HW神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性感染.ppt

1、神經(jīng)外科醫(yī)院感染,主要內(nèi)容,A 總論 B 神經(jīng)外科術(shù)部位感染 C 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防 D 神經(jīng)外科 醫(yī)院獲得性肺炎,A 神經(jīng)外科醫(yī)院感染(HAI)總論,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類 神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險因素 神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略,1 神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時已存在的感染。 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1 美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h 以后發(fā)生的感染。2,

2、1.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2001. 2.汪復(fù),張嬰元等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,2 神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005; 15(7):739-742. 2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645. 3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232. 4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與

3、治療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.,3 神經(jīng)外科感染常見種類,一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染,鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-9,4 神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌,革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3 假銅綠單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動桿菌 革蘭陽性菌占神經(jīng)外科

4、醫(yī)院感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：1,2,3,4 凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡萄球菌,1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232. 2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052. 4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):1

5、49-151.,1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1， 一項針對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3,4 神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌,1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志 2007;17 :1278 2、 2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù) 3、中國臨床神經(jīng)外科雜志 2007, 12(3): 149,5 神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,國外研究報道：,Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired inf

6、ection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,5 神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強.神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,6 神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險因素,侵入性操作 意識障礙 高齡 住院時間長,羅良生,李英斌,張健等.神

7、經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,6 危險因素 侵入性操作,侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素1 神經(jīng)外科置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)

8、院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,6 危險因素 意識障礙,意識障礙,吞咽、咳嗽等 生理反射 減弱或消失,痰、血和 嘔吐物等 不易排出,長期留置導(dǎo)尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,6 危險因素 高齡,李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,6 危險因素 住院時間長,隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1 研究顯示

9、，當(dāng)住院時間30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.,6 其他相關(guān)危險因素,手術(shù)持續(xù)時間長（4小時） 再次手術(shù)者 NNIS危險評分0分等,周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,7 神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對措施,提高預(yù)防意識 加強基

10、礎(chǔ)護(hù)理 盡量縮短住院時間 積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病 在侵入性診療時嚴(yán)格無菌操作 根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物,金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.,8 神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則,神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有： 減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率 減少因術(shù)后感染而延長住院的時間 減少醫(yī)療支出 預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病種類而定，藥物必須： 有效 不良反應(yīng)少 給藥方便 價格低,汪復(fù),張嬰元等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,9 神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略,經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有

11、： 各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況 既往抗菌藥物使用情況 病情的嚴(yán)重度 藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點,1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強.神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,B 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（SSI）,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科SSI的危害 定義與發(fā)病率 神經(jīng)外科SSI的診斷 神經(jīng)外科SSI的危險因素 神經(jīng)外科SSI常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科SSI抗菌治療 神經(jīng)外科SSI感染

12、預(yù)防,1 神經(jīng)外科SSI的危害,手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.,2 神經(jīng)外科SSI的定義,神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 1 手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI1 神經(jīng)外科手術(shù)根據(jù)部位分為顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)，其中顱腦手術(shù)SSI發(fā)生率相對最高2,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的

13、指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554. 2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases, 2007;45:559.,3 神經(jīng)外科SSI發(fā)生率,我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%,1、靳桂明,董玉梅,余愛榮

14、等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151. 2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.,4 神經(jīng)外科手術(shù)類型及感染率,神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類,靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2

15、007;12(3):149-151.,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù) 部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,5 神經(jīng)外科SSI分類切口組織感染,5 神經(jīng)外科SSI分類器官/腔隙感染,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù) 部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,6 神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng) 外科感染的防治

16、,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.,7 神經(jīng)外科SSI危險因素,腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏 術(shù)后切口外引流 手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補材料、人工腦膜、電極板等） 手術(shù)切口污染 手術(shù)持續(xù)時間長（4小時） 再次手術(shù)者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825. 2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical si

17、te infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,2008;109:729-734. 3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective

18、Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081,7 神經(jīng)外科SSI危險因素,手術(shù)部位感染率6.2% (31/503) 危險因素OR95%CIP 年齡1.11.0-1.1.039 手術(shù)種類如“分流”670.42.6-171123.1.021 異物141.02.5-7925.9.016 糖尿病24.32.1-284.9.011 ICP監(jiān)測4878.923.8-1001229.002,Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ildan F, Boyar B. Risk

19、factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb; 63(2): 107-12,7 神經(jīng)外科SSI危險因素,8 神經(jīng)外科SSI常見病原菌,顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1 手術(shù)切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌2 2005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌3,1、徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥

