各種耐藥檢測方法及注意事項

1、2010年CLSI更新,河南省人民醫(yī)院 許俊紅,話題結(jié)束后你將能夠,在2010年CLSI的表單M100-S20上找到并列出其主要改變。 為你的實驗室日常工作制定合理的策略和指導(dǎo)方針。,2010年1月CLSI的藥敏實驗標(biāo)準(zhǔn),M100-S20列表（2010） M02-A10紙片擴(kuò)散法（2009） M07-A8MIC方法（2009） M100每年更新一次 M02、M07每三年更新一次,2010年CLSI藥敏標(biāo)準(zhǔn)的主要變化,一 關(guān)于腸桿菌科細(xì)菌,“藥物測試和報告”表1中腸桿菌科細(xì)菌關(guān)于頭孢噻吩,CLSI M100-S20.2010 Group U,CLSI M100-S19.2009 Group A,

2、為什么頭孢噻吩被移動位置?,在美國，注射頭孢噻吩已經(jīng)無效 對于腸桿菌科細(xì)菌，口服頭孢噻吩主要用于尿路感染 頭孢噻吩敏感性測試可以代表其他口服頭孢菌素類頭孢羥氨芐,頭孢泊肟,頭孢氨芐,氯碳頭孢 僅尿路感染分離株報告頭孢噻吩結(jié)果,腸桿菌科折點已修正(MIC g/ml),CLSI M100 -S20. Table 2A.,腸桿菌科細(xì)菌折點未修正，有待評估(MIC g/ml),CLSI M100 -S20. Table 2A.,腸桿菌科折點修正 (紙片法 mm),為什么頭孢唑啉沒有紙片法折點？,所研究地區(qū)范圍內(nèi)頭孢唑啉MIC折點無可靠結(jié)果 需要進(jìn)一步深入研究 紙片藥物濃度有待修正,為什么CLSI降低了

3、頭孢菌素和氨曲南對腸桿菌科細(xì)菌的折點？,先前的折點是20多年前制定的 加強(qiáng)了對于以往的和新的-內(nèi)酰胺酶的耐藥機(jī)制的認(rèn)識，以及加上ESBLs的加入 確定折點有了新方法 藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)（PK/PD),折點無需再評估,在美國，大多藥物都買不到或者沒有批準(zhǔn)使用 對于E.coli，Klebsiella spp.和Proteus mirabilis，檢測他們中的任何一個，都必須繼續(xù)完成ESBLs篩選和確證實驗 如果ESBLs陽性，要把cephalosporins、penicillins、 aztreonam敏感的結(jié)果改為耐藥,頭孢孟多 頭孢尼西 頭孢哌酮 拉氧頭孢,腸桿菌科修正后的碳?xì)涿赶╊愓埸c（

4、MICug/ml）,腸桿菌科新的碳?xì)涿赶╊愓埸c需要碳?xì)涿赶┟冈囼灒ɡ纾焊牧嫉腍odge試驗）嗎？,不，在化驗單報告中，碳?xì)涿赶┟冈囼灢皇潜匦璧摹?碳?xì)涿赶┟冈囼炛饕糜诟腥究刂品矫妗?檢測ESBLs（1）,最初的方法來源于： 某些分離株在敏感范圍內(nèi)提高了MIC值 得到關(guān)于病人的產(chǎn)ESBLs的分離菌株的數(shù)據(jù)結(jié)果有限 對大腸埃希氏菌，克雷伯均屬，奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs的篩選和確證實驗,檢測ESBLs（2）,現(xiàn)在我們認(rèn)識到： ESBLs表型檢測不是最理想的 1：在做確證實驗時，多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)會掩蓋ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2:ES

