講課版急性呼吸窘迫綜合癥PPT演示課件

1、急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）,第五臨床學院護理五系 成人健康護理學教研室 彭俊秋 TelQQ:,教學目標,了解：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病機制 熟悉：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀的護 理評估要點及主要的護理診斷 掌握：急性呼吸窘迫綜合癥病人常見癥狀、體 征的護理,護士條例已經(jīng)2008年1月23日國務院第206次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行。 第十七條護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現(xiàn)

2、醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構負責醫(yī)療服務管理的人員報告。,中華人民共和國國務院令 第517號,ARDS曾用名,概 念,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴重疾病導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征 ARDS是ALI發(fā)展到后期的典型表現(xiàn),生命就在一呼一吸間,2010年的研究顯示，ARDS發(fā)病率每年59/

3、10萬 嚴重感染時ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸 血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%-25%，而嚴重誤吸 時，可達9%-26% 國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右,全世界對ARDS的認知不容樂觀,“起病急驟 發(fā)展迅猛 預后極差 死亡率高”,創(chuàng)傷 感染 休克 多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠離肺的 組織造成肺組織急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn),病 因,三大誘因,1、肺內(nèi)因素：直接因素 （1）化學性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 （2）物理性因素：如肺挫傷、淹溺 （3）生物性因素：如重癥肺炎 2、肺外因素：間接因素 嚴重創(chuàng)傷、敗血癥、休克、輸液過多、大量 輸血、急性

4、重癥胰腺炎、藥物和麻醉中毒等,病 因,病理機制,病理改變,病理改變：肺水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺不張 病理階段： 1、滲出期 2、增生期 3、纖維化期,相互關聯(lián)，部分重疊,病理改變,滲出期：發(fā)病后1周 1、肺呈“肝樣變” 2、水腫、出血 3、“濕肺” 4、肺間質和肺泡水腫 5、透明膜形成，大片 肺泡萎陷不張 型細胞受損壞死,病理改變,增生期：13周 1、肺型上皮細胞 增生 2、肺泡囊和肺泡管 纖維化改變 3、小動脈纖維細胞 內(nèi)膜增生。血管腔 截面積減少,病理改變,纖維化期：34周 1、肺泡隔和氣腔壁 增厚 2、肺血管床廣泛管 壁纖維增厚，致使彌 漫性肺纖維化 3、肺功能逐漸喪失,癥狀： 1、呼

5、吸增快和窘迫：最早最客觀的表現(xiàn) 特點：突然出現(xiàn)進行性呼吸困難、呼吸 頻率 28/分，常規(guī)吸氧不能改善，原發(fā)病無法解釋 2、煩躁、神志恍惚或淡漠 3、咯血水樣痰：典型癥狀之一 4、其他：寒顫、發(fā)熱,臨床表現(xiàn),體征： 1、發(fā)紺：本病重要特征之一 2、肺部體征：早期體征較少，中晚期可聽 到干性或濕性啰音，出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時“三 凹征” 3、心率增快：常超過100次/分、,臨床表現(xiàn),早期 ：發(fā)病24h內(nèi) 可無異常或肺紋理增多，邊緣模糊,輔助檢查,1.肺部X線表現(xiàn)：演變快速多變,中期：發(fā)病15天 “肺實變”，兩肺散在大小不等、邊緣模糊、 濃密的斑片狀陰影，以中下肺和肺外帶為主,輔助檢查,1.肺部X線表

6、現(xiàn),晚期：發(fā)病5天以上,1、肺部X線表現(xiàn):,輔助檢查,“白肺”（white lung)樣改變,兩肺野均勻的密度增加，磨玻璃樣改變，心影消失,輔助檢查,2、動脈血氣分析：主要客觀標準。 頑固性低氧血癥(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO2 20OmmHg)是臨床常用的診斷依據(jù) 低氧血癥，PaO2/ FiO2 30OmmHg時為ALI， 20OmmHg時為ARDS,輔助檢查,2、動脈血氣分析： ARDS早期：PaO2、PacO2 正?；?、 PH 或正常，表現(xiàn)為型呼吸衰竭 ARDS晚期： PaO2嚴重下降，同時伴有PacO2 和PH ，表現(xiàn)為型呼吸衰竭和呼吸性酸中 毒,積極治療原發(fā)病，預防A

