股靜脈置管與血栓;

1、股靜脈置管與血栓,感染二科 程欣,contents,part one 股靜脈穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥及方法,part two 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,part three 血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)防,part four 血栓的治療措施,part one 股靜脈穿刺 適應(yīng)癥、禁忌癥及方法,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補(bǔ)充液體,需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者,無法建立外周靜脈通道,血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、心輸出量測定等）,part one 股靜脈穿刺適應(yīng)癥,有出血傾向者inr3.0,局部皮膚有感染者,有躁動不能配合者,重癥肺氣腫及呼吸

2、急促者,part one 股靜脈穿刺禁忌癥,part one 股靜脈穿刺,股靜脈局部解剖結(jié)構(gòu),備皮； 患者平臥，置入側(cè)屈髖、外展； 取股動脈搏動最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm； 負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅； 置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，導(dǎo)絲留置血管內(nèi)； 沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管，擴(kuò)皮后退出； 沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲； 注入肝素鹽水并固定導(dǎo)管。,part one 股靜脈穿刺方法-seldinger法,part two 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,part two 穿刺相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防措施,part three 血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施,深靜脈血栓形成的virchow學(xué)說,低度危險(xiǎn)組,中度危險(xiǎn)組,高度危險(xiǎn)組,

3、有或肺動脈栓塞病史,有嚴(yán)重外傷史,因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù),下肢特別是骸關(guān)節(jié)大手術(shù)。,高度危險(xiǎn)組,年齡40歲,手術(shù)超過30min,全身麻醉,自身合并惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。,中度危險(xiǎn)組,年齡40歲,手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi),其發(fā)生dvt的機(jī)會小于10%,其近心側(cè)的dvt機(jī)會小于1%，致命性肺動脈栓塞的機(jī)會小于0.01%,低度危險(xiǎn)組,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)度分組,part three 血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施,輔助超聲檢查； 避免手套上的滑石粉通過導(dǎo)管壁進(jìn)入血管； 用肝素鹽水潤洗導(dǎo)絲、導(dǎo)管及擴(kuò)張管內(nèi)壁及外壁；,置管前,避免反復(fù)穿刺；,置管中,嚴(yán)密觀察置管側(cè)肢

4、體有無腫脹、疼痛、皮溫增高、變色； 輸液前不可以暴力沖管； 定期用50uml肝素鈉鹽水10ml脈沖式正壓封管；,置管后,先回抽血2ml，確定導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒耸欠裼醒ǎ?推注肝素鹽水。,拔管前,part four 血栓形成后的治療措施,part three 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,一般治療,一般治療，普通患者需要臥床休息，將患肢抬高，高于心臟水平30度，急性 dvt患者則需臥床休息 12周，使血栓緊黏附于靜脈內(nèi)膜，促使炎癥反應(yīng)消退，減輕局部疼痛切忌按摩擠壓腫脹的下肢，以減少使血栓脫落發(fā)生肺栓塞的機(jī)會,抗凝治療,抗凝治療，是目前治療d vt最基本的手段，它能夠抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體

5、自身的纖溶系統(tǒng)將血栓溶解，從而達(dá)到治療目的，同時(shí)能有效地減少肺栓塞的發(fā)生常用的藥物有肝素低分子量肝素和華法林等,溶栓治療,溶栓治療，主要是針對新鮮的血栓，發(fā)病后越早使用效果就越好對于有下列情況的患者應(yīng)采取溶栓治療，如有危害肢體的血栓栓塞癥狀持續(xù)時(shí)間不到1周以及出血可能性較 低45%的繼發(fā)新鮮血栓通過溶栓治療后明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達(dá)到4%，溶栓也可最大程度地維護(hù)瓣膜的正常功能,介入治療,通過在下腔靜脈置入濾器防止下肢靜脈血栓脫落，防止出現(xiàn)繼發(fā)肺栓塞。導(dǎo)管直接溶栓應(yīng)用更低計(jì)量 溶栓劑直接至血栓內(nèi)，減少了系統(tǒng)溶栓風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械藥物聯(lián)合溶栓進(jìn)一步減少了血栓溶解劑的暴露，其溶栓效率及安全性較高。,手

6、術(shù)治療,在20世紀(jì)五六十年代，靜脈手術(shù)取栓術(shù)較為常用，但是，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報(bào)道也越來越多，而非手術(shù)治療的安全性正在逐步的增高，這在一定的程度上限制了取栓術(shù)目前主要應(yīng)用于發(fā)病時(shí)間在7 2h內(nèi)的下肢髂股靜脈的 血栓形成。,分級加壓彈力襪或間歇?dú)鈮褐委煛⒒顒樱?物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防能使總體深靜脈血栓發(fā)生率降低，但不影響肺栓塞的發(fā)生率。,物理治療,下腔靜脈濾器常應(yīng)用于藥物預(yù)防或治療存在禁忌癥，且高肺栓塞形成風(fēng)險(xiǎn)的患者中； 下腔靜脈濾器植入術(shù)并不能減少深靜脈血栓的發(fā)生率及肺栓塞的死亡率。,下腔靜脈濾器植入,抗凝治療,納入標(biāo)準(zhǔn)：急性髂股靜脈血栓、下腔靜脈血栓，一側(cè)肢體的首發(fā)血栓，年齡 18-75 歲間

7、,癥狀小于14 天,預(yù)期存活時(shí)間大于24 個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往一側(cè)深靜脈血栓史,正在進(jìn)行放療或化療，藥物依賴疾病（吸毒或嗜酒）,中風(fēng)患者,鐮刀紅細(xì)胞貧血癥患者,腓靜脈或腘靜脈以下靜脈血栓。 尿激酶溶栓，方法是自足背靜脈，靜點(diǎn)尿激酶 30-40 萬單位/天。,溶栓治療,part three 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,低分子肝素； 低分子肝素聯(lián)合華法令。,包括普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝素鈉、依諾肝素、阿司匹林和華法林。 低分子肝素現(xiàn)已成為公認(rèn)的抗凝治療及預(yù)防下肢深靜脈血栓的首選藥物，較普通肝素出血風(fēng)險(xiǎn)小，不經(jīng)肝臟代謝，肝病患者可以應(yīng)用。,抗凝藥物,注意用藥后 3-5 天血小板持續(xù)變化，若出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥，應(yīng)適時(shí)調(diào)整換用抗凝劑； 顱內(nèi)出血，消化道出血，腎功能異常。,肝素抗凝的嚴(yán)重不良反應(yīng),肝素抗凝治療時(shí)機(jī),長期應(yīng)用，其出血風(fēng)險(xiǎn)也隨著增加；需要規(guī)律檢測血液 inr 值，治療窗口相對較窄； 華法林與其他藥物食物相互作用較多，如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、胺碘酮等能增加華法林抗凝作用。,肝素聯(lián)合華法令的抗凝治療,part three 股靜脈置管內(nèi)外血栓形成后的治療措施,骨科創(chuàng)傷聯(lián)盟指南建議24 小時(shí)之內(nèi)開始應(yīng)用，持續(xù)抗