4、急性胰腺炎.ppt

1、第四節(jié) 急性胰腺炎 Acute pancreatitis,急性胰腺炎(acute pancreatitis)是一種常見的急腹癥。 按病理分類可分為水腫性和出血壞死性。前者病情輕，預(yù)后好;而后者則病情險(xiǎn)惡，死亡率高，不僅表現(xiàn)為胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個(gè)臟器。,發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、膽囊 （管）炎、消化道穿孔，但近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高。 2050歲為高發(fā)年齡，以4050歲較多見，女性多于男性，約為1.7:1 。 輕型（水腫型）較多見，占AP的85 90%，預(yù)后較好，屬自限性疾病。 重型（出血壞死型）較少見，約占AP的1015%，病情重，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)2030%，是外科急腹癥中最為

2、棘手的疾病之一。,胰腺的應(yīng)用解剖,后腹膜臟器、胰頭、鉤突、胰管、共同通路、外分泌功能、胰液量、胰酶、內(nèi)分泌功能,膽總管、胰管、共同通道,ERCP下正常及異常CBD、PD,【病因、病理】 (一)、西醫(yī)： 病因及發(fā)病機(jī)制尚未徹底弄清，國(guó)內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上，稱膽源性胰腺炎。西方主要與過(guò)量飲酒有關(guān)，約占60%,1、膽道疾病（共同通道學(xué)說(shuō)）： 膽源性胰腺炎：膽總管下端結(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲病、因炎癥或手術(shù)器械引起的Oddi括約肌水腫或狹窄、痙攣等，此時(shí)膽汁可經(jīng)“共同通道”反流入胰管，其中經(jīng)細(xì)菌作用將結(jié)合膽汁酸還原成的游離膽汁酸可損傷胰腺，并能將胰液中的磷脂酶原A激活成為磷脂酶A，從而引起胰腺組織

3、壞死，產(chǎn)生急性胰腺炎。,2、乙醇因素： 在歐、美等國(guó)過(guò)量飲酒是其主要致病危險(xiǎn)因素。 酒精對(duì)胰腺有直接的毒性作用。 乙醇胃酸 促胰液素 、 胰液分泌 。 乙醇Oddi括約肌痙攣、水腫，胰液引流不暢。,其結(jié)果造成胰管內(nèi)壓力增高，細(xì)小胰管破裂，胰液進(jìn)入腺泡周圍組織。此時(shí)胰蛋白酶原被膠原酶激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等對(duì)胰腺進(jìn)行“自我消化”而發(fā)生急性胰腺炎。,3、十二指腸液返流 當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可向胰管內(nèi)返流，其中的腸激酶可激活胰液中各種分解蛋白的酶和磷脂酶A，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。 使十二指腸內(nèi)壓力增高的原因有: 穿透性十二指腸潰瘍、十二指

4、腸憩室、環(huán)狀胰腺、十二指腸炎性狹窄、胰腺鉤突部腫瘤、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻以及其他梗阻因素。,4、創(chuàng)傷與手術(shù)： 上腹部鈍器傷、穿通傷、手術(shù)操作，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡經(jīng)Vater壺腹膽管取石術(shù)等，使胰管損傷，胰液外溢而引起。 5、感染： 腮腺炎病毒、肝炎病毒、傷寒桿菌等經(jīng)血液、淋巴侵入。,6、其他 胰腺炎的致病危險(xiǎn)因素還有很多： 飲食因素： 暴飲暴食、高蛋白、乙醇； 藥物因素： 利尿劑、吲哚美辛、硫唑嘌呤、維生素A、雌激素、避孕藥等； 高脂血癥、高血鈣、與妊娠有關(guān)的代謝、內(nèi)分泌和遺傳因素等。 精神緊張： 除上述病因外，少數(shù)急性胰腺炎找不到原因，稱為特發(fā)性胰腺炎。,發(fā)病機(jī)制與病

