血液濾過課件

1、血液濾過,連續(xù)性血液濾過,血液濾過,血液濾過（HF） 是在超濾技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對(duì)流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。 血液濾過 是一種比血液透析更接近正常腎小球?yàn)V過功能的腎臟替代療法。,血液濾過,原 理,血液濾過 的血循環(huán)可以應(yīng)用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器 ，由患者的平均動(dòng)脈壓加濾液側(cè)負(fù)壓（跨膜壓），驅(qū)使水分經(jīng)濾過膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)和水一起穿過透析膜而被清除，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液（置換液），達(dá)到血液凈化的目的。,血液濾過,由于血液濾過器的通

2、透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。血濾的清除率與超濾和篩系數(shù)有關(guān)，而與分子量大小無關(guān)，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似（清除中、小分子能力相等）。血透的清除率與分子量成反比（對(duì)小分子的清除優(yōu)于中分子），與任何膜的篩系數(shù)無關(guān)。因此，血液濾過對(duì)中分子的清除優(yōu)于血液透析。,血液濾過,篩系數(shù)：是反映濾過膜通透性的指標(biāo)，對(duì)于每一種溶質(zhì)來說都有特定的篩系數(shù)，即超濾液中的溶質(zhì)濃度與血漿中溶質(zhì)濃度之比。篩系數(shù)的大小取決于濾過膜上孔徑的大小、溶質(zhì)分子的大小及其與蛋白結(jié)合的特性。 篩系數(shù)=超濾液中溶質(zhì)濃度+1/2動(dòng)脈血中溶質(zhì)濃度+靜脈血中溶質(zhì)濃度),血液濾過,血液透析Hemodialysis,Blood,D

3、ialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物質(zhì) 離子, NH4 BUN, Cr,質(zhì)依濃溶度梯度通過半透膜向透析液彌 散,兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）,通過跨膜移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)。 影響彌散的因素包括溶液濃度梯度，溶 質(zhì)分子量和半透膜的阻力。 血液透析還通過超濾，即液體在壓力梯 度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)來清除體內(nèi) 過多的水分。超濾動(dòng)力在血液,透析壓要來自靜水壓。,血液濾過,血液濾過hemofiltration,中分子物質(zhì) 多肽 芳香族氨基酸 炎癥介質(zhì),將血液直接引入血液濾過器，通過濾過壓和利用濾過膜對(duì)流作用，將血液中、

4、小分子物質(zhì)濾出，未被濾過的大分子物質(zhì)和血液的有形成分連同置換液一道，經(jīng)回路系統(tǒng)回輸?shù)襟w內(nèi)，從而達(dá)到血液凈化的目的。 血液濾過通過對(duì)流來清除水分和中小分子物質(zhì)是模擬腎小球?yàn)V過功能，而補(bǔ)充置換液則是模擬腎小管的重吸收功能。,血液濾過,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption,血液濾過,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,血液濾過,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩

5、側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,血液濾過,彌散清除率,濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān),back,血液濾過,對(duì)流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,血液濾過,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小

6、分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,血液濾過,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中,血液濾過,全血吸附,血液濾過,血漿吸附,血液濾過,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),血液濾過,血液濾過的適應(yīng)癥,血液濾過,持續(xù)性血液凈化的適應(yīng)證,復(fù)雜性急性腎功能不全 伴有或不伴有急性腎功能不全的MODS 感染性休克 急性重癥胰腺炎 擠壓綜合征 急性呼吸窘迫綜合征

7、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡 急性溶血 藥物和毒物中毒 肝功能不全,血液濾過,血液濾過適應(yīng)癥,1 急、慢性腎損害合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫、心力衰竭、腦水腫、高分解代謝、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 2 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸鈉中毒、急性壞死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性腦病、毒物或藥物中毒、心臟外科手術(shù)后、心肌梗死等。 3其他：頑固性高血壓、低血壓、難治性水腫、 高血脂、神經(jīng)病變、高磷血癥等。,血液濾過,一、容量負(fù)荷過多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如T

8、PN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫,血液濾過,二、清除溶質(zhì),急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營(yíng)養(yǎng),血液濾過,急性腎衰血濾指征,實(shí)驗(yàn)室檢查 血鉀6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài) 無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀,血液濾過,三、酸堿和電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀血癥 其他,血液濾過,四、非腎臟疾病,SIRS、ARDS、MODS 急性壞死性

9、胰腺炎 擠壓綜合征 心肺旁路 藥物或毒物中毒、肝性腦病 降溫、復(fù)溫,血液濾過,CVVH 前稀釋法,超濾液,置換液,血液濾過,CVVH前稀釋法,先輸液, 后超濾 置換液量大 尿素清除率取決于前稀釋液與血流量比值 肝素用量小, 出血并發(fā)癥低 濾器使用時(shí)間長(zhǎng),血液濾過,CVVH 后稀釋法,超濾液,置換液,血液濾過,CVVH 及后稀釋法,避免動(dòng)脈穿刺的各種并發(fā)癥 加用泵系統(tǒng)是操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化 后稀釋法 先超濾, 后補(bǔ)液 節(jié)省置換液 血液濃縮超濾困難, 凝血,血液濾過,影響血液濾過的因素,1濾過膜 2跨膜壓（TMP） 3血流量 4血漿白蛋白濃度與血細(xì)胞比容,血液濾過,1濾過膜： 主要取決于膜的厚度、幾何結(jié)

