用方便。,具體用法：0.5沙丁胺醇 0.5 ml（2500g）用生理鹽水稀釋至 23ml；0.025%異丙托品2ml（500g）用生理鹽水稀釋至3ml。它們均可用壓縮空氣或氧氣（流量 57 L/min）驅(qū)動霧化吸入。 靜脈用茶堿類藥物，糖皮質(zhì)激素。 用敏感抗菌藥物，注意液體及電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。治療合并存在的慢性肺源性心臟病心力衰竭或其它合并癥。,3威脅生命情況時患者的處理：意識模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空氣時PaO26.7kPa，PaCO29.3kPa，pH7.3等情況應(yīng)給予加強(qiáng)護(hù)理治療，主要的治療措施：積極進(jìn)行非侵入性方式治療。,給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV） 正壓機(jī)械通氣：如CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管,氣管切開。 心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委?。劑量?yīng)為通常用量的1/22/3， 注意水電解質(zhì)平衡：利尿劑使用要適量，防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥。引起的代謝性堿中度。,十一、COPD預(yù)防