腹水回輸?shù)淖o(hù)理?xiàng)铈面醚菔菊n件

1、1,肝硬化腹水回輸?shù)淖o(hù)理,感染科 楊婷婷,2,概念,腹水濃縮回輸即腹水抽出后，經(jīng)透析器超濾脫水，再將濃縮的腹水回輸腹腔或靜脈的一種治療方法,3,通常根據(jù)其性狀特點(diǎn)分類(lèi),腹水的分類(lèi),4,肝硬化腹水形成機(jī)理,1、門(mén)靜脈壓力過(guò)高 2、低白蛋白血癥： 3、淋巴液生成過(guò)多： 4、續(xù)發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。 5、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 6、有效循環(huán)血容量不足致腎血流量，排鈉和排尿降低。,5,一般療法 利尿療法 血流動(dòng)力學(xué)治療 提高血漿白蛋白 難治性腹水的治療,肝硬化腹水的治療,6,不能緩解或快速?gòu)?fù)發(fā)且醫(yī)療措施不能有效防止的腹水 缺乏反應(yīng)型 患者限鈉、限水、接受強(qiáng)力利尿劑治療至少1周

2、體重平均下降 200 g/d，尿鈉 50 mmol/d 快速?gòu)?fù)發(fā)型 開(kāi)始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中、重度腹水者,難治性腹水 （一）定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),7,缺乏反應(yīng)型 對(duì)利尿劑反應(yīng)不佳 利尿劑進(jìn)入腎小管細(xì)胞有效作用部位障礙 利尿劑作用底物減少 快速?gòu)?fù)發(fā)型 不能阻斷全身因素 容量調(diào)節(jié)系統(tǒng) 腎臟潴水潴鈉機(jī)制,難治性腹水 （二）難治原因,8,a 腹腔穿刺大量排放腹水，同時(shí)補(bǔ)給白蛋白 b 腹腔靜脈短路 c 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)脈系統(tǒng)分流術(shù) d 腹水超濾濃縮回輸,難治性腹水 （三）治療,9,腹水超濾濃縮回輸原理,超濾/濾過(guò) 通過(guò)給予中空纖維膜外腔的負(fù)壓，使液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的轉(zhuǎn)運(yùn) 濃縮比率 1 / 20 1/

3、10,10,適應(yīng)癥,肝硬化所致的頑固性大量腹水 為外科手術(shù)或腹腔檢查前準(zhǔn)備而需迅速排除大量腹水者 腹水伴肝腎綜合癥者 頑固性腹水伴低蛋白血癥者,11,禁忌癥,腹腔內(nèi)感染或癌性腹水 近期內(nèi)有消化道出血或全身出血傾向 嚴(yán)重心律失常，心力衰竭,12,治療方案,腹水濃縮后回輸至腹腔 腹水濃縮后回輸至靜脈 雙重腹水濾過(guò)回輸,13,腹水超濾濃縮回輸腹腔技術(shù),14,腹水超濾濃縮回輸腹腔技術(shù),15,腹水超濾濃縮回輸腹腔技術(shù),一次限量 5000ml 無(wú)限制 補(bǔ)充蛋白 需要 不需要 間隔時(shí)間 1周 1周 并發(fā)癥 可能 無(wú),排放腹水 腹水回輸,16,l通過(guò)腹腔回輸治療，腹腔腹水中白蛋白濃度增加，通過(guò)三條吸收途徑重新

4、進(jìn)入血管： 最終使血漿膠體滲透壓增加，同時(shí)有效循環(huán)血容量，可使腎臟血流灌注量不足得到糾正，尿量增加，可有效防治肝腎綜合征。,腹水濃縮后回輸至腹腔,17,對(duì)于腹水無(wú)任何感染的情況，將腹水反復(fù)濃縮后回輸靜脈，可直接增加血漿膠體滲壓，提高全身有效循環(huán)血量。 特點(diǎn): 適用于腹水為漏出液，腹水內(nèi)毒素檢查陰性 見(jiàn)效快,直接提高血漿蛋白濃度 節(jié)省血漿制劑，避免血液感染；,腹水濃縮后回輸至靜脈,18,對(duì)于癌性腹水、感染性腹水和內(nèi)源性?xún)?nèi)毒素腹水，先用血漿分離器，先分離出腹水中的細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、血細(xì)胞及內(nèi)毒素等大分子有型成分，再把只含有蛋白等有用成分的腹水進(jìn)行濃縮，就可以安全的回輸人體 特點(diǎn)： 1、適用于癌性腹水

5、，血性腹水，嚴(yán)重的感染性腹水 2、可除去腹水中的細(xì)菌、癌細(xì)胞和血細(xì)胞，保證回輸人體的安全,雙重腹水濾過(guò)回輸,19,20,血性、癌性、細(xì)菌性腹水 雙重過(guò)濾濃縮回輸,腹水過(guò)濾器(截留去除) 血細(xì)胞 癌細(xì)胞 細(xì)菌成分 腹水濃縮器(超濾濃縮) 多余水分和小分子物質(zhì) 腹水蛋白 聚砜膜(吸附) 內(nèi)毒素等,21,治療目的,解除壓迫癥狀 提高有效循環(huán)血量、腎血流量 促進(jìn)蛋白質(zhì)回吸收 增強(qiáng)腹腔抗感染能力,22,操作方法,準(zhǔn)備機(jī)器，肝素鹽水預(yù)沖透析管路 病人半臥位 消毒局部皮膚 穿刺（B超定位或刺髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3，回路為另側(cè)臍旁，左右交替） 引出腹水 單超或透析位進(jìn)行治療,23,治療方法,每次治療23小