7、LI/ARDS發(fā)生 改善通氣和組織缺氧 嚴格控制輸入液體量 多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷,治療要點,積極治療原發(fā)病 1、積極控制感染，預防院內(nèi)感染： （1）嚴格無菌操作，撤除不必要的各類導管； （2）預防皮膚潰瘍； （3）處理外科感染； （4）選用有效廣譜抗生素 （5）做好手衛(wèi)生：院內(nèi)感染的防控關鍵,治療要點,一、手衛(wèi)生五個指征：兩前三后 接觸患者前、無菌操作前、體液暴露后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后 二、洗手的時間： 1、使用速干手消毒劑時間：整個過程要2030秒； 2、洗手液洗手時間：揉搓時間大于15秒鐘，整個過程40一60秒；,洗手注意事項,積極治療原發(fā)病 2、搶救休克 3、及時骨折

8、復位、固定：減少脂肪栓塞 4、靜脈輸液避免過多過快 5、盡量少用庫存血 6、避免長時間高濃度吸氧：一般氧濃度40% 50%，維持Pao260mmHg,治療要點,改善通氣和組織供氧 常規(guī)鼻導管，面罩給氧 很難奏效。 當Fio20.5,Pao2 60mmHg，應及早機械通氣。 小潮氣量肺保護策略加 PEEP模式,治療要點,嚴格控制輸入液體量 入液量輕度負平衡：一般輸液量控制在 1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右 監(jiān)測肺毛細血管楔壓：放置漂浮導管 （Swan-Ganz），維持在14-16cmH2O，當18cmH2O時提示左心功能衰竭,治療要點,多環(huán)節(jié)減輕肺和全身損傷 對發(fā)病環(huán)節(jié)進行

9、藥物治療，減輕肺 和全身炎癥。包括糖皮質激素、表面活 性物質替代治療、控制輸液量、增加營 養(yǎng)等,治療要點,護 理,護理評估 護理診斷 護理目標 護理措施 護理評價,護理評估,1、健康史及相關因素 2、生理狀況 3、心理、社會狀況,護理評估,1、健康史及相關因素： 詢問病人有無原發(fā)病，如：感染、誤 吸、外傷等。,護理評估,2、生理狀況： 評估缺氧程度；痰液顏色、量和性質；有無 并發(fā)癥；意識、生命體征有無異常 檢查肺部有無干、濕羅音等；了解胸部X線 檢查結果、血氣分析各項指標,護理評估,3、心理、社會狀況： 評估有無因機械通氣、擔心預后等因素 而出現(xiàn)的焦慮、恐懼 了解家庭支持情況,護理診斷,氣體交

10、換受損 與急性呼吸窘迫綜合征致進行性呼吸困難有關 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質漏入肺泡有關,護理診斷,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)有關 焦慮 與呼吸窘迫、病情危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去控制有關 潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷等,護理目標,1、病人呼吸困難得到改善 2、病人分泌物及時排出，呼吸通暢 3、病人皮膚完好，無破潰 4、病人焦慮情緒得到改善 5、病人無潛在并發(fā)癥：心衰、休克、氣壓傷 等的發(fā)生,護理措施,1、一般護理 2、病情觀察 3、對癥護理 4、健康指導,護理措施-一般護理,1、環(huán)境：安置ICU,保持室內(nèi)空氣流通， 溫濕度適宜

11、，限制探視 2、休息：絕對臥床，半臥位、坐位 3、飲食：高蛋白、高維生素、易消化飲 食；少食多餐，禁辛辣刺激、產(chǎn)氣食物；痰 液粘稠者補充足夠水份。 4、生活護理：口腔、皮膚、排泄護理等,護理措施-一般護理,5、心理護理：機械通氣病人會產(chǎn)生無 助感，容易加重焦慮，降低人機協(xié)調(diào)性， 而發(fā)生人機對抗 對意識清醒病人，應主動關心，幫助病 人學會用手勢、寫字等非語言溝通方式表 達需求,非 語 言 交 流,護理措施-病情觀察,1、意識狀況、生命體征、尿量和皮膚色澤 2、呼吸 ：頻率、節(jié)律，患者的主觀感覺，肺部聽診有無干濕羅音等 3、痰液 ：顏色、形狀、量，正確收集標本， 發(fā)現(xiàn)痰液形狀異常及時聯(lián)系醫(yī)生,護理

12、措施-病情觀察,4、氧療效果：缺氧狀況改善-呼吸困 難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢 ；意識障礙 加深，呼吸表淺、緩慢- CO2潴留加重； 警惕氧中毒 5、動脈血氣分析：根據(jù)結果和病人表現(xiàn) 及時調(diào)整氧流量和濃度,護理措施-對癥護理,1、指導、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機械輔助呼吸的護理,指導深呼吸和有效咳嗽,體位：-病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 -病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭 方法：-緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮 唇），重復2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做 爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液