5、理生理： 急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未被完全闡述清楚。 在正常情況下，胰液中的酶原在十二指腸內(nèi)被激活方有消化功能。在上述致病因素存在時(shí)，各種胰酶通過(guò)不同途徑相繼提前在胰管或腺泡內(nèi)被激活，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生局部和全身?yè)p害。,在局部對(duì)胰腺及其周圍組織產(chǎn)生“自身消化”，造成組織細(xì)胞壞死，特別是磷脂酶A可產(chǎn)生有細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂,后者可溶解破壞細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞死亡。彈力蛋白酶可破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管，使胰腺出血和壞死。胰舒血管素可使血管擴(kuò)張，通透性增加。,脂肪酶將脂肪分解成脂肪酸后，與鈣離子結(jié)合形成脂肪酸鈣，可使血鈣降低。此外，細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶造成細(xì)胞內(nèi)的自身消化也與胰腺炎發(fā)生有關(guān)

6、，人胰腺炎標(biāo)本的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒增大和較大的自家吞噬體形成。胰液中的各種酶被激活后發(fā)揮作用的共同結(jié)果是胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫甚至出血、壞死，并在腹腔和腹膜后滲出大量的液體。病人在早期可出現(xiàn)休克。到了疾病后期所產(chǎn)生的壞死組織又將因?yàn)榧?xì)菌移位而繼發(fā)感染，在腹膜后、網(wǎng)膜囊或游離腹腔形成膿腫。,大量胰酶及有毒物質(zhì)被腹膜吸收入血可導(dǎo)致心、腦、肺、肝、腎等器官的損害，引起多器官功能障礙綜合征。胰酶及細(xì)菌內(nèi)毒素入血后還可觸發(fā)體內(nèi)的單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生并釋放大量?jī)?nèi)源性介質(zhì)，這將加重全身?yè)p害和多器官功能障礙。 急性胰腺炎時(shí)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，如血液粘度增高、紅細(xì)胞聚集增加和紅細(xì)

7、胞變形能力下降，這些變化將加重胰腺血循環(huán)障礙，使病情惡化，可使水腫性胰腺炎向出血壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。,【病理】 基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。 1、急性水腫性胰腺炎: 病變輕，多局限在體尾部。胰腺局部或彌漫性水脹、充血，被膜緊張，其下可有積液。腹腔內(nèi)的脂肪組織，特別是大網(wǎng)膜可見散在粟粒狀或斑塊狀的黃白色皂化斑(脂肪酸鈣)。腹水為淡黃色，鏡下見間質(zhì)充血、水腫并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死。,2、急性出血壞死性胰腺炎 以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑。腹腔內(nèi)可見皂化斑和脂肪壞死灶，腹膜后可出現(xiàn)廣泛組織

8、壞死。腹腔內(nèi)或腹膜后有咖啡或暗紅色血性液體或血性混濁滲液。鏡下可見脂肪壞死和腺泡破壞，腺泡小葉結(jié)構(gòu)模糊不清。間質(zhì)小血管壁也有壞死，呈現(xiàn)片狀出血，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或胰周膿腫。,本型有多種并發(fā)癥： 休克或化膿性感染可繼發(fā)： 急性腎衰、中毒性腦病、 ARDS 、 DIC、 MODS等。 另有腹膜炎、胰周圍膿腫、膿毒綜合癥等。 急性炎癥被控制后，可形成： 胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎等。,急性出血壞死性胰腺炎：胰腺整體發(fā)黑,皂化斑,（二） 中醫(yī),七情所傷 六淫侵淫 飲食不節(jié) 蛔蟲上擾,肝郁氣滯,蛔蟲上擾型,化熱傳脾,蛔上入膈,水腫型 （輕型） AP,肝郁氣滯型,肝病及脾,化熱生濕,

9、脾胃實(shí)熱,脾胃濕熱,變證,重癥胰腺炎、合并膽道疾病的胰腺炎,脾胃實(shí)（濕）熱型,熱與水結(jié) 結(jié)胸里實(shí) 胸腔積液 熱入營(yíng)血 熱深厥深 感染性休克 化火迫血妄行 上血、下血 熱去濕留 濕困脾土 邪去正傷 脾胃虛弱,【臨床表現(xiàn)】,腹痛：常見急腹癥，腹痛劇烈，左上腹，肩背放射 消化道癥狀： 腹膜炎體征： 腹脹：麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失。 其它表現(xiàn)：體溫，黃疸，暴發(fā)性，休克，猝死。少見的Grey-Turner、Cullen征。,癥狀： 1、腹痛：是本病的主要癥狀。 常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作。 特點(diǎn)為劇烈的左上腹疼痛，非一般止痛湯藥能緩解。約占95%為劇烈腹痛。 腹痛的位置與病變的部位有關(guān)： 病變?cè)谝润w、尾左