6、時(shí) 每小時(shí)可超濾2000ml3000ml左右 根據(jù)病人情況選擇抗凝方式,24,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理 治療環(huán)境的準(zhǔn)備:為潔凈治療室，治療室溫度保持25 左右，濕度保持在4060。嚴(yán)格控制參觀(guān)人員，做到一人一室一消毒。 患者準(zhǔn)備:(1)常規(guī)青霉素過(guò)敏試驗(yàn)。(2)建立靜脈通道。(3)心電監(jiān)護(hù)：心電血壓監(jiān)測(cè)，觀(guān)察心率、血壓變化，如有危險(xiǎn)應(yīng)終止治療。(3)治療前患者做出凝血時(shí)間、心肺腎功能檢查以及腹水常規(guī)檢查以及血漿總蛋白、白蛋白和球蛋白的檢查。4）治療前認(rèn)真測(cè)量患者體重、腹圍、血壓、脈搏并做好記錄。 藥物及物品準(zhǔn)備：(1)備藥：生理鹽水1000 ml，肝素鈉15000 u，利多卡因100 mg。(2)急

7、救準(zhǔn)備：備齊急救藥品和器械，如利多卡因、腎上腺素、可拉明等。(3)專(zhuān)用管路及穿刺針,25,術(shù)中護(hù)理,（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，透析室應(yīng)紫外線(xiàn)消毒；腹部穿刺及每次更換連接動(dòng)、靜脈端時(shí)戴無(wú)菌手套并且嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；透析管路嚴(yán)格消毒；腹部穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布覆蓋，并保持干燥。（2）協(xié)助患者平臥位，密切觀(guān)察病情變化，腹水回輸過(guò)程中密切觀(guān)察患者的面色、神志變化，每30 min測(cè)BP、P、R各1次并記錄，以防止休克及肝昏迷的發(fā)生。（3）保持各管道通暢，防止扭曲、受壓、脫落、折疊，如引流不暢可讓患者變換體位輕壓腹部，如導(dǎo)管堵塞，可用生理鹽水20 ml推注沖洗，以保持引流通暢。（4）引流速度不宜過(guò)快，60 ml/m

8、in為宜，超濾率30 ml/min，每收集濃縮腹水500800 ml即回輸，每引出腹水1000 ml，收緊腹帶1次。（5）準(zhǔn)確及時(shí)記錄腹水引出量、超濾量，觀(guān)察引流腹水性狀，保持微量泵輸入肝素持續(xù)通暢，防止腹水中纖維蛋白凝集而堵塞管路及透析器，如管路中有纖維蛋白凝塊堵塞，可用20 ml無(wú)菌注射器抽吸排除。（6）觀(guān)察穿刺局部有無(wú)滲血滲液；腹水回輸時(shí)，觀(guān)察內(nèi)瘺針周?chē)袩o(wú)隆起，以防針頭脫出、腹水入皮下。,26,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后平臥休息，觀(guān)察穿刺部位(靜臥40 min，以防腹壓驟然下降引起體位性低血容量性休克，平車(chē)送返病房，取平臥位或略向左或右側(cè)位，動(dòng)作輕柔，不宜翻動(dòng)體位) 飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者合理飲食，給

9、予高蛋白、高維生素、低鹽飲食，適當(dāng)控制水入量，保持液體出入平衡，以免腹水過(guò)速增長(zhǎng)。 觀(guān)察病情，預(yù)防并發(fā)癥：（1）注意觀(guān)察穿刺處滲血滲液，治療后立即用腹帶包扎腹部，防止腹水外滲。（2）肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水濃縮回輸又是在肝素化下進(jìn)行，因此，治療后密切觀(guān)察有無(wú)出血傾向。（3）腹水經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，易發(fā)生感染，治療后要監(jiān)測(cè)體溫變化。 做好生活護(hù)理,27,并發(fā)癥及護(hù)理,腹水引流不良 濾器、回路堵塞 一過(guò)性腹痛 腹腔出血 畏寒、發(fā)熱,28,并發(fā)癥及護(hù)理,水、電解質(zhì)紊亂 肝腎綜合征 低血壓、休克 肝性昏迷 食道胃底靜脈曲張破裂出血,29,1.腹水回輸下列說(shuō)法正確的是（ ） A.一次性限量小于5000ml B.需要補(bǔ)充蛋白 C.間隔時(shí)間大于一周,30,2.下列不是腹水回輸治療目的是（） A.促進(jìn)蛋白質(zhì)回吸收 B.提高有效循環(huán)血量，降低腎血流量 C.解除壓迫癥狀 D.增強(qiáng)腹腔抗感染能力,31,3.腹水回輸穿刺點(diǎn)下列正確的是（） A.B超定位