5、BLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他腸桿菌科細(xì)菌某些種時確證實驗并不可行 3：一些實驗室不做檢測 相對于耐藥機(jī)制的認(rèn)識，MIC與統(tǒng)計輸出結(jié)果關(guān)系更密切,檢測ESBLs（3）,二 非腸桿菌科細(xì)菌,不動桿菌屬,在表1里刪除粘菌素/多粘菌素 沒有不動桿菌屬的FDA臨床指證 在表2B-2里折點沒有變化,刪除銅綠假單胞菌關(guān)于青霉素類的解釋,對這類藥物敏感的種類提示需要一個高濃度治療銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。針對這些感染，單一療法往往造成臨床治療失敗。應(yīng)考慮加入體外實驗對銅綠假單胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹諾酮類和氨基糖苷類,三 葡萄

6、球菌屬,萬古霉素MIC,CLSI M100-S20(2010),萬古霉素紙片擴(kuò)散法無抑菌環(huán)(=6mm)可檢測含VanA的金黃色葡萄球菌分離株 萬古霉素抑菌環(huán)=7mm，必須檢測其MIC值 紙片擴(kuò)散法測萬古霉素不可靠 檢測到萬古霉素MIC=8ug/ml的任何金黃色葡萄球菌，應(yīng)送到參考實驗室,增加Linezolid耐藥折點,Linezolid不敏的S.aureus罕見0.05%(7 / 15,280 isolates) CLSI agenda book June 2009 耐藥機(jī)制已經(jīng)確定 rRNA突變、介導(dǎo)耐藥（能被質(zhì)粒編碼） Mendes et al. 2008. Antimicrob Agen

7、ts Chemother. 52:2244.,增加 MRSA的定義,MRSA就是金葡的某些菌株表達(dá)mecA基因或是其他耐甲氧西林機(jī)制，比如與青霉素結(jié)合蛋白親和力的改變,關(guān)于mecA陰性MRSA,機(jī)制 修飾青霉素結(jié)合蛋白位點(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA) 編碼blaZ的青霉素酶過度表達(dá) Methicillinase？ 罕見 文獻(xiàn)里有限的臨床資料 re: 有關(guān)-內(nèi)酰胺類藥物的治療 Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781.

8、,S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林和頭孢西丁的檢測,頭孢西丁取代了檢測苯唑西林耐藥，報告苯唑西林敏感或耐藥必須以頭孢西丁為準(zhǔn)。如果頭孢西丁和苯唑西林同時耐藥或是任何兩者之一耐藥，此菌株需報告苯唑西林耐藥,S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林（OX)和頭孢西丁(CX)的檢測,大多市場上的鑒定系統(tǒng)專家規(guī)則提示“耐藥”,抗生素列表里新增兩種頭孢烯亞類藥物,打破了MRSA (and MR CoNS)耐所有-內(nèi)酰胺類藥物的規(guī)則 Ceftaroline and Ceftobiprole具有抑制MRSA的活性 *未經(jīng) FDA 認(rèn)可 January 20

9、10 CLSI M100-S20. pp 144.,四 鏈球菌屬,關(guān)于肺炎鏈球菌無增加/變動/刪除,修正-溶血鏈球菌關(guān)于青霉素結(jié)果的延伸,-溶血鏈球菌的青霉素“S”結(jié)果可以預(yù)測：見左圖 每個-溶血鏈球菌分群在列表里的藥物都有臨床指征（大菌落菌株） CLSI M100S20.PP.93,修正草綠色鏈球菌,草綠色鏈球菌屬包括： 5群，每個群有幾個種 變異鏈球菌群 唾液鏈球菌群 牛鏈球菌群 米勒鏈球菌群 溫和鏈球菌群,刪除：草綠色鏈球菌關(guān)于青霉素的推斷性結(jié)果為什么？,雖然很少，但在青霉素與頭孢菌素之間缺乏交叉敏感還是得到了證實。 近來的交叉敏感數(shù)據(jù)并不適宜于回顧。 許多草綠色鏈球菌對-內(nèi)酰胺類藥物不

