西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)整理.doc

1、西內(nèi)整理第一單元呼吸系統(tǒng)疾病細(xì)目一：支氣管炎一.急性氣管支氣管炎：支氣管黏膜的急性炎癥（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.感染2.物理化學(xué)因素3.變態(tài)反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)：急起，咳、痰（三）診斷和鑒別診斷：兩肺散在干、濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高，X線檢查肺紋理增粗或無(wú)異常發(fā)現(xiàn)等。（四）治療：抗菌藥物：如磺胺類、紅霉素、青霉素及頭孢菌素類等。二、慢性支氣管炎慢性支氣管炎簡(jiǎn)稱慢支，是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。本病為多發(fā)病、常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高。（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.吸煙

2、是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素。2.空氣污染3.感染呼吸道4.其他（二）臨床表現(xiàn)：“咳”、“痰”、“喘”，但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出（1）分型：?jiǎn)渭冃停嚎取⑻?。喘息型：除咳、痰外，尚有喘息，并伴有哮鳴音。（2）分期： 急性發(fā)作期：指在 1周內(nèi)“膿”慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀，遷延到 1個(gè)月以上者。臨床緩解期：經(jīng)治緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持 2個(gè)月以上者。（三）并發(fā)癥1. 阻塞性肺氣腫為慢支最常見(jiàn)的并發(fā)癥。2.支氣管肺炎3.支擴(kuò)（四）診斷和鑒別診斷診斷：每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他心、肺疾病（五）治療急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療（

3、1）控制感染：青霉素鏈霉素合用（常）（2）祛痰、鎮(zhèn)咳（3）解痙、平喘（4）氣霧療法細(xì)目二：阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病一、阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD）發(fā)病機(jī)制（1）支氣管慢性炎癥（2）肺泡壁毛細(xì)血管受壓（3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支架作用（4）支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難2.體征桶狀胸，過(guò)清音（三）X線檢查胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺野血管紋理減少。（四）診斷肺功能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴(yán)重程度。必要時(shí)可

4、進(jìn)行胸部X線檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觥＃ㄎ澹┲委?.一般治療2.抗生素3.支氣管擴(kuò)張劑：受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物，以及茶堿類藥物等。4.祛痰藥溴己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨溴索和強(qiáng)力稀化黏素等。5.氧療6.康復(fù)治療7.肺減容手術(shù)8.其他急性加重期可使用糖皮質(zhì)激素，并發(fā)呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。二、慢性肺源性心臟病 （簡(jiǎn)稱肺心?。ㄒ唬┎∫蛞月灾夤苎撞l(fā)阻塞性肺氣腫最常見(jiàn)，約占80%90% （二）發(fā)病機(jī)制即肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷過(guò)重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見(jiàn)的病因慢性支氣管炎為例，其發(fā)展過(guò)程為慢支阻塞性肺氣腫肺心病。（三）臨床表現(xiàn)分2個(gè)階段：1.肺、心功能代償期（包括緩解期）2.肺、心功

5、能失代償期（急性加重期） 多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。（1）呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因。主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。（2）心力衰竭 以右心衰為主（四）并發(fā)癥1.肺性腦病死亡的首要原因。2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。3.心律失常。4.休克（常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一）。5.消化道出血。6.其他（五）治療1.肺、心功能代償期（包括緩解期）2.肺、心功能失代償期（急性加重期）（1）控制呼吸道感染（2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭：持續(xù)低濃度（25%35%）給氧（3）控制心力衰竭1）利尿劑。2）強(qiáng)心劑：強(qiáng)心劑的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的l/22/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常

6、以毒毛花苷（甙）K或毛花苷（甙）C，靜脈緩慢注射。3）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（4）控制心律失常未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小量毛花苷C或地高辛治療。（5）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松100200mg或地塞米松510mg加入5%葡萄糖液靜滴。（6）降低血黏度藥物的應(yīng)用：肝素（7）并發(fā)癥的處理肺性腦病的處理：腦水腫時(shí)可快速靜滴 20%甘露醇250ml細(xì)目三：支氣管哮喘肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征，常在夜間或清晨發(fā)作。二、斷與鑒別診斷（一）診斷“三性”：即喘息癥狀的反復(fù)發(fā)作性、發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的彌漫性和氣道阻塞的可逆性哮喘持續(xù)狀態(tài)持續(xù)發(fā)作2

