4第二章 護(hù)理診斷2.ppt

1、護(hù)理診斷,思考討論,患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。 患者當(dāng)年1月初洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一個(gè)蠶豆大小的無痛性腫快，未與重視。腫快進(jìn)行性增大，至6月時(shí)約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。,第九章 護(hù)理診斷（1）,第一節(jié) 護(hù)理診斷概述 護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介 護(hù)理診斷的定義、類型 護(hù)理診斷的組成 護(hù)理診斷的記錄（或陳述） 護(hù)理診斷的分類 護(hù)理診斷的基本方法,教學(xué)目標(biāo),1.解釋概念：護(hù)理診斷、現(xiàn)存的護(hù)理診斷、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷、健康的護(hù)理診斷、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素 2.解釋分析相關(guān)危險(xiǎn)因素的方面 3.說出

2、護(hù)理診斷的組成、陳述方法 4.說出功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài)的名稱 5.初步解釋功能性健康型態(tài)11個(gè)型態(tài) 6.能運(yùn)用四步驟法對提供病例進(jìn)行分析并初步提出護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介,NANDA 北美護(hù)理診斷協(xié)會 North American Nursing Diagnosis Association,二、護(hù)理診斷的定義、類型,定義： 護(hù)理診斷(nursing diagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。,對護(hù)理診斷概念的理解：,個(gè)人 家庭 社區(qū),對,現(xiàn)存的 潛在的,健康問題 生命過程,反應(yīng)的 臨床判斷,護(hù)理診斷的類型,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,危

3、險(xiǎn)的護(hù)理診斷,健康的護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。 護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對護(hù)理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 生理方面的反應(yīng),李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。 護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長有關(guān),對護(hù)理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 家庭方面的反應(yīng),張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2

4、天后拆線，病人不時(shí)詢問親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對周圍環(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。 護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識有關(guān)。,對護(hù)理診斷概念、類型的分析,現(xiàn)存的診斷 心理方面的反應(yīng),羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),對護(hù)理診斷概念、類型的分析,危險(xiǎn)的診斷 生理方面的反應(yīng),靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。 護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能,對護(hù)理診斷概念、類型的分析,可能的診

5、斷 生理方面的反應(yīng),三、 護(hù)理診斷的組成,請看一個(gè)完整的護(hù)理診斷,體溫過高 【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài) 【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8，或肛溫38.8 ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥。 【相關(guān)因素】 病理生理因素： 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與下列因素引起的非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)吸收等 治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān) 情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的） 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水 成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān),1.名稱

6、2.定義 3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。,相關(guān)因素指會造成健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的內(nèi)外因素,三、 護(hù)理診斷的組成,對相關(guān)因素的分析,病理生理方面的因素： 疾病引起的各種改變。 治療方面的因素： 治療措施引起的改變:如用藥、檢查、手術(shù)等。 情境方面的因素 指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。 成熟方面因素 成長過程中的因素:如同伴的壓力、青春期、更年期、初當(dāng)父母等 。,四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,1.現(xiàn)存問題的護(hù)理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE 表述方法: 診斷名稱：癥狀體

7、征：與有關(guān) 舉例: 語言溝通障礙: 不能說話: 與氣管插管有關(guān)。,四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷: 用二段式陳述，即PE 表述方法: 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 有的危險(xiǎn):與有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 有的可能:與有關(guān) 舉例: 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān),四、護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,3.健康的護(hù)理診斷: 用一段式陳述，即P。 表述方法: 有增強(qiáng)的潛力 舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力,五、護(hù)理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類,健康感知-健康管理型態(tài) 營養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動-運(yùn)動型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認(rèn)知-感知

8、型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關(guān)系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值-信念型態(tài),健康感知-健康管理型態(tài) 營養(yǎng)-代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動-運(yùn)動型態(tài) 睡眠-休息型態(tài) 認(rèn)知-感知型態(tài),自我感知-自我概念型態(tài) 角色-關(guān)系型態(tài) 性-生殖型態(tài) 應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值-信念型態(tài),五、護(hù)理診斷的分類 功能性健康型態(tài)分類,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,一、概念 健康感知：是個(gè)體、家庭、社區(qū)對健康的認(rèn)識，如判斷和評價(jià)個(gè)人的健康狀況，是否知曉如何達(dá)到良好的健康狀況，如何維持良好的健康狀況等。 健康管理：可以理解為生活行為方式、如何促進(jìn)健康（預(yù)防疾病與保?。?、疾病狀態(tài)下如何促進(jìn)康復(fù)的行為方式。,對