13、,護理措施-對癥護理,1、指導、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、胸痛病人咳嗽的護理 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機械輔助呼吸的護理,胸痛病人咳嗽的護理,胸部外傷或手術后的病人 1、固定傷口：用雙手或枕頭輕壓傷口兩側 2、按壓傷口：咳嗽時從兩側按壓傷口,護理措施-對癥護理,1、指導、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機械輔助呼吸的護理,胸部叩擊-概念,胸部叩擊是通過叩擊胸背部，借助 外力震動促使附著在器官、支氣管、肺內(nèi) 的分泌物松動，以利其排出的方法,胸部叩擊叩擊前,適應癥：久病體弱、長期臥床、 排痰無

14、力者 禁忌癥：未經(jīng)引流的氣胸、肋 骨骨折、咯血、低血壓、肺水 腫 時機：餐前30分鐘和餐后2小時,評估病人,胸部叩擊叩擊時,體位：坐位或側臥 部位：背部第十肋間隙開始 頻率：每分鐘120 180次 時間：515分鐘,叩擊部位,胸部叩擊叩擊時,叩擊方法：病人側臥，叩擊者雙手手指并攏，掌指 關節(jié)屈曲成120，手掌握成杯狀，以手腕的力量， 從肺部自下而上，由外向內(nèi)，迅速而有節(jié)奏的叩擊 胸部,胸部叩擊叩擊時,注意事項： 1、避免直接叩擊 2、避開乳房、心臟骨突部位、衣服拉鏈、 紐扣 3、力量適中，病人不感到疼痛 4、觀察病人反應,胸部叩擊叩擊后,注意事項： 1、詢問病人感受 2、觀察痰液情況 3、做好

15、口腔護理,胸壁震顫,機械振動排痰儀 高頻胸部振動,護理措施-對癥護理,1、指導、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機械輔助呼吸的護理,1、體位：坐位、半臥位、側臥位；仰臥位時抬 高床頭30 2、藥液：要求現(xiàn)配現(xiàn)用，每次吸入1020分鐘，每日2 3次；藥杯傾斜45以上，避免劇烈搖晃 3、防止窒息：協(xié)助翻身、拍背 4、嚴格無菌操作 5、觀察藥物療效及不良反應,濕化和霧化療法,護理措施-對癥護理,1、指導、協(xié)助病人深呼吸及有效咳嗽 2、對胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩擊與胸壁震顫 4、濕化和霧化療法 5、機械輔助呼

16、吸的護理,機械輔助呼吸的護理,1、了解呼吸機 2、監(jiān)測、評價病人對呼 吸機的反應 3、安全管理機械通氣系 統(tǒng)：備用、專人、報警設 置精確,機械輔助呼吸的護理,4、防治并發(fā)癥 （1）呼吸機相關性肺損傷 （2）呼吸機相關性肺炎 （3）氧中毒 （4）呼吸性堿中毒 （5）呼吸機故障所致并發(fā) 癥,機械輔助呼吸的護理,5、生活護理 6、心理社會支持,護理措施-健康指導,1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸 2、飲食、活動與休息 3、呼吸運動鍛煉：有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸 4、增強體質，避免引起呼吸衰竭的誘因 5、遵醫(yī)囑正確用藥及家庭氧療方法 6、不適隨診,指導深呼吸和有效咳嗽,體位：-病人坐位，上身前傾，雙手抱膝 -病人坐位，雙腳著地，身體前傾，環(huán)抱枕頭 方法：-緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣，緩慢呼氣（縮 唇），重復2-3次，最后一次吸氣末，屏氣3秒，繼而做 爆破式咳嗽，咳出支氣管深部痰液,縮唇呼吸,方法： 呼氣時，將口唇縮小，收縮 腹部,緩慢呼氣,盡量將氣完 全呼出。吸：呼=1：2或1:3， 重復8-10次，每天訓練3-4 次,腹式呼吸,體位 ：立位、坐位或 平臥位、半臥位 步驟：腹肌放松，鼻緩 慢吸氣，腹部凸出，膈 肌最大程度下降;用嘴 緩慢呼氣，腹部下陷, 膈肌松弛,護理措施-健康指導,1、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸 2、飲食、活動與休息 3、呼