多重耐藥菌醫(yī)院感染管理演示課件

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,2,內(nèi)容提要,一、多重耐藥菌的基本概念：MDR/XDR/PDR 二、常見多重耐藥菌及其臨床特點(diǎn) 三、耐藥菌的監(jiān)測和預(yù)防控制 1、標(biāo)本的送檢是開展病原微生物檢測的前提 2、合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證 3、多重耐藥菌的監(jiān)測和反饋流程 4、監(jiān)測資料的分析和反饋 5、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制,3,多重耐藥菌,基本概念 一、MDRO（多重耐藥菌，Multidrug-Resistant Organism）對三類及三類以上抗菌藥物耐藥 XDRO（廣泛耐藥菌，Extensively Drug-resistant Organism）對除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有

2、抗菌藥物耐藥 PDRO（泛耐藥菌，Pandrug-resistant organism）對所有抗菌藥物耐藥,4,5,常見多重耐藥菌（MDRO）,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌（ESBLs） 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE） 產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或 產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號,

3、6,常見多重耐藥菌（MDRO）臨床特點(diǎn),MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原菌： 85的MRSA發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院感染）。 流行趨勢： 全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料：1999-2005年 MRSA占金黃色葡萄球菌的79.93，并對許多抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)升高的趨勢。,7,金葡菌感染的主要部位：皮膚軟組織、手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。 MRSA感染的暴發(fā)流行常出現(xiàn)在ICU、新生兒病房、產(chǎn)房等科室。 MRSA能通過多種途徑傳播擴(kuò)散，其中最重要的途徑是通過污染的手，尤其是醫(yī)務(wù)人員的手傳播,8,一旦被確認(rèn)為MRSA，應(yīng)報(bào)告對所有的-內(nèi)酰胺類抗生藥物耐藥，包括頭孢菌素和亞胺培南，（無論其體外試驗(yàn)的結(jié)果敏感與否

4、。 目前，治療MRSA首選萬古霉素、去甲萬古。 替考拉寧、利奈唑胺（斯沃）也有較好敏感性。 警惕VRSA的產(chǎn)生：國外已有報(bào)道，我國h -VRSA（萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌）,9,VRE：耐萬古霉素腸球菌,20世紀(jì)50年代倫敦醫(yī)院首次分離。 VRE主要引起院內(nèi)感染，分離率逐年上升。 美國CDC資料： VRE的院內(nèi)感染從1989年的0.3增加到1999年24。,10,我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料： 1999-2000年VRE占腸球菌的4.29， 2007年7月占VRE占腸球菌的6.5 2010年CHINET網(wǎng)（統(tǒng)計(jì)圖） 暴發(fā)流行多發(fā)生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感

5、染死亡率均高。,11,腸球菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥或誘導(dǎo)耐藥。 腸球菌對頭孢菌素，鏈陽菌素類，克林霉素和SMZ/TMP 可在體外顯示活性但臨床無效，因此對上述藥物不應(yīng)該報(bào)告為“敏感”。 VRE的耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給其它G+菌，如金葡菌等。2002 年美國在一例患者的足部潰瘍中同時分離出VRSA、MRSA 和VRE。,12,VRE的治療藥物 VRE的治療藥物的選擇范圍很窄，困難很大，一旦發(fā)生感染，則抗生素治療無效。 連續(xù)性地輸入高劑量的氨芐西林(20g/ d) 或氨芐西林/ 舒巴坦(30g/ d) ,并與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用治療VRE 菌血癥, 有成功地治療6 名病人的報(bào)告。 做好VRE 感染

6、患者的隔離。,13,ESBLs: 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶細(xì)菌,目前產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以腸道菌多見：如大腸埃希菌、克雷伯菌。近年來臨床上也從銅綠假單孢菌、不動桿菌、陰溝桿菌中分離到ESBLs,14,ESBLs的實(shí)驗(yàn)室測定 臨床常用測定方法：雙紙片協(xié)同法 頭孢他啶耐藥 頭孢他啶/克拉維酸敏感 頭孢噻肟耐藥 頭孢噻肟/克拉維酸敏感,15,ESBLs不僅可以水解老的內(nèi)酰胺類藥物，而且可以水解第二代、第三代頭孢菌素而產(chǎn)生耐藥作用。 ESBLs的耐藥基因編碼經(jīng)常和其它耐藥基因聯(lián)結(jié)，如氨基糖苷類、磺胺類耐藥基因，因此對氨基糖苷類、磺胺類產(chǎn)生耐藥。,16,ESBLs的治療 -內(nèi)酰胺/酶抑制劑：派拉西林/他唑巴坦、

