乙狀結腸冗長癥手術療效評價.ppt

1、乙狀結腸冗長癥的手術治療效果評價（附13例報告）,乙狀結腸冗長癥和由此引起的一系列癥狀在臨床并不少見，但國內外文獻報道卻較少?？偨Y我院近20年中13例具有較嚴重臨床癥狀并進行外科手術治療的患者進行分析，報告如下。,1.1 年齡與性別 ：13 例中男9例，年齡24歲74歲，平均46歲；女4例，年齡32歲58歲，平均42歲。,1.2 癥狀； 本組病例均有排便前腹脹、腹痛、排便困難及便秘等癥狀。排便間隔時間3天12天，平均5.6天。多數(shù)患者有服用硫酸鎂、果導片、番瀉葉等瀉劑病史，而且療效逐漸變差。 發(fā)病癥狀:慢性腹脹、便前腹痛及排便困難等。其癥狀隨發(fā)病年限的延長而逐漸加重。有4例患者在術前檢查為左下

2、腹活動性腫塊，5例伴有急性不全性結腸扭轉，保守治療后緩解。,1.3 診斷及類型： 本組患者均在術前經鋇灌腸檢查診斷為乙狀結腸冗長癥，并在術中確診為乙狀結腸冗長，其中2例同時合并橫結腸冗長。13例中單純乙狀結腸冗長11例，合并有橫結腸冗長者2例。,1.4 檢查方法： 術前根據鋇劑灌腸X片測量自左髂嵴至第三骶椎處乙狀結腸的長度。術中測量髂脊平面至第三骶椎上緣中點乙狀結腸縱軸的長度；同時測量乙狀結腸游離處系膜緣至第三骶椎前面附著點的系膜長度及兩端附著點的寬度。（參考）,1.5手術方式及病理結果： 13例中行全乙狀結腸切除術2例；部分乙狀結腸切除術11例。病理結果：乙狀結腸粘膜慢性炎癥伴腸壁肌層肥厚9

3、例；乙狀結腸粘膜慢性炎癥伴腸壁肌間神經節(jié)細胞部分退變3例；乙狀結腸粘膜慢性炎癥合并結腸息肉1例。,1.6治療結果： 本組病例平均住院時間16天。均未出現(xiàn)手術合并癥。有5例術后3個月內復查表現(xiàn)有便頻，每日排便24次不等，此癥狀隨時間延續(xù)逐漸恢復正常。其余8例術后短期預后良好。13例中連續(xù)隨訪1.52年者11例。隨訪病例均在術后停用瀉劑和所有助便藥。腹脹、腹痛、排便困難及便秘等癥狀消失。,2 討論2.1 乙狀結腸的解剖（1）： 乙狀結腸位于降結腸和直腸之間，其上端多在左髂嵴水平面上下0.5范圍內。下端位置最高在骶岬平面，最低在第三骶椎上緣，最多在1、2骶椎之間范圍內。,乙狀結腸的解剖（2）： 乙狀

4、結腸長度平均為38厘米，最短1013厘米，最長可達60厘米以上。腸腔為4.2厘米，是結腸中最窄的一段。其形狀不定，多為乙狀形。在第3骶椎高度延續(xù)為直腸。,乙狀結腸的解剖（3）： 乙狀結腸全部包有腹膜，并形成系膜。系膜平均長度為89厘米，呈“人”字形。乙狀結腸與降結腸和直腸相連處固定而不能移動，中部活動較大。在小兒乙狀結腸系膜較長，易發(fā)腸扭轉。過長的乙狀結腸是形成便秘的原因之一。,乙狀結腸的解剖（4）： 結腸過長臨床較多見，Drysnt通過242例尸檢統(tǒng)計，有14%患本癥。又據X線檢查1614例，約占16%有結腸過長。過長的結腸多為左側結腸，其次為橫結腸。生理過長可無癥狀。,2.2 乙狀結腸冗長

5、癥 發(fā)病機理探討(1)： 結腸冗長的病因是結腸在發(fā)育過程中因基因再復制而生長過長所致。 乙狀結腸冗長癥可與其它結腸冗長同時存在，也可單獨發(fā)生。臨床上以乙狀結腸冗長最為常見。,發(fā)病機理探討(2)：#本病癥狀的發(fā)生與乙狀結腸系膜過長和其附著點的寬度變窄有關。因為乙狀結腸段腸管過長，兩端附著點的寬度相對變窄，使乙狀結腸系膜變長，致使該段腸管容易扭曲折疊。,發(fā)病機理探討(3)： 另外從解剖上看，該段結腸依靠Lane結腸膜（Lane“始和末紐結”）把乙狀結腸的髂部和盆部交界處縛于盆緣，據Lane認為乙狀結腸部分的梗阻癥狀常常是由此引起的。也就是說，在此部兩端附著點固定的越牢固引起臨床癥狀的機會就越大。,