20、性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586. 2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-9 3、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),8 神經(jīng)外科SSI常見病原菌,王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-8,8 神經(jīng)外科SSI常見病原菌,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),9 神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù),1、王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜

21、志.2010;20(16):2405-8 2、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),10 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)：,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),腦外：16株腸道桿菌的耐藥性,R%,PUMC2001-2003data,10 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),R%,2001-2003PUMCdata,腦外：38株綠膿桿菌的耐藥性,10 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),腦外：26株金葡菌的耐藥性,R%,PUMC2001-2003data,10 神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),早期較難獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù) 血腦屏障影響抗生素在腦脊液的有效濃

22、度 引流對控制感染效果不確定,11 神經(jīng)外科SSI特點,12 神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則,病原檢測，明確診斷 藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細(xì)菌有良好的抗菌活性 藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液 若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍,1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825. 2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.,影響CSF抗生素濃度的因素,Lutsar I, et al. CID 1998; 27: 1117

23、,12 神經(jīng)外科SSI抗菌治療,主要抗菌藥物的腦脊液濃度,熱病，抗微生物治療指南，2003,12 神經(jīng)外科SSI抗菌治療,神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗治療,經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物,12 神經(jīng)外科SSI抗菌治療,C 神經(jīng)外科手術(shù)部位感染預(yù)防,主要內(nèi)容,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送 維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,手術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前夜使用消毒肥皂擦洗手術(shù)部位 如剃除毛發(fā)勢在必行，手術(shù)室外（或準(zhǔn)備室）使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送 維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,

24、手術(shù)中措施,若無禁忌癥，術(shù)前使用含酒精消毒液進(jìn)行備皮（I級證據(jù)）。 戴帽, 穿隔離衣, 口罩和無菌手套 雙層手套 防止血液污染外科醫(yī)生的手 防止血源性職業(yè)感染的風(fēng)險 減少外科醫(yī)生手上細(xì)菌污染手術(shù)野風(fēng)險,手術(shù)中措施,更換浸透的隔離衣和無菌鋪巾 手術(shù)部位周圍大面積備皮 仔細(xì)清洗手術(shù)設(shè)備后消毒,手術(shù)中措施,確保手術(shù)野充分止血 組織或傷口間隙內(nèi)的血紅蛋白能夠促進(jìn)微生物繁 殖及感染 避免過度使用電刀 可吸收 vs. 絲線,手術(shù)中措施,減少死腔, 尤其肥胖患者 引流管而應(yīng)另戳孔引出 污染傷口二期縫合 切口表面使用抗生素藥膏無效,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送

25、維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,外科手術(shù)切口分類,I類： 清潔切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū); 未進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù) II類： 清潔-污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但無明顯污染, 例如無 感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) III類： 污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù); 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容有明顯溢出; 術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷 IV類： 污穢-感染切口 失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù); 確定的臨床感染或穿孔,CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247,圍手術(shù)期的預(yù)防性抗

26、生素,原則上I類切口應(yīng)強調(diào)無菌技術(shù)和正規(guī)的手術(shù)操作； IV類切口需要抗生素治療，不屬于預(yù)防性應(yīng)用 I類切口需要應(yīng)用預(yù)防性抗生素包括 正中開胸手術(shù) 主動脈或下肢血管手術(shù) 開顱手術(shù) 需要植入永久性假體的骨科或其他手術(shù),圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,減少手術(shù)部位感染最重要的措施 局部消毒劑 無菌操作技術(shù) 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素,圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,用于臨床試驗已經(jīng)證實能夠降低手術(shù)部位感染的手術(shù), 器官和(或)腔隙感染將產(chǎn)生致命后果的情況 掌握應(yīng)用首劑抗生素的時機, 保證切皮時血藥濃度達(dá)到殺菌水平 手術(shù)過程直至術(shù)后數(shù)小時, 維持血清及組織有效抗生素濃度,圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,抗生

27、素短療程, 僅在手術(shù)開始前即刻應(yīng)用 預(yù)防性抗生素目的不是使組織無菌, 而是將手術(shù)中污染的細(xì)菌負(fù)荷，降低到宿主防御機制能夠?qū)顾?預(yù)防性抗生素是一種輔助措施, 對用藥時機的要求嚴(yán)格 手術(shù)預(yù)防性抗生素有時也用于正常組織手術(shù),圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,需預(yù)防性抗生素的清潔手術(shù)包括 V-P分流或人工關(guān)節(jié) 一旦切口或器官(腔隙)感染即可產(chǎn)生致命后果的手術(shù) 心臟手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 人工血管植入 下肢血管重建,圍手術(shù)期的預(yù)防性抗生素,某些清潔手術(shù)也應(yīng)預(yù)防性抗生素, 如 正中開胸手術(shù) 主動脈或下肢動脈的血管手術(shù) 開顱手術(shù) 骨科及其他植入永久性裝置的手術(shù),理想的預(yù)防性抗生素,對葡萄球菌和鏈球菌體外活性好 血清半