10、構(gòu)及濾過系數(shù)與有效面積。 常見血液濾過膜，聚丙烯晴（PAN）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、 聚酰胺（PA）、 聚碳酸酯（PC）。,血液濾過,2跨膜壓（TMP）： TMP是HP的驅(qū)動(dòng)力。對(duì)水溶液來說TMP與濾過率呈直線正相關(guān)，即TMP越高濾過率越大；對(duì)全血和血漿來說，這僅發(fā)生在TMP400-500mmHg(53.466.6kPa)的情況下，當(dāng)TMP400-500mmHg時(shí)，其濾過率并不增加，而僅僅是小分子量溶質(zhì)的清除率增加。,血液濾過,3血流量： 血流量的大小與濾過率呈正比。在相同TMP的情況下，血流量越大，濾過率越高，但血流量常受患者的血管通路與心血管狀態(tài)的限制。,血液濾過,CR

11、RT時(shí)血流量,血流量是指從體內(nèi)引血進(jìn)人濾器的速度。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不好的病人，血流量可在12Om1/min 以下，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)良好的病人，可以將血流量設(shè)置在200m1 /min左右。 血流量在一定程度上決定著置換量的大小，過小的血流量不可能有較大的置換量。,血液濾過,4血漿白蛋白濃度與血細(xì)胞比容： 當(dāng)血漿蛋白濃度和血細(xì)胞比容降時(shí)，血流阻力降低濾過率增加；但另方面，過低濃度的血漿蛋白其血漿膠體滲透壓也低，從而影響細(xì)胞外液間隙的分向毛細(xì)血管內(nèi)的轉(zhuǎn)移。,血液濾過,血液濾過操作方法,1血濾器及管路的預(yù)沖： 先肝素鹽水后生理鹽水沖洗，盡量排凈濾 器及管路內(nèi)氣體，防止氣體進(jìn)入體內(nèi)，同 時(shí)避免濾器凝血。,血液濾

12、過,2建立血管通路： 動(dòng)、靜脈直接穿刺；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；中心靜 脈置管，是最常使用的臨時(shí)性血管通路。 部位 首選頸內(nèi)靜脈或股靜脈；導(dǎo)管可選用 雙腔或三腔導(dǎo)管。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管 是動(dòng)脈孔（在后）與靜脈孔（在前）間相距2-3CM，血液再循環(huán)量不高于10%，因此，使用單針雙腔導(dǎo)管可能引起血流再循環(huán)而降低清除率，特別是當(dāng)血流量達(dá)到200ml/分以上時(shí)。,血液濾過,3抗凝劑的選擇： 抗凝應(yīng)個(gè)體化、首先應(yīng)考慮患者的安全。 患者自身凝血狀態(tài)異常，凝血指標(biāo)過長(zhǎng)，不需要使用抗凝劑。 有活動(dòng)性出血或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，選用枸櫞酸抗凝或無抗凝方法。 抗凝效果的監(jiān)測(cè)與臨床觀察相結(jié)合。,血液濾過,4設(shè)定各種治療參數(shù)： 置換液

13、量、前稀釋法或后稀釋法、 血流量、治療時(shí)間等。,血液濾過,5各種體征及監(jiān)測(cè)指標(biāo)的記錄： 患者的生命體征、凝血指標(biāo)、抗凝劑的用量、生化指標(biāo)、特殊用藥。,血液濾過,6治療中機(jī)器的監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓（Access），治療中應(yīng)小于10mmHg，反映中心插管提供的血流量情況，當(dāng)其低于200mmHg，應(yīng)予以干預(yù)，與血流量負(fù)相關(guān)。 靜脈壓（Return），顯示血液流回體內(nèi)的阻力，反映靜脈入口通暢與否的重要指標(biāo)，治療中應(yīng)該大于10mmHg，與血流量正相關(guān)；,血液濾過,跨膜壓（TMP），是指血液側(cè)壓力平均值 與廢液側(cè)壓力的差值，是計(jì)算值，其臨床 意義表現(xiàn)為廢液通過半透膜產(chǎn)生的壓力降 低，是半透膜（及中空纖維絲側(cè)孔）堵

14、塞 的重要參數(shù)，與廢液量正相關(guān)，與血流量 負(fù)相關(guān)。,血液濾過,空氣監(jiān)測(cè)，利用體外循環(huán)的血液凈化方式，都必須在靜脈側(cè)設(shè)置氣泡監(jiān)測(cè)裝置，并能自動(dòng)報(bào)警、停血泵和靜脈管路夾閉，從而保證治療安全； 漏血監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)廢液中是否有血細(xì)胞存在，防止濾器意外破膜，導(dǎo)致血細(xì)胞流失。 其他：廢液壓、濾器壓、濾器壓力變化等。,血液濾過,臨床常用持續(xù)血液凈化技術(shù)方式,持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH） 持續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH） 持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD） 持續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD） 持續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過（CAVHDF） 持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）,血液濾過,動(dòng)靜脈持續(xù)緩慢超濾（AV

15、SCUF） 靜靜脈持續(xù)緩慢超濾 （VVSCUF） 持續(xù)性高通量透析 （CHFD） 高容量血液濾過(HVHF) 持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA),血液濾過,SCUF緩慢連續(xù)性超濾,血液濾過,CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,血液濾過,CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過,血液濾過,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過HVHF,血液濾過,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,血液濾過,吸附器,濾過器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA,血流,血漿,血漿,血流,血液濾過,其他模式,雙重濾過,濾過器2,濾過器1,血流,血漿,血流,棄液,血液濾過,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,血液濾過,血球 血

16、脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,血液濾過,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,血液濾過,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,血液濾過,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,血液濾過,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