10、上腹疼痛，向左肩及左腰背部放射。 胰腺炎病變約2/3以上在胰體、尾部，因此左上腹疼痛一般認(rèn)為是胰腺炎的特點(diǎn)。 膽源性者腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移。 病變累及全胰時(shí)，疼痛范圍較寬并呈束帶狀向腰背部放射。,2、腹脹： 與腹痛同時(shí)存在，一般多很嚴(yán)重，少數(shù)患者腹脹的困擾超過(guò)腹痛。 是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果，早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。腹腔積液時(shí)可加重腹脹。病人排便、排氣停止。,3、惡心、嘔吐 在發(fā)病之初即有頻繁的嘔吐，特點(diǎn)為嘔吐后腹痛不緩解。 嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶可呈咖啡色。 以上合稱為AP的三大癥狀。,4、發(fā)熱： 腹痛即伴發(fā)

11、熱也是本病的特點(diǎn)之一。 早期中等熱度，為機(jī)體反應(yīng)引起。 較輕的急性水腫性胰腺炎可不發(fā)熱或輕度發(fā)熱。 膽源性胰腺炎可有高熱，為膽道感染所致。 后期胰腺壞死伴感染時(shí)持續(xù)性高熱。 5、黃疸： 胰頭部水腫壓迫膽總管，或由膽總管結(jié)石嵌頓、膽道感染引起。,6、休克： 出現(xiàn)于重癥胰腺炎病人，早期即出現(xiàn)休克。 腹痛伴休克是重癥胰腺炎的特點(diǎn)之一。 7、其他： 伴急性肺功能衰竭時(shí)可有呼吸困難和發(fā)紺。 有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識(shí)模糊乃至昏迷。 暴發(fā)性胰腺炎可致猝死。,體征 1、急性水腫型： 輕、中度發(fā)熱。 腹部：輕度壓痛，多局限于左上腹或上腹部正中，無(wú)腹膜炎體征。 兩側(cè)腰部皆無(wú)觸痛或叩擊痛

12、。 一般無(wú)休克表現(xiàn)。,2、急性出血壞死型： 早期有程度不同的休克表現(xiàn)，心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等。 明顯的腹膜炎體征：壓痛、肌緊張和反跳痛。腹膜炎的范圍取決于胰腺壞死的范圍及感染的程度，局限于上腹部或延及全腹。,明顯的腸脹氣，腸鳴音減弱或消失。 移動(dòng)性濁音多為陽(yáng)性。 左胸腔常有反應(yīng)性滲出液。 兩側(cè)腰背部（尤其左側(cè)）多有飽滿及觸痛腎區(qū)積液。 腰部皮膚水腫、發(fā)紅和壓痛腹膜后壞死組織感染。,腰部等皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征; 若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。胰液外溢，經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下組織間隙，溶解皮下脂肪，使毛細(xì)血管破裂所致。 血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。 嚴(yán)重者可有DIC表現(xiàn)

13、。,【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 1、淀粉酶測(cè)定: 血清淀粉酶測(cè)定：在發(fā)病數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，45天后逐漸降至正常; (正常值40180 U/dl, Somogyi法)，超過(guò)500 U/dl（Somogyi法）有診斷價(jià)值。,尿淀粉酶：尿淀粉酶在24小時(shí)才開始升高，48小時(shí)到高峰，下降緩慢，12周后恢復(fù)正常。 (正常值80300 U/dl, Somogyi法)，超過(guò)500 U/dl（Somogyi法）有診斷價(jià)值。淀粉酶升高值愈大，診斷正確率也越大。但升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。,血清淀粉酶同工酶的測(cè)定提高了本病診斷的準(zhǔn)確性。雖然血清淀粉酶升高，但同工酶不高也不能考慮急性胰腺炎的診斷。

