粒缺伴發(fā)熱處理指南－NCCN.ppt

1、,Fever and Neutropenia Treatment Guidelines for Patients With Cancer Version II /2006 by NCCN,NCCN對發(fā)熱的定義： 單次體溫38.3或體溫38.0C且持續(xù)時間1小時。 ！多數(shù)發(fā)熱由感染引起，但也可能由其他原因引起,如：藥物反應(yīng)、腫瘤增殖、炎癥反應(yīng)、輸血等，甚至還有一些原因不明的發(fā)熱。,機體自我保護機制 1、皮膚、黏膜 2、免疫系統(tǒng)及其免疫細胞（WBC） 中性粒細胞 B細胞分泌抗體 T細胞分泌細胞因子 單核細胞 ！腫瘤病人中，各類白細胞減少很常見，但中性粒細胞數(shù)目是衡量免疫功能的標(biāo)志。,腫瘤和腫瘤治療

2、患者免疫功能下降的原因： 1、免疫系統(tǒng)被抑制； 2、骨髓造血功能低下。 &全血細胞生成減少，其中白細胞（包括中性粒細胞）最先減少，其次是血小板，最后是紅細胞。當(dāng)中性粒細胞和淋巴細胞減少后，機體抵抗感染能力下降而變得容易被感染，而此時發(fā)生的感染比免疫功能正常時的要嚴重得多。,ANC（absolute neutrophil count） *正常范圍：25006000/l； *中性粒細胞數(shù)目越低，感染的機會越大； &當(dāng)ANC 1周，感染的幾 率大大增加； &極低ANC持續(xù)時間2周，幾乎不可避免地發(fā)生任何嚴重和難治性感染。,Level of Neutropenia,Causes of Neutrope

3、nia 1、化療：化療藥種類、劑量、化療方案、其 他治療、年齡、營養(yǎng)狀況、腫瘤類型、腫瘤分期。 2、放療：劑量、方案、照射面積； 3、免疫療法： 4、移植。,感染風(fēng)險評價（高危） 除了ANC降低之外，合并下列因素將使發(fā)生感染的風(fēng)險大大增加： 1、住院病人； 2、臨床合并癥嚴重； 3、腫瘤未受控制而不斷進展； 4、肺炎（肺部感染）或其他嚴重感染； 5、年齡60歲； 6、近期做過干細胞移植； 7、肝腎功能異常； 8、脫水或低血壓； 9、肺氣腫或其他慢性肺??；,粒減伴發(fā)熱時初始征象 *皮膚溫度增高 *口腔疼痛 *疲倦 *心跳弱 *頭痛 *腹瀉 *感覺困惑、發(fā)暈、虛弱 *便秘 *身體發(fā)冷或發(fā)熱 *腹痛

4、 *顫抖，特別是出汗之后 *身體疼痛 *喉嚨痛 *鼻塞 *咳嗽或氣短 *排尿灼熱感 *吞咽困難 *損傷、手術(shù)切口或靜脈輸液處出現(xiàn)紅、腫、痛,粒減伴發(fā)熱的早期處理： 一、自我處理 1、測口溫4次/天，感覺不適時隨測（進食或飲水之后 至少15min),如果你的體溫38C或更高,就醫(yī)； 2、記錄體溫變化； 3、多補充液體（如水、果汁、可樂、冰棒、冷凍品） 4、感覺發(fā)冷時加蓋； 5、感覺發(fā)熱時減蓋； 6、如果發(fā)燒可于前額敷冰袋降溫。 二、就醫(yī) 1、體溫38C或更高； 2、出現(xiàn)感染癥狀或體征。,常見感染部位： *皮膚或軟組織； *口腔和咽喉； *食道； *瘺； *直腸、肝或腹部； *人工靜脈通路裝置處；

5、 *靜脈輸液處的皮膚組織； *肺部； *腎和膀胱； *中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）,致病微生物種類主要有： 1、細菌：綠膿桿菌、克雷白桿菌 、大腸桿菌、難辨梭菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、腸球菌、鏈球菌； 2、病毒：HSV(單純皰疹病毒)、 HZV（水痘帶狀皰疹病毒）、CMV（巨細胞病毒）、流感及其他引起流感樣癥狀的季節(jié)性病毒如RSV； 3、真菌：假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌 ； 4、原蟲：肺囊蟲、弓形蟲、隱孢子蟲；,診斷感染所需實驗室檢查： *血常規(guī)明確中性粒細胞計數(shù)； *抽取血培養(yǎng)：至少2個不同部位，如有大的靜脈置管時，每個置管的靜脈處血都要抽取做培養(yǎng)； *做尿培養(yǎng)；

6、*胸部X片 *可能成為感染源的部位都必須取樣做培養(yǎng)，如咽痛時做咽拭子培養(yǎng)、腹瀉時做便培養(yǎng)； ！感染早期一般經(jīng)驗性使用抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果出來后，就可有針對性地投入抗生素。,粒減病人感染的處理： 1、藥物治療 *早期、足量用藥 *先經(jīng)驗性用藥，致病菌明確后有針對性給予藥物 *注意藥物副作用 2、隨訪 *復(fù)查白細胞及中性粒細胞計數(shù) *檢查感染部位,3、使用抗生素預(yù)防感染 *主要用于嚴重粒細胞低下且持續(xù)時間較長的患者 *盡管預(yù)防性使用過抗生素，依然需要警惕感染的可能 4、CSFs的使用 *3種CSFs *與化療藥同時使用以維持WBC數(shù)目一定水平 *與抗生素同時使用抗感染,降低感染的風(fēng)險 *通過咨詢醫(yī)生

