神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房修訂版式演示課件

1、腦梗死,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房,2015年9月16日,1,腦梗死相關(guān)知識,腦梗死又稱缺血性腦卒中 指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙， 缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。 約占全部腦卒中的60%-80%。,2,卒中的原因,糖尿?。?卒中的病情輕重和 預(yù)后與糖尿病的血糖 水平以及病情控制程度,高血脂： 血脂升高，腦卒中 發(fā)生率就會增加,性別： 男性卒中比女性更常見,肥胖： 肥胖越嚴(yán)重， 發(fā)病率越高,高血壓： 高血壓是腦卒中最常見 而又最重要的危險因素,年齡： 55歲以后更易 發(fā)生中風(fēng),吸煙： 與不吸煙相比，吸煙 者腦卒中危險 增加2倍,冠心?。?許多冠心病可能導(dǎo)致 卒中，如房顫、心肌 梗死、

2、左心室肥厚等,3,基本資料,患者 ： 吳豐貞、男性、56歲 入院診斷：腦梗死。 入院時間：于2015-9-6 7：30步行入院 主管醫(yī)師：王廷瑞 護(hù)理級別：一級護(hù)理 退休職工、已婚、育有1子1女。,4,病史,患者吳豐貞，男，56歲，因突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體活動不靈2天，加重5小時于2015-9-6 07：30收入院。 患者于2日前晨醒后出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，右手持物欠穩(wěn)準(zhǔn)，尚能獨自行走，偏癱步態(tài)明顯，言語慢，間斷嗆咳，伴頭痛、持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，在家自行口服藥物，效果欠佳。 入院前5小時，晨起后發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)一步加重，言語錯亂，理解力下降，遂來診。以“腦梗死”收入我科。,5,查體,查體,各項評分,

3、生命體征,飲食睡眠,查體,神志清，精神差， 不完全性運動失語， 記憶力、計算力 下降,T 36.6， P 61次/分， R 18次/分， BP 156/87mmHg, BS 9.3mmol/L,四肢肌張力正常， 左上下肢肌力5級， 右上下肢肌力4級， 右側(cè)偏身痛覺減退,右側(cè)肢體共濟(jì)運動檢查較 左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn),自理能力評分:60分 壓瘡評分：18分 跌墜評分：3分,自發(fā)病來飲食及睡眠差， 兩便正常。,6,現(xiàn)病史 2015-9-7 患者肢體障礙進(jìn)行性加重， 肌力由右側(cè)上下肢4級降為 0級，右上肢肌張力減低。 2015-9-9邀請康復(fù)科進(jìn)行 會診，進(jìn)行肢體康復(fù)。,既往史 患者有糖尿病病史10年， 平時服

4、用二甲雙胍等藥物 血糖控制情況不詳。,治療方案 改善微循環(huán)、 抗血小板凝集、 活血化淤,7,輔助檢查,顱腦磁共振（9-7） ： 左側(cè)多發(fā)急性腦梗塞 右側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗 左側(cè)腦軟化灶 雙側(cè)篩竇炎、鼻中隔偏曲 顱腦MRA示： 腦動脈硬化表現(xiàn),心電圖（9-6）： 竇性心律，大致正常。,血生化（9-6）： 總蛋白：63.8g/L 葡萄糖：9.23mmol/L 糖化血清蛋白：2.94mmol/L 脂蛋白：765.59mg/L 糖化血紅蛋白（9-6）：7.60% 血流變學(xué)檢查（9-6）： 血漿粘度：2.2600mpa.s,顱內(nèi)段血管、 頸部動脈血管超聲示： 動脈粥樣硬化,顱腦CT（9-6）： 多發(fā)性腔隙性

5、腦梗死,輔助檢查,8,家族樹,男孩 1周歲半,兒媳 家庭主婦,大兒 32歲，在職職工 已婚,女兒 25歲，大學(xué)畢業(yè)一年 在外地工作,吳豐貞 男，56歲，退休職工 高中學(xué)歷,兄2 70歲，心臟病,父親 78歲去世 病因不詳,母親 82歲去世 死于直腸癌,兄1 64歲，體健,妻子 體健，家庭主婦 小學(xué)文化,9,對患者進(jìn)行全面評估,社 會 支 持,育有兩子女，均體健，工作穩(wěn)定，孝順，兒媳 照顧1歲半幼孫，大兒每天下班后陪伴。 小女兒在外地工作,妻子，體健，文化程度低，遇事應(yīng)急能力差， 理解力、接受能力差,右側(cè)上、下肢肌力0級，肌張力減低,患者 吳大爺,生 理 方 面,心 理 方 面,突然軀體活動障礙