7、頭孢派酮/舒巴坦 碳青酶烯類抗生素：亞安培南（泰能） 頭霉素類抗生素：頭孢西丁（頭霉素）,17,不動桿菌的特點(diǎn),1986年巴斯德研究院的Bouvet通過DNA雜交技術(shù)將不動桿菌屬分為6個基因型，其后又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)充為19個基因型，其中7個已命名。 其中鮑氏不動桿菌和醋酸鈣不動桿菌致病性較強(qiáng)，而且根據(jù)表型很難區(qū)分，所以把它們統(tǒng)稱為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動桿菌。 在臨床標(biāo)本中分離到的不動桿菌絕大數(shù)為醋酸鈣復(fù)合鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,18,不動桿菌屬廣泛地分布于土壤、水等自然環(huán)境中，適宜生活在潮濕的環(huán)境中，如自來水管道，各種導(dǎo)管、去污劑等。 該菌屬亦普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，各用具的分離

8、情況與該病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、消毒措施嚴(yán)格程度有關(guān)。 據(jù)湘雅醫(yī)院調(diào)查，燒傷病房環(huán)境及物體表面不動桿菌屬攜帶情況發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)出58株不動桿菌屬中，感染創(chuàng)面占35.8 %、門把手21.4% 、水龍頭20.0% 、熱水瓶塞22. 8% 。 在人體的皮膚表面、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位也常?？梢苑蛛x到。,19,AB生存能力強(qiáng),在干燥物表上平均生存時間分別為27天左右。該菌耐低溫、濕熱和紫外線，對一般消毒劑抵抗力強(qiáng)。 AB是院內(nèi)感染常見機(jī)會致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身體虛弱以及有嚴(yán)重疾病的患者，尤其是ICU 的患者。,20,AB具有強(qiáng)大的獲得外源性耐藥基因的能力。 19962003年北京協(xié)

9、和醫(yī)院分離的AB對于亞胺培南的耐藥率不到5%，2004年CRAB急劇增加，在ICU，AB對亞胺培南的耐藥率高達(dá)55.4%，而在普通病房也達(dá)到20.2%。 2007年CHINET監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明：我國臨床分離的AB對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到35.3、39.9。中國感染與化療雜志，2008，8(5),21,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）： 由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加： 通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播， 以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,2

10、2,多重耐藥菌（ MDRO ）感染后果： -病死率增加 -醫(yī)療花費(fèi)增加 -嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量,23,多重耐藥菌，在今后一段時間或?qū)⒊蔀獒t(yī)療糾紛的焦點(diǎn)和元兇！,24,遏制細(xì)菌耐藥： 1.加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用管理。 2.感染控制手段不可忽視！ 加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測是控制耐藥菌傳播的基礎(chǔ),25,如何加強(qiáng)抗菌藥物的管理,1、能用低級的盡量不用高檔抗菌藥物。 2、抗生素分級管理：將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理 住院醫(yī)師-只能開非限制使用的藥物，如一 代頭孢 主治醫(yī)師-可以開限制使用藥物，如二代頭 孢 主任醫(yī)師、專家會診后-才能開特殊使用藥 物，如萬古霉素、美洛培南 3、

11、臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)抗菌藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗菌藥物（在微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未報(bào)告前往往先采用經(jīng)驗(yàn)用藥）。,26,如何理解經(jīng)驗(yàn)用藥： 不是某一個醫(yī)生習(xí)慣用某種藥的經(jīng)驗(yàn) 應(yīng)該是一個病區(qū)或一個醫(yī)院根據(jù)某抗菌藥物耐藥情況決定的經(jīng)驗(yàn)用藥。 微生物室至少每半年要提供一份本院各種抗生素的耐藥狀況。 充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用,27,建立耐藥菌預(yù)警機(jī)制,1.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 2.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 3.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 4.對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停