7、4H以上不能緩解支氣管哮喘的分期： 1.急性發(fā)作期應(yīng)用平喘藥物治療。2.臨床緩解期 哮喘癥狀、體征消失，腫通氣功能基本恢復(fù)到發(fā)作前水平，達(dá)4周以上四、治療（一）消除病因（二）控制急性發(fā)作1.2腎上腺素受體激動(dòng)劑：簡(jiǎn)稱2受體激動(dòng)劑，是緩解哮喘癥狀的首選藥物。2.茶堿（黃嘌呤）類藥物：適合夜間哮喘的治療。3.抗膽堿藥物：適合有吸煙史的老年患者。4.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不僅能有效控制癥狀，并可作為緩解期的預(yù)防用藥。主要副作用有咽部不適、聲音嘶啞和念珠菌感染等局部不良反應(yīng)。5.非激素類抗炎劑:色甘酸二鈉和奈多羅米鈉等（三）危重哮喘的處理1.氧療與輔助通氣2.解痙平喘2受體激動(dòng)劑：老年人心律不齊或心動(dòng)

8、過(guò)速者慎用。氨茶堿 抗膽堿藥3.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉靜脈滴注或緩慢靜脈注射4.抗生素5.糖皮質(zhì)激素：可選用潑尼松、琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松琥珀酸鈉。6.并發(fā)癥的處理（四）緩解期治療：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。細(xì)目四：肺炎肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。一、病原學(xué)肺炎球菌為革蘭陽(yáng)性球菌，菌體外有莢膜。二、臨床表現(xiàn)：約l/3患者在病前有上呼吸道感染史。病程約710天。（一）癥狀：1.寒戰(zhàn)、高熱2.咳嗽、咳痰（鐵銹色痰）3.胸痛4.呼吸困難5.其他癥狀（二）體征：呈急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼扇動(dòng)，口唇單純

9、皰疹。三、并發(fā)癥：1.感染性休克2.胸膜炎及膿胸3.心肌炎 4.肺外并發(fā)癥四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢查3.X線檢查六、治療抗茵藥物治療：球菌肺炎首選青霉G，抗菌藥物療程57天，或在退熱后3天停藥。 感染性休克的治療1.一般處理2.補(bǔ)充血容量3.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5.血管活性藥物的應(yīng)用6.控制感染7.防治心腎功能不全細(xì)目五：肺結(jié)核（結(jié)核分枝桿菌）病理：（一）基本病變1.滲出性病變?cè)缙谶^(guò)程，急性活動(dòng)性階段。血管擴(kuò)張，血漿滲出，炎細(xì)胞及纖維蛋白浸潤(rùn)，病灶中有結(jié)核菌繁殖。2.增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中所含結(jié)核菌極少；結(jié)核結(jié)節(jié)可見(jiàn)纖維化或鈣化。3.干酪性

10、病變結(jié)核菌數(shù)量過(guò)多、毒力強(qiáng)，肺組織變性壞死，如豆渣祥改變，其內(nèi)細(xì)菌很少。但當(dāng)壞死組織隨咳嗽排出體外后形成空洞，細(xì)菌在空洞壁繁殖，則有大量結(jié)合菌隨痰液排出（開(kāi)放性肺結(jié)核），成為結(jié)核病的傳染源。此型有嚴(yán)重的中毒癥狀，空洞內(nèi)有血管破裂，可導(dǎo)致大咯血。（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸1.吸收：不遺留瘢痕2.纖維化：條索狀瘢痕。3.鈣化：常見(jiàn)于兒童的原發(fā)結(jié)核病灶內(nèi)。4.液化：干酪樣物質(zhì)液化溶解，從支氣管排出后形成空洞，常造成支氣管播散。5.播散臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.全身癥狀：發(fā)熱是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)。2.呼吸系統(tǒng)癥狀 ：（1）咳嗽、咳痰（2）咯血（常）（3）胸痛（4）呼吸困難（二）體征1好發(fā)生于上葉的尖后段和下

11、葉背段，故鎖骨上下區(qū)、肩胛間區(qū)咳嗽后聞及濕啰音時(shí)。2健側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。五、臨床分型與分期（一）分型1.原發(fā)型肺結(jié)核（型）：初次感染結(jié)核菌引起的疾病。肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎三者構(gòu)成原發(fā)綜合征。是肺結(jié)核中最輕的一種。2.血行播散型肺結(jié)核（型）：急性粟粒型肺結(jié)核：X線顯示兩肺均勻一致的粟粒狀陰影。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核（型）最常見(jiàn)，成人，約占肺結(jié)核的80%。X線：大小不等、密度不均、模糊斑片狀陰影，其間可有條索狀陰影。4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核（型）是肺結(jié)核病晚期表現(xiàn)。5.結(jié)核性胸膜炎（V型）過(guò)敏反應(yīng)，常見(jiàn)于青壯年：（1）干性胸膜炎：胸膜摩擦音。（2）滲出性胸膜