9、健康感知/健康管理型態(tài)的評估,1.平時(shí)健康狀況的評價(jià)：很好、好、中或差 2.對現(xiàn)在健康狀況的態(tài)度：疾病目前的狀況、 對疾病的認(rèn)識、對治療護(hù)理的要求，遵醫(yī)行為情況。 3.身心發(fā)展?fàn)顩r：身體發(fā)育、心理社會發(fā)展等 4.有否不健康的心理、行為表現(xiàn)：如個(gè)人衛(wèi)生差、適應(yīng)能力差等。,二、評估內(nèi)容健康感知方面：,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,二、評估內(nèi)容健康感知方面：,1.日常保健措施是否恰當(dāng)：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式 2.嗜好方面：煙、酒、用藥習(xí)慣、飲食嗜好等 3.預(yù)防保健方面：預(yù)防接種、定期檢查、鍛煉、控制體重、應(yīng)對應(yīng)激等方面的技能技巧，也可評估該方面的知識。,三、評估方法 主要是采用觀察和會談的

10、方法。,對健康感知/健康管理型態(tài)的評估,患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。 患者今年1月初在洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。 平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術(shù)史。 出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。 體格檢查：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常

11、，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢查未見異常。 陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見明顯凹陷。外上象限可觸及544cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.511cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。 鉬靶片及B超提示左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。 診斷：左乳癌,病例分析,1.健康感知健康管理型態(tài)： 患者平時(shí)的自我保健意識、知識如何？ “無意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小” 可以說明有關(guān)的保健知識缺乏. 2.營養(yǎng)代謝： 目前尚

12、無問題。“體溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等” 3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。,病例分析,4.活動-運(yùn)動型態(tài)： “各系統(tǒng)檢查正?！闭f明無問題。 5.睡眠-休息型態(tài)： 資料缺乏?；颊咭酝乃郀顩r、睡眠習(xí)慣等需要進(jìn)行焦點(diǎn)性評估。 6.認(rèn)知-感知型態(tài)： 感覺無異常，但認(rèn)知部分缺乏資料，患者對手術(shù)或非手術(shù)治療的治療方案有否抉擇沖突？,病例分析,7.自我感知-自我概念型態(tài)： 缺乏資料。診斷為乳腺癌之后，患者有何反應(yīng)？有什么情緒和行為的改變？對治療及預(yù)后有何期望？ 8.角色-關(guān)系型態(tài)： 資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將如何處理與病人角色的關(guān)系？夫妻關(guān)系如何？ 9.性-生殖型態(tài)： 生殖無問題。

13、,病例分析,10. 應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)： 缺乏資料。 11.價(jià)值-信念型態(tài)： 缺乏資料。,六、護(hù)理診斷的基本方法 四步驟法,1.分析資料： 1）復(fù)習(xí)資料，補(bǔ)齊空缺 2）分析資料，找出有改變的部分 2.提出護(hù)理診斷的問題部分 3.確定相關(guān)/危險(xiǎn)因素 4.書寫完整的護(hù)理診斷,護(hù)理診斷練習(xí)1,江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。,護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),護(hù)理診斷練習(xí)2,肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。,護(hù)理診斷： 1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外有關(guān)

14、 2.排便失禁：與麻醉意外有關(guān) 3.完全性尿失禁：與麻醉意外有關(guān),4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),小 結(jié),第一節(jié) 護(hù)理診斷概述,護(hù)理診斷的發(fā)展現(xiàn)狀簡介 護(hù)理診斷的定義、類型 護(hù)理診斷的組成 護(hù)理診斷的記錄（或陳述） 護(hù)理診斷的分類 護(hù)理診斷的基本方法,形成性練習(xí),1.護(hù)理診斷的組成部分有（ ）,BCDE,A. 健康問題 B. 相關(guān)因素 C. 診斷依據(jù) D. 定義 E. 名稱,2.請指出下列護(hù)理診斷在陳述上的錯(cuò)誤，并加以改正,1.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:因?yàn)殚L期進(jìn)食不足 2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱有關(guān),3.判斷下列病例的護(hù)理診斷及類型？,李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當(dāng)大笑、咳嗽或跳繩時(shí)，就會不自主地有少量尿溢出，有時(shí)感到很尷尬，患者為此感到痛苦，詢問護(hù)士有否辦法改