12、臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 來源：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）,28,加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測,一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓(xùn)力度 二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施 （一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施 （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指

13、南（試行）的通知（2011.1.17）,29,如何開展監(jiān)測工作！,提高送檢率是開展監(jiān)測的基礎(chǔ),30,如何開展耐藥菌監(jiān)測工作！,標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提 江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)要求： 醫(yī)院感染的病原微生物送檢率80%。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%； 督查方法： （1）抽查各科室使用抗菌藥物病例。 （2）通過HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用3天的病例病原學(xué)送檢情況。,31,最新調(diào)查結(jié)果顯示：中國的高質(zhì)量微生物標(biāo)本送檢率，實(shí)在太低。,故在此呼吁，各地醫(yī)院 感染管

14、理質(zhì)控中心，盡 快將微生物標(biāo)本，尤其 是血培養(yǎng)送檢，積極、 主動地納入“醫(yī)院感染 管理的質(zhì)控指標(biāo)”，共 同為抗菌藥物科學(xué)管理 做出貢獻(xiàn)！,32,標(biāo)本的送檢是開展病原病原微生物檢測的前提,上海院內(nèi)感染質(zhì)控中心，擬設(shè)立以下監(jiān)控指標(biāo) 血培養(yǎng)送檢指征，即出現(xiàn)這樣的情況，必須抽血培養(yǎng)。 （1）發(fā)熱=38.5伴下列一項(xiàng)。 A.寒戰(zhàn); B.肺炎; C.留置深靜脈導(dǎo)管超過5天; D.白細(xì)胞1.8萬/mm3; E.感染性心內(nèi)膜炎; F.收縮壓低于90mmHg; G無其他原因可以解釋的感染. （2）發(fā)熱=39.5,33,合格的標(biāo)本是提高病原微生物培養(yǎng)價值的保證提高病原體培養(yǎng)陽性率和準(zhǔn)確率,如何正確的采集標(biāo)本？,3

15、4,血培養(yǎng)的最佳檢出率,（1）Timing of drawing blood culture（采血時間）應(yīng)盡可能在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時，不要耽擱。因?yàn)槌^發(fā)熱峰值后，病原菌的檢出率會隨之降低。,35,1.血培養(yǎng)的最佳檢出率,（2）Number of blood culture sets （采血標(biāo)本數(shù)量） 常規(guī)標(biāo)本的采集：雙管雙套（在短時間內(nèi)連續(xù) 在不同部位采血兩組，每組包括一個需氧瓶和一個厭氧瓶。） 中心靜脈置管血標(biāo)本的采集 臨床醫(yī)師首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。 保留導(dǎo)管：外周靜脈1套、導(dǎo)管中心1套 拔除導(dǎo)管：外周靜脈采集2套 導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行半定量平板滾動培養(yǎng),36,血培養(yǎng)的最佳檢出率,

16、（3）Volume of blood inoculated（接種血液數(shù)量） 成人每瓶采血10ml，小兒每瓶采血3ml. （CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為2030ml血液） （4）Use of resin media（使用含樹脂培養(yǎng)瓶） 已接受抗菌藥物治療的患者，使用含樹脂培養(yǎng)瓶有助于提高檢出率。 太多的患者在采集血培養(yǎng)時已開始治療，因此，最佳經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用含樹脂的培養(yǎng)瓶！,37,注意事項(xiàng)：,采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，請勿在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本； 取血后勿換針頭，直接注入血培養(yǎng)瓶。 采集好的血培養(yǎng)瓶最好立即送檢，不能立即送檢時應(yīng)在室溫中保存（18小時），不得置冰箱保存。,38,2、尿液標(biāo)