10、敏感。 許多草綠色菌的藥敏試驗主要來自于嚴(yán)重感染，需要MIC，需要可靠的實驗結(jié)果！,六 質(zhì)控和其它,修正對不敏感種類的闡述,僅有敏感解釋標(biāo)準(zhǔn)的分離株由于耐藥菌株極少被檢出，種類已經(jīng)確定。分離菌株檢測在MIC折點以上或是在抑菌環(huán)折點以下應(yīng)報告不敏。 注解1：不敏的分離株并不意味著存在耐藥機(jī)制，遇到MIC值在敏感折點以上的分離株不存在耐藥機(jī)制的原因可能是野生型菌株，且發(fā)現(xiàn)在折點確定以后 注解2：細(xì)菌變異導(dǎo)致出現(xiàn)不敏菌株，應(yīng)證實其微生物鑒定結(jié)果和抗生素敏感試驗（附錄A） CLSI M100 -S20. pp. 22.,舉例：僅有敏感折點值,不敏感= MIC 1.0g/ml 出現(xiàn)任何不敏分離株 -重新

11、進(jìn)行AST檢測 -保存菌株 -送往高一級實驗室（用CLSI標(biāo)準(zhǔn)MIC法檢測） (查看 CLSI M100-S20 附錄 A中不敏 “罕見 ” or “不存在” 記錄) *Sader et al. 2009. Diagn Microbiol Infect Dis. 65:158. CLSI M100 -S20.,增加：警告部分腦脊液分離株不能報告的藥物.不報告頭霉素類（eg.頭孢西丁，頭孢替坦）,CLSI M100-20.PP.30,35.,質(zhì)控范圍校正,增加：質(zhì)控表上的新藥物（非FDA批準(zhǔn)的）,關(guān)于CLSI和FDA,FDA目前沒有針對已修正折點的機(jī)構(gòu)，商家需要花費幾年的時間去修正這些折點。 全

12、部產(chǎn)品試驗系統(tǒng)的生產(chǎn)廠家必須合法使用FDA折點,建立標(biāo)準(zhǔn) 建立折點 修正折點/再評價,調(diào)控 建立折點 鑒別機(jī)制（對修正折點/再評價-2010）,CLSI,FDA,2010年CLSI關(guān)于非苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗和報告抗菌藥物的建議分組,僅用于MIC法，紙片擴(kuò)散法不可靠,腸桿菌科,銅綠假單胞菌,葡萄球菌屬,腸球菌屬,不動桿菌屬,洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食單胞菌,其他非腸桿菌科細(xì)菌,2010年CLSI關(guān)于苛養(yǎng)菌常規(guī)藥敏試驗和報告抗菌藥物的建議分組,僅用于MIC法，紙片擴(kuò)散法不可靠,嗜血桿菌屬,肺炎鏈球菌,-溶血鏈球菌,草綠色溶血鏈球菌,淋病奈瑟氏菌,小結(jié)（1）,CLSI每年更新藥敏表（M100）。 C

13、LSI文件的變更都在其前面做有摘要。 在腦脊液分離菌株報告中不能報告頭霉素類（頭孢西丁、頭孢替坦）。,小結(jié)（2）,關(guān)于腸桿菌科細(xì)菌 1：頭孢噻吩只能在腸桿菌科尿分離菌株中報告。 2：對腸桿菌科：頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶和安曲南的折點被降低，是為了： 提高在當(dāng)前分離菌株中對不同種類的-內(nèi)酰胺耐藥機(jī)制的檢出。 更好的預(yù)測當(dāng)前分離菌株是敏感、中介或者耐藥。,小結(jié)（3）,3：確定了多利培南的折點，其他碳?xì)涿赶╊愃幬锏恼埸c降低 4：對于腸桿菌科如果使用舊的折點，需要做ESBL的篩選和確證試驗；如果對腸桿菌科使用修正后的折點，就不必要做 ESBL的篩選和確證試驗。如果目的是感染控制，就需要檢測ESBL,小結(jié)（4）,不動桿菌屬抗菌藥物報告選擇表里刪除粘菌素/多粘菌素 刪除銅綠假單胞菌關(guān)于青霉素類的解釋,小結(jié)（5）,關(guān)于葡萄球菌 1：檢測到萬古霉素MIC=8ug/ml的任何金黃色葡萄球菌，應(yīng)送到參考實驗室 2：增加了Linezolid的耐藥折點 3：定義MRSA MRSA是指含有macA基因或者苯唑西林MIC