12、炎：胸膜內(nèi)有滲出液?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管向健側(cè)移位，觸診語(yǔ)音震顫減低，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診呼吸音減弱或消失。X線：患側(cè)為均勻一致的陰影，外側(cè)上緣呈弧形升高。此型胸膜炎臨床較常見(jiàn)。（二）分期1.進(jìn)展期凡具備以下一項(xiàng)者為進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性病變；病情較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。2.好轉(zhuǎn)期具備以下一項(xiàng)者為好轉(zhuǎn)期：病情較前好轉(zhuǎn)；空洞閉合或空洞縮小，或完全吸收鈣化；痰菌轉(zhuǎn)為陰性。3.穩(wěn)定期病灶無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性均達(dá)6個(gè)月以上。如空洞仍然存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。六、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：痰結(jié)核菌檢查。X線早期診斷。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）7治療

13、（一）化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）1.用藥原則 ：治療原則是早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。2.常用的抗結(jié)核藥物（1）異煙肼（H或INH）：對(duì)生長(zhǎng)繁殖的結(jié)核桿菌作用最強(qiáng)，活力低下者較差。副作用有末梢神經(jīng)炎、肝功能異常。（2）鏈霉素（S或SM） 對(duì)結(jié)核桿菌起殺菌作用。此藥副作用有：前庭功能紊亂（眩暈、共濟(jì)失調(diào)）；變態(tài)反應(yīng)（皮疹、剝脫性皮炎、藥物熱和嗜酸粒細(xì)胞增多癥）；面部和口周發(fā)麻，是藥物不純所致，除反應(yīng)嚴(yán)重者外，一般不需停藥。（3）對(duì)氨水楊酸（P或PAS）（4）利福平（R或RFP）：對(duì)繁殖活躍和緩慢的結(jié)核桿菌起作用，少數(shù)患者出現(xiàn)可逆性血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有腹部不適和腹瀉等過(guò)敏反應(yīng)；亦可出現(xiàn)血小板減

14、少性紫癜和血清樣反應(yīng)。這些反應(yīng)多由于劑量過(guò)大，或間歇服用時(shí)間隔太長(zhǎng)所致。（5）乙胺丁醇（E或EMB）（6）氨硫脲（TB）（7）卡那霉素（KM），主要副作用有聽(tīng)力障礙、腎功能異常。（8）吡嗪酰胺（Z或PZA）3.用藥方法（1）初治首次發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，既往未用過(guò)抗癆藥或已用過(guò)、但不足l個(gè)月者為初治。初治涂片陽(yáng)性病例，無(wú)論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，可以用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案，如： 2HRZE（S）4HR，強(qiáng)化期用H、R、Z、E或S，每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R，每天1次，共服4個(gè)月。2HRZE（S）4H3R3，強(qiáng)化期用H、R、Z、E（S），每天1次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R，每周3次

15、，共4個(gè)月。2H3R3Z3E3（S3）4 H3R3，強(qiáng)化期用H、R、Z、E（S），每周3次，共2個(gè)月；鞏固期用H、R，每周3次，共服4個(gè)月。（2）復(fù)治：凡初治失敗、規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過(guò)l個(gè)月、慢性排菌患者的治療均列為復(fù)治。4.療效判定 以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。5.化療失敗原因與對(duì)策（二）對(duì)癥治療（三）大咯血的緊急處理 1.保持呼吸道通暢，防止窒息。2.鎮(zhèn)靜。3.吸氧。4.止血：垂體后葉素。5.大咯血可輸血。6.人工氣腹治療。7.手術(shù)治療：肺葉切除。（四）糖皮質(zhì)激素治療（五）手術(shù)治療細(xì)目六：原發(fā)性支氣管肺癌一、病因：1.吸煙 2.大氣污染3.職業(yè)性致癌因素 4.慢

16、性肺臟疾病二、病理和分類解剖學(xué)部位分類1.中央型肺癌生長(zhǎng)在葉、段以上的支氣管，位于肺門(mén)附近，約占34，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較為常見(jiàn)。2.周圍型肺癌生長(zhǎng)在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占l4，以腺癌較常見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)1.咳嗽常以陣發(fā)性刺激性干咳為首發(fā)癥狀。2.咯血。3.胸悶、氣急。4.哮鳴音為肺癌早期體征之一，但為時(shí)短暫，易被忽視。5.發(fā)熱。6.消瘦和惡病質(zhì)六、治療：手術(shù)治療第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病細(xì)目一 慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)：臨床上以左心衰竭較常見(jiàn)1.左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。（1）癥狀1呼吸困難：勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸。夜間陣發(fā)性