28、衰期相對較長 組織穿透性佳 相對安全(毒副作用小) 價格便宜,預(yù)防性抗生素的時機,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送 維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,糖尿病,接受非心臟手術(shù)患者（II級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在11.1mmol/L （180mg/dl）。 手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18-24小時時間窗內(nèi)控制血糖水平180mg/dl。 沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送

29、維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,PaO2對手術(shù)部位感染的影響,圍手術(shù)期優(yōu)化組織氧合可以降低SSI危險 （I級證據(jù)）。 補充氧氣聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量，是改善組織氧合度最有效的措施。 5項臨床試驗進(jìn)行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補充氧氣（術(shù)中進(jìn)行機械通氣及術(shù)后通過面罩吸氧2-6小時）可降低SSI相對危險度（RR）25%。,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送 維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,體溫對手術(shù)部位感染的影響,圍手術(shù)期維持體溫在常溫（35.5）（I級證據(jù)）。 輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫直接影響中性粒細(xì)胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組

30、織缺氧間接損傷中性粒細(xì)胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。 隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。,手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)中措施 圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 維持血糖在正常水平 提高氧輸送 維持正常體溫 醫(yī)生的經(jīng)驗,醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量保障,應(yīng)對醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行深入研究 強調(diào)了繼續(xù)教育對于醫(yī)療質(zhì)量的重要性,Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical E

31、xperience and Quality of Health Care. Ann Intern Med. 2005;142:260-273.,D 神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率,1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328. 3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(2):149-151.,據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長3

32、1天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上,主要內(nèi)容,定義 神經(jīng)外科HAP的危險因素 神經(jīng)外科HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科HAP診斷 神經(jīng)外科HAP抗菌治療,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1 早發(fā)性HAP發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP 遲發(fā)性HAP發(fā)生在住院5天后的HAP 若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療2,1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults wi

33、th hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XVI外科患者呼吸機相關(guān) 肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.,高齡 意識障礙 長期住院 應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)外科HAP危險因素,患者自身相關(guān)因素 醫(yī)源性因素,H2受體阻滯劑的應(yīng)用 長時間使用廣譜抗生素 使用免疫抑制劑 呼吸道侵襲性操作（氣

34、管插管、氣管切開、機械通氣等） 感染控制措施不利,何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,HAP的預(yù)防措施,患者取半坐位以減少吸入危險性 診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度 醫(yī)護(hù)人員洗手 盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間 減少鼻胃插管和縮短留置時間 盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護(hù)劑取代之,中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,HAP常見病原菌分布,革蘭

35、陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見 革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4 神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報道達(dá)33.33%37%2,3,1、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hosp

36、ital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,HAP常見病原菌,早發(fā)性HAP或VAP的病原菌： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌 遲發(fā)性HAP或VAP： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌 MRSA 嗜麥芽窄食單胞菌,Am Thorac

37、Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,病原菌MDR的危險因素,先前90天內(nèi)用過抗生素治療 本次住院時間5天 所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治療1 *若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險大

38、，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療2,1、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92 2、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the managemen

39、t of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,HAP 的臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和( 或) 聞及濕性啰音 WBC 10 x 109 / L 或 4 x 109 / L， 伴或不伴細(xì)胞核左移 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液 以上1-4 項中任何1項加

40、第5 項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203. 2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5,HAP的病原學(xué)診斷,可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)1 特別強調(diào): 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理非常重要 HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng) 在

41、免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查 為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù) 在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測,指導(dǎo)臨床治療 不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5 2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,

42、神經(jīng)外科HAP的抗菌治療,懷疑HAP,下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢,除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療,第2、3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價治療反應(yīng),是否在48-72小時出現(xiàn)改善,尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷,考慮停止抗生素,降階梯治療，對部分患者治療7-8天,無,是,1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ve

43、ntilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、周新.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2006;26(4):295-297.,HAP經(jīng)驗性治療,選用最佳的廣譜抗菌藥物1 是否具有病原菌MDR的危險因素 根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r調(diào)整藥物2,3,4, 采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當(dāng)?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥3,1、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.20

44、10;20(16):2377-83 2、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated ,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian c