急性st段抬高型心肌梗死臨床路徑演示課件

1、1,急性ST段抬高型心肌梗死(ICD10：I21.0- I21.3） 臨床路徑,門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科 2014年9月,2,適用對(duì)象 ：,第一診斷： ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）,3,診斷依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著人民軍醫(yī)出版社2007 年1 月第1 版等國(guó)內(nèi)、外治療指南,臨床表現(xiàn) 持續(xù)劇烈胸痛30分，含硝酸甘油不緩解（NIG）； 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv ； 心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。,4,治療方案的選擇 及依據(jù)：,根據(jù)急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管

2、病分會(huì)，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南,5,治療方案的選擇：,一般治療 再灌注治療 （1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）： 具備急診PCI的條件，發(fā)病3小時(shí)的患者； 高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI3小時(shí)的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為STEMI者。 急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（door-to-balloon time）90分鐘。,6,無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病90分鐘）。 溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-to needle time）30分鐘。,（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：,7,再灌治療目標(biāo)：,急

3、診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開(kāi)通（door-to ballon time）90分鐘； 溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-to needle time）30分鐘。 *臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天,8,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：,第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼； 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等同時(shí)存在合并癥.并發(fā)癥者 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑,9,術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0 天：,所必須的檢查項(xiàng)目： 1. ECG； 2. 心電監(jiān)護(hù)； 3. 血常規(guī)+血型； 4. 凝血五

4、項(xiàng)； 5. 心肌血清生化標(biāo)記物； 6. 肝、腎功能、離子、血糖； 7. D-Dimer； 8. 感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）,10,根據(jù)患者具體情況可查：,1. 血脂、BNP、UCG； 2. 尿、便常規(guī)+OB、酮體； 3. 血?dú)夥治觯?4 X-ray（胸片）； 5. 心功能及心肌缺血評(píng)估。,11,選擇用藥：,抗心肌缺血藥物：硝酸酯類(lèi)藥物、受體阻滯劑； 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPb / a受體拮抗劑； 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素； 調(diào)脂藥物：他汀類(lèi)藥物； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）； 鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠　?/p>

5、,12,介入治療 時(shí)間:,AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療； 時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。,13,手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：,麻醉方式：局部麻醉； 手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架； 術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥； 住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血生化全項(xiàng)、心臟超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌血 清生化標(biāo)記物、血?dú)夥治?、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血 功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。,14,術(shù)后住院恢復(fù) 10 -14 天,出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） *生命體征平穩(wěn)； *血

6、液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； *心電穩(wěn)定； *心功能穩(wěn)定； *心肌缺血癥狀得到有效控制。,15,（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。,生命體征平穩(wěn)； 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 心電穩(wěn)定； 心功能穩(wěn)定； 心肌缺血癥狀得到有效控制。,16,有無(wú)變異及原因分析：,冠脈造影后適合急診冠脈搭橋術(shù)的轉(zhuǎn)院行冠脈搭橋； 急診PCI靶血管干預(yù)成功后其它病變血管需介入干預(yù)的待二次PCI； 病情重的不能及時(shí)出CCU； 等待擇期CABG需擇期轉(zhuǎn)院； 患者拒絕出院。 *注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程,17,急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑,適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死

7、（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 溶栓開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 PCI開(kāi)始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日， 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天 實(shí)際住院日： 天,18,到達(dá)急診科（010分鐘）主要診療工作,詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測(cè) 描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 開(kāi)始急救和常規(guī)治療,19,到達(dá)急診科（1130分鐘）,急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線(xiàn)醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療。 迅速評(píng)估“溶

8、栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證； 確定再灌注治療方案； 對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書(shū)、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）； 對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書(shū)并盡早實(shí)施；,20,重點(diǎn)醫(yī)囑,急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食 鎮(zhèn)靜止痛 靜脈滴注硝酸甘油 盡快準(zhǔn)備和開(kāi)始急診“溶栓”治療 從速準(zhǔn)備和開(kāi)始急診PCI治療 實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目） 建立靜脈通道 血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等結(jié)果）,21,到達(dá)急診科主要診療工作（3190分鐘）,做好患者“急診室導(dǎo)管室CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備 密切觀察并記錄

9、溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況 盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療 密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程 溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療 重癥監(jiān)護(hù)和救治 若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院,22,住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）,監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療 密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥 密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥 完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案 預(yù)防感染（必要時(shí)） 實(shí)驗(yàn)室檢查 梗死范圍和心功能評(píng)價(jià) 危險(xiǎn)性評(píng)估,23,長(zhǎng)期醫(yī)囑：, 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 臥床、吸氧 記

10、錄24小時(shí)出入量 流食或半流食 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜止痛 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物,24,臨時(shí)醫(yī)囑：,病危通知 心電圖 感染性疾病篩查 床旁胸部X光片 床旁超聲心動(dòng)圖 心肌壞死標(biāo)志物的復(fù)查,25,住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）,長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACE

11、I（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物,臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物,26,住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）,長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 床上或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢 間斷吸氧 記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物,臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物,27,住院第4-6天 住院第7-9天（普通病房第1-3天） （普通病房第4-6天）,長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 低分子肝素 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物,長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類(lèi)藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用低分子肝素 調(diào)脂治療：他汀類(lèi)藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)，凝血功能