6、并進(jìn)行性加重，難以接受,缺乏疾病飲食，藥物治療的相關(guān)知識， 擔(dān)心預(yù)后,言語不利，部分構(gòu)音障礙,家庭期望值高 疾病帶來不適 疾病知識缺乏 生活質(zhì)量下降 擔(dān)心預(yù)后 焦慮/抑郁,10,護(hù)理計劃骨架建立基本骨架,知識缺乏,焦慮/抑郁,語言功能障礙,舒適改變,右側(cè)肢體活動 不靈2天，加重伴 言語不利5小時,潛在并發(fā)癥： 有失用綜合征的危險,軀體活動障礙,11,護(hù)理計劃骨架資料分析,知識缺乏 信息來源受限 缺乏疾病、飲食、康復(fù)等 相關(guān)知識,焦慮/抑郁 擔(dān)心疾病預(yù)后及并發(fā)癥 睡眠質(zhì)量差，突然不能自理 心理難以接受,語言功能障礙 言語錯亂，理解力下降， 部分言語不能,舒適改變 右側(cè)肢體癱瘓、言語障礙,右側(cè)肢體

7、活動 不靈2天，加重伴 言語不利5小時,潛在并發(fā)癥： 有失用綜合征的危險 右側(cè)肢體肌張力降低， 右上肢肌力0級，右下肢肌力3級,軀體活動障礙 運動中樞受損致肢體癱瘓 右側(cè)肢體肌張力降低， 右上肢肌力0級，右下肢肌力0級,12,患者吳大爺 男、56歲、退休， 腦梗死、糖尿病,軀體活動障礙,運動訓(xùn)練,生活護(hù)理,根據(jù)患者的年齡、性別、體能、疾病性質(zhì)及程度，選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻率和進(jìn)展速度；指導(dǎo)患者應(yīng)用鏡盒療法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者正確的良肢擺放及健側(cè)翻身的方法,根據(jù)Barthel評分確定生活自理能力，根據(jù)自理程度給予相應(yīng)協(xié)助；幫助病人建立舒適體位等增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。,

8、病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動配合康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動能力增強,運動中樞受損致肢體癱瘓右側(cè)肢體肌,心理護(hù)理,安全護(hù)理,防墜床和跌倒，做好安全宣教，確保安全,提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心尊重病人，鼓勵表達(dá)自己的感受，解除病人的顧慮，鼓勵病人及家屬參與治療、護(hù)理活動。,13,患者吳大爺 男、56歲、退休， 腦梗死、糖尿病,語言溝通障礙,溝通方法,心理護(hù)理,鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要，使病人盡量調(diào)動自己的殘存能力，以獲得實用的交流技能,提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心尊重病人，鼓勵表達(dá)自己的感受，解除病人的顧慮，鼓勵病人及家屬參與治療、護(hù)理活動。,能采取

9、有效地溝通方式表達(dá)自己的需求，掌握語言功能訓(xùn)練方法并主動配合康復(fù)，語言表達(dá)逐步能力增強,語言中樞受損,語言康復(fù)訓(xùn)練,肌群運動訓(xùn)練,發(fā)音訓(xùn)練,復(fù)述訓(xùn)練,命名訓(xùn)練,刺激法訓(xùn)練,14,患者吳大爺 男、56歲、退休， 腦梗死、糖尿病,早期 康復(fù) 干預(yù),重視患側(cè)刺激：加強刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間,病人能適應(yīng)運動障礙的狀態(tài)，舒適感增強，配合和堅持肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強,溝通障礙、偏癱 所致活動受限,綜合康復(fù)治療,恢復(fù)期運動訓(xùn)練,包括轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡共濟(jì)訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練。在康復(fù)師的指導(dǎo)下由易到難，循序漸進(jìn)，持之以恒。,根據(jù)病情，

10、指導(dǎo)合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運動功能恢復(fù)。,有失用綜合征的危險,保持良好的肢體位置：正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感,體位變換（翻身）：患側(cè)臥位、仰臥位、鍵側(cè)臥位,床上運動訓(xùn)練：Bobath握手、橋式運動（選擇性伸髖）、起坐訓(xùn)練,15,患者吳大爺 男、56歲、退休， 腦梗死、糖尿病,焦慮/抑郁,加強與患者的溝通,針對困擾精神心理因素給予相應(yīng)指導(dǎo),F(Feeling） 患者的感受,疾病帶來很多不便，醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，住著放心，滿意,癱瘓、言語障礙、缺少社會支持及擔(dān)心預(yù)后。肢體障礙進(jìn)行性加重,正確用藥指導(dǎo),正確指導(dǎo)功能鍛煉,加強疾病相關(guān)知識宣教,FIFE,I(I