14、淀粉酶清除率與肌酐清除率比值的測(cè)定可排除因腎功能不全對(duì)尿淀粉酶的影響。正常比值為3.1，當(dāng)比值大于5時(shí)有診斷價(jià)值。,2、血清脂肪酶：明顯升高(正常值23300 U/L)也是比較客觀的診斷指標(biāo)。 3、其他項(xiàng)目：包括白細(xì)胞增高、高血糖、肝功能異常、低血鈣、血?dú)夥治黾癉IC指標(biāo)異常等。診斷性腹腔穿刺若抽出血性滲出液，所含淀粉酶值高對(duì)診斷很有幫助。,4、影像學(xué)診斷 1）、腹部B超：是首選的影像學(xué)診斷方法，可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大和胰周液體積聚。還可檢查膽道有無(wú)結(jié)石，膽管有無(wú)擴(kuò)張。具有初步診斷能力。 2）、胸、腹部X線片：胸片可顯示左肺下葉不張，左側(cè)隔肌抬高，左側(cè)胸腔積液等征象；腹部平片可見十二指腸環(huán)擴(kuò)大、充氣明

15、顯以及出現(xiàn)前哨腸袢和結(jié)腸中斷征等。,3）、 CT掃描： 價(jià)值高，可明確壞死部位，胰外侵犯程度及范圍等。 增強(qiáng)CT才能對(duì)胰腺壞死作出正確診斷。 檢查結(jié)果可作為手術(shù)與否的重要依據(jù)。 顯示： 在胰腺?gòu)浡阅[大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死。還可在網(wǎng)膜囊內(nèi)、胰周、腎旁前或腎旁后間隙、結(jié)腸后甚至骼窩等處發(fā)現(xiàn)胰外侵犯的征象。 可作連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。 4）、 MRI：可提供與CT相同的診斷。,正常胰腺,水腫性胰腺炎,胰腺水腫、胰周滲出,胰周積液、局灶壞死,壞死性胰腺炎,壞死性胰腺炎及其轉(zhuǎn)歸胰腺假性囊腫,【診斷（分型）】,1、急性水腫型胰腺炎： 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、病史以外， 診

16、斷依靠明顯增高的血、尿淀粉酶。 血、尿淀粉酶正常最高值5倍以上 時(shí)，診斷可肯定。 主要表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐； 腹膜炎限于上腹，體征輕；血、尿淀粉 酶增高；經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好 轉(zhuǎn)，死亡率很低。,2、急性壞死性（重癥）胰腺炎： 典型的病史、臨床表現(xiàn)； 淀粉酶明顯增高； 滲出、壞死為特征的典型影像學(xué)表現(xiàn)。 診斷依據(jù)為增強(qiáng)CT檢查結(jié)果。 如果沒(méi)有CT設(shè)備，對(duì)臨床及B超已經(jīng)肯定為水腫型胰腺炎的患者，若疑有壞死時(shí)，可作腹腔穿刺，若穿刺液為血性，并有高含量的淀粉酶，則對(duì)壞死型胰腺炎的診斷有很大幫助。,早期合并多器官功能障礙的特重型胰腺炎稱暴發(fā)性胰腺炎，死亡率很高。 針對(duì)重癥急性胰腺炎，國(guó)際上有許

17、多評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。如Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)APACHE (acute physiology and chronic health evaluation)，對(duì)病情及預(yù)后估計(jì)很有幫助，但是較為繁瑣。,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥： 包括胰腺壞死、胰腺膿腫、急性胰腺假性囊腫及胃腸道。 胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周(包括腹膜后間隙)脂肪壞死。根據(jù)有無(wú)感染又分為感染性和無(wú)菌性胰腺壞死。 胰腺及胰周膿腫：指胰腺和(或)胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織和(或)胰周組織壞死液化繼發(fā)感染所致，膿液培養(yǎng)有細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)。,急性胰腺假性囊腫：胰腺周圍液體積聚，被纖維