6、發(fā)病機理探討(3)： 另外，乙狀結腸的生理功能主要是吸收水份和儲存糞便，其規(guī)律性蠕動功能遠較其它腸道差，致使此段結腸潴留大量糞便（儲藏器）。是原發(fā)性便秘的因素之一。,發(fā)病機理探討(3)： 長年排便習慣不當可造成乙狀結腸腸壁增厚、肌層神經結細胞變性、腸段冗長加重。冗長的腸管又可使便秘的癥狀加重，如此惡性循環(huán)的結果常造成“頑固性”慢性傳輸型便秘或混合型便秘，因而又加重了此病的臨床癥狀。,發(fā)病機理探討(4)： 乙狀結腸大部切除術由于切除了過長的，“動力低下”的結腸腸管，縮短了結腸長度，并改變了乙狀結腸系膜附著點的距離，因而可獲得良好的臨床效果。,2.3 乙狀結腸冗長癥的 臨床診斷：,解剖學診斷： 乙

7、狀結腸起于降結腸下端，向下在第三骶椎前方正中線左側與直腸上端相連。乙狀結腸的長短和游離度不同，最短的為10cm，最長的可達90cm，一般為2540cm，平均長度4045cm 。,解剖學診斷（2）： 而乙狀結腸的游離度則取決于系膜的長短和附著點固定部位的寬窄。其活動范圍在左下腹1/4區(qū)域內。,影像學診斷： 乙狀結腸冗長，往往是根據鋇劑灌腸的X光片所測量腸管的長度超過正常平均長度的最高值而確定的。,通常認為乙狀結腸腸管長度超過45cm，或鋇灌腸X光片顯示乙狀結腸腸管迂曲移動，其活動范圍達到右下腹或上腹部即可認為是乙狀結腸冗長。,本組13例術前均經過鋇劑灌腸檢查診斷為乙狀結腸冗長癥。并在術中測量了乙

8、狀結腸的長度和兩端附著點的寬度。平均長度55cm，平均寬度9.8cm。部分病例乙狀結腸移位于右下腹和上腹部，符合乙狀結腸冗長癥的解剖學診斷標準。,2.4 乙狀結腸冗長癥的 臨床診斷：,值得提出的是，目前對乙狀結腸冗長癥的診斷標準仍然模糊，文獻上亦無詳盡描述。臨床主要依據鋇劑灌腸影像測量的腸管長度和位置，并結合患者慢性腹痛、慢性腹脹及慢性便秘等臨床表現(xiàn)，以及在術中估計冗長腸管的長度來做出的。,現(xiàn)實往往不是這樣，許多外科醫(yī)生常因患者其它疾病行腹、盆腔、腸道手術時，而發(fā)現(xiàn)乙狀結腸超過正常平均長度，有的甚至達到6070cm并游離出左下腹腔，而患者并不具備乙狀結腸冗長的上述癥狀。這提示乙狀結腸冗長的發(fā)病

9、機理不僅僅與腸管的長度有關，亦和乙狀結腸腸管兩側附著點的固定位置異常密切相關。,乙狀結腸為腹膜內位器官，具有較長的系膜，系膜長度平均8.0cm，在腸管中部系膜較長，向遠近兩端延伸系膜逐漸變短而消失固定。,本組13例在術中測得乙狀結腸系膜平均長度為15.5cm，最短為12cm，最長為21cm。在第三骶椎上緣測得乙狀結腸系膜兩端附著點的寬度平均為9.8cm，其中兩側多為點狀附著。且固定較緊。,關于乙狀結腸系膜盆部和髂部附著點的寬度未在文獻中查到。但本組病例所測出的系膜寬度似乎低于在其它手術中所見正常乙狀結腸系膜附著點的距離。,過長的系膜和附著點寬度的變窄使乙狀結腸系膜扇形結構的銳角變小，半徑加長，

10、致使乙狀結腸腸管的活動范圍擴大，腸管扭曲、扭轉或折疊的機會增加，因而出現(xiàn)臨床癥狀。 此點似乎可以說明為什么有人乙狀結腸過長而不發(fā)病的原因。,糞便在冗長成角的腸管內運行速度減緩，因而表現(xiàn)出反復發(fā)作的慢性腹脹、慢性腹痛及排便困難等癥狀?；颊咭虿⊥纯唷⑸钯|量下降而積極要求治療。這一點在乙狀結腸冗長癥手術后患者的康復即可說明。,2.4乙狀結腸冗長癥的 治療：,保守治療： 對無癥狀的單純乙狀結腸冗長和發(fā)病時間短、年齡小、僅有便秘和輕度腹脹的乙狀結腸冗長癥患者可采用保守治療或不治療。,手術治療（1）： 手術適應癥應該嚴格掌握。體會：病史在2年以上；保守治療無效；因便秘、腹脹、腹痛而影響正常生活和工作的患者應考慮手術治療。另，手術適應癥必須是，病人痛苦大、生活和工作質量下降、具有強烈的手術愿望；并且術前各項檢查證實是乙狀結腸冗長者。,手術治療（2）：臨床常用術式主要有乙狀結腸固定術、全乙狀結腸切除術，部分乙狀結腸切除術，以及左半結腸切除術等。,手術治療（3）： 無論采取哪種術式，其手術的目的是切除冗長的腸段，使迂曲過長的結腸不再發(fā)生旋轉、扭曲和折疊，處理相應并發(fā)癥。 對伴有降結腸冗長者，手術時應將降-乙結腸交界處充分解剖