11、dea） 患者的觀點,F(Function） 疾病對患者功能的影響,E(Expectation） 患者的期待,住院期間掌握更多的疾病知識，學(xué)會自我護(hù)理及康復(fù)鍛煉,患者言語及肢體功能障礙，生活不能自理，擔(dān)心預(yù)后,盡快回復(fù)活活動能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,16,患者吳大爺 男、56歲、退休， 腦梗死、糖尿病,知識 缺乏,用藥指導(dǎo),飲食指導(dǎo),入院宣教 個體教育 同伴教育 工休座談,缺乏疾病治療護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)知識,康復(fù)指導(dǎo),疾病預(yù)防指導(dǎo),17,護(hù)理計劃骨架護(hù)理診斷之間的關(guān)系,知識缺乏 信息來源受限 缺乏疾病、飲食、康復(fù)等 相關(guān)知識,焦慮/抑郁 擔(dān)心疾病預(yù)后及并發(fā)癥 睡眠質(zhì)量差，突然不能自理 心

12、理難以接受,語言功能障礙 言語錯亂，理解力下降， 部分言語不能,舒適改變 肢體癱瘓言語不能,右側(cè)肢體活動 不靈2天，加重伴 言語錯亂5小時,潛在并發(fā)癥： 有失用綜合征的危險 右側(cè)肢體肌張力降低， 右上肢肌力0級，右下肢肌力3級,軀體活動障礙 運動中樞受損致肢體癱瘓 右側(cè)肢體肌張力降低， 右上肢肌力0級，右下肢肌力3級,導(dǎo)致,導(dǎo)致,可能導(dǎo)致,導(dǎo)致,可能導(dǎo)致,導(dǎo)致,可能導(dǎo)致,18,個體化 因素,腦梗死及 糖尿病知識,文化因素,年齡,情感反應(yīng),病史,自我管理 技巧,健康信念,身體局限,確定個案護(hù)理重點,病史,病史,重點（一）： 改善肢體功能， 加強語言訓(xùn)練,重點（二）： 減輕患者焦慮 加強健康指導(dǎo),

13、19,改善肢體功能，加強語言鍛煉,運動訓(xùn)練,生活護(hù)理,根據(jù)患者的年齡、性別、體能、疾病性質(zhì)及程度，選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻率和進(jìn)展速度；指導(dǎo)患者應(yīng)用鏡盒療法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者正確的良肢擺放及健側(cè)翻身的方法,根據(jù)Barthel評分確定生活自理能力，根據(jù)自理程度給予相應(yīng)協(xié)助；幫助病人建立舒適體位等增進(jìn)舒適感和滿足病人基本生活需求。,語言康復(fù)訓(xùn)練,安全護(hù)理,防墜床和跌倒，做好安全宣教，確保安全,以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則，協(xié)助病人進(jìn)行床旁訓(xùn)練,1、保持患者床單位的整潔，減少對皮膚的刺激； 2、協(xié)助被動運動，建立舒適臥位，定時協(xié)助翻身； 3、鼓勵和幫助病人攝取充足的水分和均衡的

14、飲食，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢。,1、制定訓(xùn)練計劃 2、鼓勵早期康復(fù)干預(yù)：不再進(jìn)展后48小時 3、重視患者患側(cè)刺激：測血壓、脈搏在患側(cè)，輸液在健側(cè)，慎用熱水袋 4、保持良好的肢體位置 5、體位變換：患側(cè)臥位、仰臥位、健側(cè)臥位 6、床上運動 7、進(jìn)行鏡像康復(fù)療法,預(yù)防跌倒十知,1、復(fù)述訓(xùn)練：復(fù)述單詞和詞匯，讓病人每次復(fù)述3-5遍，輪回訓(xùn)練，鞏固效果。 2、命名訓(xùn)練：讓病人指出常用物品的名稱及說出家人的姓名 3、刺激法訓(xùn)練：采用病人所熟悉的內(nèi)容進(jìn)行刺激，刺激后應(yīng)誘導(dǎo)面不是強迫病人應(yīng)答。,重點（一）：改善肢體功能，加強語言訓(xùn)練,20,21,鏡盒療法,22,改善心理焦慮，加強健康指導(dǎo),加強與患者的溝通,針對困擾精神心理因素給予相應(yīng)對策。,癱瘓、言語障礙、缺少社會支持及擔(dān)心預(yù)后。肢體障礙進(jìn)行性加重,正確用藥指導(dǎo),加強疾病相關(guān)知識宣教,加強家庭支持系統(tǒng)，鼓勵其小女兒回家陪伴父親；營造和諧的親情氛圍,1、給病人提供有關(guān)疾病、治療、預(yù)后的可靠信息 2、關(guān)心、尊重病人多與病人交談、鼓勵病人表達(dá)自己的感受，克服焦躁、悲觀情緒 3、避免