18、組織包裹形成假性囊腫。 胃腸道瘺：胰液的消化和感染的腐蝕均可使胃腸道壁壞死、穿孔而發(fā)生瘺。常見的部位是結(jié)腸、十二指腸，有時(shí)也發(fā)生在胃和空腸。 、出血：由于胰液的消化作用，有時(shí)也會(huì)造成腹腔或腹膜后的大出血。,【治療】 （一）、個(gè)性化治療： 按照不同的病因、不同的病期制定符合 個(gè)體特性的治療方案。 1、首先要區(qū)分急性水腫型胰腺炎、急性 出血壞死型胰腺炎； 2、急性出血壞死型胰腺炎患者中要區(qū)分 膽源性和非膽源性胰腺炎； 3、膽源性胰腺炎中要區(qū)分梗阻性和非 梗阻性； 4、非膽源性胰腺炎中要區(qū)分壞死組織已 感染或未感染。,（二）、西醫(yī)： 1、非手術(shù)治療 適應(yīng)證： 急性水腫型胰腺炎； 出血壞死型（重癥）胰

19、腺炎中無(wú)膽道梗阻的膽源性胰腺炎； 重癥胰腺炎中非膽源性胰腺炎中壞死組織尚無(wú)感染者。,2、方法： 使胰腺處于“休息”狀態(tài)，減少對(duì)胰腺的刺激，抑制胰酶分泌，控制胰腺炎癥的發(fā)展，同時(shí)加強(qiáng)支持療法，糾正水、電解質(zhì)失衡。 (1)禁食或控制飲食： 清淡食物，限制蛋白質(zhì)，禁脂肪！ 時(shí)間12周。 (2)胃腸減壓：用于腹脹嚴(yán)重、嘔吐頻繁者。 (3)補(bǔ)液：擴(kuò)容，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防治低血容量休克。,(4)抑制胰腺分泌：抑酸和抑胰酶制劑。 H2受體阻滯劑(如西咪替丁) 或質(zhì)子泵抑制劑。現(xiàn)前者已較少應(yīng)用。 生長(zhǎng)抑素(八肽)如奧曲肽： 0.1mg ，皮下注射，q8h，或持續(xù)靜脈滴注（0.025mg/h）, 5d

20、 。 思他寧（十四肽)：沖擊注射250微克后（慢速，35分鐘） 以250ug/h速度持續(xù)靜脈滴注，5d。,5-氟脲嘧啶： 250500mg，加入5%GS 500ml中，靜脈滴注，qd。 烏思他?。?0萬(wàn)U加入5%GS或0.9% NS 500ml中，靜脈滴注，12h滴完，13次/d。 （5）防治感染： 預(yù)防胰腺感染和防治腸道細(xì)菌移位。 應(yīng)選用能透過(guò)血胰屏障的藥物： 三代頭孢菌素、三代喹喏酮類（左氧氟沙星等）、甲硝唑、氯林可霉素等。 氨芐青霉素、氨基糖苷類（阿米卡星等），可防治腸道細(xì)菌移位。,（6）腹腔灌洗： （7）臟器支持療法： 抗炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子治療： 中藥血必凈注射液。 血液濾透、血漿交換

21、、人工輔助呼吸等。,（三）手術(shù)治療： 1、手術(shù)適應(yīng)證： 膽源性胰腺炎中的梗阻型； 非膽源性胰腺炎中胰腺壞死組織已感染者； 經(jīng)合理的支持治療，觀察12h，臨床癥狀繼續(xù)惡化者； 診斷不確定者。,2、手術(shù)方式：清創(chuàng)+引流+三造瘺 最常用的是壞死組織清除引流術(shù)。 經(jīng)上腹弧形切口開腹，游離、松動(dòng)胰腺，切斷脾結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸向中線翻起，顯露腹膜后間隙，清除胰周和腹膜后的滲液、膿液以及壞死組織，徹底沖洗后放置多根引流管從腹壁或腰部引出，以便術(shù)后灌洗和引流。縫合腹部切口，若壞死組織較多切口也可部分敞開，以便術(shù)后經(jīng)切口反復(fù)多次清除壞死組織。同時(shí)行胃造瘺、空腸造瘺(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道)、膽道引流術(shù) 。,3、非梗阻型膽源性胰腺炎的處理： 急性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治愈后24周作膽道手術(shù)。 或經(jīng)非手術(shù)治愈后3月后作膽道手術(shù)。,胰腺假性囊腫,形成原因及與真性囊腫的鑒別 臨床表現(xiàn)及診斷：上腹膨隆、腹脹、梗阻癥狀、上腹腫