17、本的采集,無菌采集清潔中段尿 清潔中段尿：清潔外陰及尿道口周圍，自然排尿，尿流不間斷，留取中段尿，置于無菌容器中運(yùn)送，及時送檢。 導(dǎo)尿或膀胱穿刺獲得 插入導(dǎo)管后先讓尿液流棄15ml再留取培養(yǎng)標(biāo)本。 保留導(dǎo)尿的患者，不可以從尿袋下端管口留取標(biāo)本，禁止把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液，也不可以將尿袋內(nèi)尿液用于培養(yǎng)。 立即送檢，應(yīng)在2小時內(nèi)送檢，如不能及時送檢，標(biāo)本可放04冰箱內(nèi)暫時保存，但4小時內(nèi)必須送檢,39,3、切口、創(chuàng)口、膿腫標(biāo)本采集,切口分泌物：先用無菌生理鹽水棉球擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁。 封閉性膿腫：對未漬破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無菌注射

18、器抽取膿液送檢；也可于切開排膿時用無菌棉拭子采樣,40,4、痰標(biāo)本,自然咳痰法 采集清晨痰標(biāo)本（痰量多、含菌量高），采集后應(yīng)立即送檢，最長不超過2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至無菌容器內(nèi)，蓋好蓋。 切忌用紙、藥瓶、無蓋容器留取痰標(biāo)本! 一般細(xì)菌培養(yǎng)痰量每次不少于1ml，TB培養(yǎng)不少于5ml 氣管鏡采集法，抽痰法 注意無菌操作,41,痰培養(yǎng)的常見問題 痰標(biāo)本質(zhì)量不合格 痰培養(yǎng)得到的分離菌不是真正的致病菌 痰培養(yǎng)得到多個分離菌，很難確定真正的致病菌。 痰標(biāo)本涂片的重要性,42,痰標(biāo)本分類表,分類白細(xì) 胞 扁平上皮細(xì)胞 5 25 10 4 25 1025 3 25 25

19、2 10-25 25 1 10 25,43,臨床微生物室要充分發(fā)揮細(xì)菌涂片的作用,痰標(biāo)本細(xì)菌涂片的價值： 區(qū)別標(biāo)本是否來自下呼吸道:鱗狀上皮10g個/低倍鏡 預(yù)測培養(yǎng)結(jié)果：合格的標(biāo)本與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合率達(dá)到80以上 糞便標(biāo)本細(xì)菌涂片的價值：觀察菌群平衡的窗口 正常糞便以GNS占絕對優(yōu)勢、其次是G+球菌或桿菌、少量酵母樣真菌 無菌體液細(xì)菌涂片的價值： 血液、腦脊液、膽汁、胸腔液、腹腔液 細(xì)菌涂片可預(yù)警侵襲性真菌感染： 可以觀察到致病結(jié)構(gòu)的菌絲體,44,培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？,培養(yǎng)出MDRO 檢驗(yàn)科：化驗(yàn)單標(biāo)記、記錄監(jiān)測結(jié)果,向相關(guān)臨床科室 反饋,通知感染管理科,45,培養(yǎng)結(jié)果如何反饋？,監(jiān)測結(jié)果向臨

20、床反饋：電話、院內(nèi)網(wǎng)、短信平臺、飛信 感染管理科、護(hù)士、醫(yī)生 督導(dǎo)、隨訪 護(hù)士1、掛上接觸隔離標(biāo)識。2、采取預(yù)防、隔離措施 醫(yī)生1、根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌 藥物; 2、開醫(yī)囑：接觸隔離。 3、采取預(yù)防、隔離措施措施,46,MDRO預(yù)防與控制措施,（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：特別是在ICU、新生 兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、 燒傷病房等多重耐藥菌醫(yī)院感染重點(diǎn)部門。 （二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 實(shí)施接觸隔離措施。 （三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強(qiáng)清潔和消毒工作： 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指 南（試行）的通知（2011.1.17）,47,【感控措施(1)】 手衛(wèi)生：推廣速干手 消劑，提高依從性,48,【感控措施(1)】 手衛(wèi)生：推廣速干手 消劑，提高依從性,49,要盡量使用酒精擦液！ 酒精擦手的優(yōu)點(diǎn) 比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手 更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費(fèi)少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾 感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!,50,【感控措施(2)】 接觸隔離：MDRO主 要傳播模式-接觸！,51,接觸隔離措施1：單間隔離 盡量選擇單間隔離，同類MDRO感染 或定植患者安置在同一房間。 沒有條件實(shí)施單間隔離時，應(yīng)