心血管病用藥誤區(qū)(5)[1].ppt

1、心血管病常見用藥誤區(qū)（5） 用藥劑量不合適、 缺乏動態(tài)個體化,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,舉例1：用藥劑量不合適：,- 治療強度與 病情程度不匹配,病例摘要： 患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。 在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。 多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。,病例摘要： 平板運動陰性（-）（Bruce3級，正服-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。 查體：血壓160/90mmHg，HR 92 bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次

2、ECG之間比較無顯著性改變。 查血LDL-C 3.5mmol/L，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT40 Iu/L。,外院診斷： 冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。 用藥：阿司匹林50 mg qd，心痛定10mg tid, 復(fù)方降壓片2片qd, 消心痛10mg tid，普伐他汀20 mg qn，美托洛爾12.5mg bid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。,本院臨床初步診斷： 1）冠心病 穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛） 2）高血壓2級 3）血脂異常（

3、混合型） 為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。,進行藥物調(diào)整如下： （1）阿司匹林100 mg qd，美托洛爾25mg tid，辛伐他汀 20 mg Qn，消心痛15mg tid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mg qd, 合貝爽90 mg qd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5 tid。 （2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運動試驗；測心超、Holter等。 （3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動。,經(jīng)3個月后: 每次幾分鐘的胸痛癥狀消退, 持續(xù)幾

4、十分鐘的不典型胸痛減輕； 血壓130/80mmHg，HR 56 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 40 Iu/L。 ECG無變化，門診定期隨訪。,病例分析與點評： （1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運動陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。 所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。 平板運動準確性約85%，男假陰性 多（約 10% - 20%），女假陽性多。,病例分析與點評： （2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)

5、其評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE” 療法合適。 （3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進一步理想達標。,病例分析與點評： （4）高危者，LDL-C 和TG升高，使用比較強效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達標，并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。 （5）對冠心病病人，除上述“三高”達標外，還要使血壓和心率達標：血壓120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分。隨時據(jù)病人個性化變化來調(diào)藥。,（6）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。如，Be

6、ta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標劑量。 據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達標等。 如，起始量：阿替洛爾12.5mg Bid，美托洛爾25mg Bid ，比索洛爾2.5-5mg Qd。 漸加量至耐受或目標劑量：阿替洛爾50mg Bid ，美托洛爾100mg Bid ，比索洛爾10mg Qd 。,（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血動學(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。 以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年

7、齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。 （8）合并頸椎病植物神經(jīng)失調(diào)時，可在用“ABCDE” 的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。,病例分析與點評： （9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。 （10）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。 注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。,舉例2：缺乏動態(tài)個體化 ：,- 用藥劑量的增減與病情變化欠匹配,病例摘要： 男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時。快

8、走時誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運動試驗陽性。 10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。 吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。,以前使用的治療： 阿司匹林100 mg Qd，硝苯地平緩釋片10mg Bid, 復(fù)方降壓片2#，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化鉀1.0 tid。 以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E, XX降脂丸，XX腦心通，等等。,入院查體： BP160/98 mmHg，HR 92 bpm, 雙肺底聞濕羅音。胸X: 中下肺野淤血。

9、ECG：V1-V6ST弓背抬高。 查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。 床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd 60 mm，LVEF 40%.,本院診斷： 冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁）， 急性左心功能不全(Killip2級)， 高血壓， 血脂異常（混合型）， 極高?；颊?。,本院治療及隨訪： （1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。 立即行PCI，

10、使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時), 放置支架1枚；,（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd，氯吡格雷 300 mg St, 后75 mg Qd，卡托普利 12.5 mg Tid, 雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片1.0 Tid, 倍他樂克 25 mg Bid(平時25 mg Bid), 阿托伐他汀 40 mg Qn。 同時，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug /min始，每10min增5ug/min至50ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。低分子肝素（克賽）60mg 皮下注射Q12h。,CKMB峰在病后第9hr:140 I

11、U/L。病后1周，無胸痛, 出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)。 4周時心超：LV前壁動度減弱，心尖運動消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚12mm, LV舒功減退。,6周時，無不適, BP120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL。繼前治

12、。 6月時，心悸, BP130/80 mmHg，HR 84 bpm。ECG:V1-V3 QR，T倒變淺。 Holter(-)。平板運動（+）：II、III、aVF在Bruce2級ST水平下降0.1-0.2mV, 持續(xù)4min?？紤]RCA中70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50 mg Bid。,在發(fā)病12月時，平板運動試驗陰性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為 20 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L)，繼前治療。以后定期復(fù)查, 長

13、期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案。,病例分析與點評,（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼幏謯Z秒、盡快再灌注療法，首選PCI, 其次靜脈溶栓。 （2）在距發(fā)病2.5小時急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效保護心功能。 時間就是心肌，時間就是生命。,病例分析與點評,（3）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。 （4）對抗心肌缺血及控制各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等達標，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和，

14、全面達標。,病例分析與點評,（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE” 二級預(yù)防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強化治療。調(diào)脂目標:血LDL-C70-80 mg/dL ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面達標。 阿托伐他汀降LDL C，使LDL-C、 TG和HDL-C全面達標。必要時他汀類+膽固醇吸收抑制劑依則麥布。,（6）減低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分。掌握阻滯劑的個性化特點。使血壓、心率、血糖(6.1 mmol/L)及血脂達標的同時，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（BMI 25.0 kg/m2），全面達標。 （7）值得強調(diào)，在AMI

15、前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應(yīng)及時調(diào)藥,評估血運重建指征，否則錯失良機。,病例分析與點評,（8）平板運動試驗是評價穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一， 如果陽性或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時，就有必要進一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。 應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價相結(jié)合。,（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15 ug/min 始，每隔5-10min加5-10ug ，至滿意劑量。 若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑

16、量觀察；若血壓明顯下降時，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。 硝普鈉既可改善心功能、又可擴張冠狀動脈，在國內(nèi)常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。,病例分析與點評,（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時，不影響同時合用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防療法。 因為口服藥物半衰期較長，待2-3天后才能達到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時漸減靜脈藥物直至停用，恰好形成靜脈與口服藥物療效的動態(tài)性平穩(wěn)過渡。,病例分析與點評,（11）動態(tài)調(diào)藥注意個性化。要點： 1）病人的病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對藥物代謝的快慢類型。 2）藥物的個體化特點， BB差異突出，如美托洛爾每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同