7、了解自己白細胞數(shù)到達谷底的時間； *關(guān)注機體感染的體征和癥狀并及時向醫(yī)生報告； *每年秋季注射流感疫苗，同時鼓勵與自己密切接觸者也注射疫苗（免疫力低下者及其密切接觸者不推薦滴鼻疫苗）； *當(dāng)你的白細胞計數(shù)低時，注意以下措施可以預(yù)防感染：出行、飲食、穿衣、個人衛(wèi)生（女性）；,決策樹 Decision Trees,*單次口溫38.3C或腋溫38.0C持續(xù)1小時 *ANC500/ul或ANC1000/ul,但未來48h內(nèi)ANC500/ul。,初步評估 *觀察感染好發(fā)位置:口，咽，食道，腸道，直腸；腹股溝；生殖道/肛周；肺、鼻竇和耳道；皮膚；靜脈插管； *詢問病史:近期旅行，寵物接觸史，結(jié)核接觸史，合

8、并癥，近期輸血及血制品，近期應(yīng)用抗生素，類似表現(xiàn)的家人，用藥，距上次化療時間，既往感染，HIV *實驗室檢查:CBC+DC，肝腎功能；常規(guī)胸透，尿常規(guī)，氧飽和度；胸片（有咳嗽或呼吸系統(tǒng)癥狀時）； *必要時其他部位影像學(xué)檢查； *評估感染嚴重程度；,*血培養(yǎng) 從兩處取樣 體征明顯部位 *腹瀉：便培養(yǎng)和其他檢查 *尿培養(yǎng) *皮膚：疼痛明顯處或出現(xiàn)損傷處 *病毒培養(yǎng)：黏膜、皮膚、喉或鼻咽腔季節(jié)性呼吸道感染流行時,發(fā)生嚴重感染的 風(fēng)險評估,發(fā)熱和粒減存在,感染風(fēng)險評價(高危)具備以下任何一條者： *發(fā)熱開始時正住院的病人 *臨床合并癥嚴重 *腫瘤未得到控制或加重 *肺炎 *近期干細胞移植 *脫水或低血

9、壓 *肺氣腫或其它慢性肺病 *肝腎功異常 *預(yù)計嚴重ANC缺乏100/ul, 持續(xù)時間7天 感染風(fēng)險評價(低危)具備以下任何一條者： *不具備以上高危因素中任何一條 *預(yù)計粒減持續(xù)時間7d *日常活動可以自理,間隔212小時評估2次,高危組患者評估,住院靜脈給抗生素 住院 一般診所 靜脈給抗生素 在家（地位患者 OR抗生素先靜脈后改口服 且院外護理良好） OR口服抗生素,低危組患者評估,在家、醫(yī)院或診所滴注 抗生素/同時口服抗生素 單純口服抗生素抗生素 首次劑量應(yīng)監(jiān)測以便： 明確患者能否服藥；投 藥穩(wěn)定；制定投藥計劃； 患者教育；可短期入院、 急診或門診、診所間隔 212h監(jiān)測投藥；,患者具備

10、下列表現(xiàn)： *無惡心或嘔吐？ *能口服藥？ *希望在家治療？ *急診隨診方便？ *良好而負責(zé)的24h 護理？ *家中具備良好的 治療條件？ *1h內(nèi)能到達醫(yī)院？,具備,住院治療,不具備,醫(yī)生在1224h隨訪，之后患者應(yīng)該接受 隨訪1次/d,每天3次以：*檢查感染區(qū)域； *復(fù)查實驗室檢查和培養(yǎng)結(jié)果；*確定治療 有效；*處理治療中的其他問題； 3d后改為電話隨訪；出現(xiàn)以下情況時患者 必須就診：不能服藥；發(fā)熱持續(xù)或加重； 實驗室檢查異常；治療反應(yīng)差；其他異常 情況；,在家治療,每天檢查可疑體征患者 必須向感染科醫(yī)生咨詢 實驗室檢查和培養(yǎng)必須 每天復(fù)查，需要時隨查 每天做血細胞計數(shù)檢查 如果持續(xù)發(fā)熱，必要時多 次血培養(yǎng)肝腎功23d復(fù) 查一次,感染部位明確,*持續(xù)、大量有針對性地給予抗 生素； *低危且4d內(nèi)未發(fā)熱患者可 選擇口服； *感染未得很好控制時 需考慮以下情況：G-CSF或 GM-CSF（增加中性粒細胞數(shù) 適用于感染加重、合并肺炎、 真菌感染進展者）； *當(dāng)普通抗生 素?zé)o法控制感染時給予高效 抗生素 *特殊患者可使用IVIG 增強免疫力,抗生素投藥療程,*皮膚黏膜感染：714d