17、呼吸困難：又稱為“心源性哮喘”。2咳嗽、咳痰、咯血治療：減輕心臟負(fù)荷：控制鈉鹽攝入。利尿劑的應(yīng)用。血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用增加心排血量：洋地黃類藥物（減慢心率，減慢房室傳導(dǎo)）常用制劑的選用：地高辛（digoxin）毛花苷C。毒毛花苷K急性心力衰竭急性左心衰竭較常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫樣痰。治療：急性左心衰竭是急危重癥，應(yīng)積極迅速搶救，主要針對(duì)急性肺水腫。治療措施有：1.患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。2.吸氧：高流量給氧，流量46L/min。3.嗎啡。4.快速利尿：呋寒米，4小時(shí)后可重復(fù)1次。5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。6.洋地黃類藥物。7.氨茶堿細(xì)目二：常見(jiàn)心律失常一

18、、過(guò)早搏動(dòng)又稱期前收縮、期外收縮或額外收縮，簡(jiǎn)稱早搏，臨床上最常見(jiàn)的心律失常。根據(jù)早搏起源部位的不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏。其中室性早搏最常見(jiàn)。（一）房性過(guò)早搏動(dòng)：起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡(jiǎn)稱房早。心電圖檢查提前出現(xiàn)的P波與竇性P波形態(tài)各異；PR0.12s。提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)通常正常。有時(shí)可出現(xiàn)寬闊畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。有時(shí)P波發(fā)生過(guò)早，P波后無(wú)QRS波，稱房早未下傳。代償間歇常不完全。（二）室性過(guò)早搏動(dòng)：簡(jiǎn)稱室早，是最常見(jiàn)的心律失常。臨床表現(xiàn)：體征 聽(tīng)診時(shí)，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，之后有較長(zhǎng)的停歇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。心電圖檢查：提

19、前出現(xiàn)的QRS波群前無(wú)相關(guān)P波；提前發(fā)生的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12s.ST段與T波的方向與QRS波群的主波方向相反；代償間歇完全。二、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：實(shí)際上它是3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的過(guò)早搏動(dòng)。（一）房性心動(dòng)過(guò)速:簡(jiǎn)稱房速，可分為自律性、折返性、紊亂性三種房速。（二）與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）類型中最常見(jiàn)的。發(fā)作突發(fā)突止，時(shí)間長(zhǎng)短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)。心尖部第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。心率150250次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；逆行P波。（三）室性心動(dòng)過(guò)速:簡(jiǎn)稱室速。連續(xù)3個(gè)或以上室性早搏形成的異位心律，稱為室性心

20、動(dòng)過(guò)速。聽(tīng)診 心律輕度不規(guī)則，可有第一、第二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化；如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波；若心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大。心電圖檢查3個(gè)或3個(gè)以上的連續(xù)室性早搏；心室率100250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則；QRS波群寬大畸形，時(shí)限 0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；P、QRS間無(wú)固定關(guān)系，形成房室分離；心室?jiàn)Z獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。.治療：首選利多卡因。三、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)：病因 無(wú)器質(zhì)性心臟病者、風(fēng)濕性心臟病等。心電圖檢查：P波消失，代之以規(guī)律的（波形、振幅、方向、間隔相同）鋸齒

21、狀撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間等電位線消失；心房率250350次/分；心室率規(guī)則或不規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例常為2：1、4：1；QRS波群形態(tài)正常呈室上型，也可伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。（二）心房顫動(dòng)（較?？嫉剑?簡(jiǎn)稱房顫，是心房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動(dòng)，引起心房?jī)?nèi)各個(gè)部分肌纖維不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機(jī)械性收縮。心電圈檢查：P波消失，代之以一系列大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則的房顫波（f波），頻率為350600次/分；心室率（RR間距）絕對(duì)不規(guī)則，心室率通常在100160次/分， 100次/分稱快室率房顫，0.20s。每個(gè)P波后均有QRS波。2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯（1）第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯又稱文氏阻滯或莫

22、氏l型。心電圖特點(diǎn)為： PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)相鄰RR間期進(jìn)行性縮短包含P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見(jiàn)的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。（2）第二度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型） PR間期恒定不變（可正常或延長(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群。如每隔1、2個(gè)或3個(gè)P波后有一次QRS波群脫漏，因而分別稱之為2：1、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。2：1房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于型或型房室阻滯，因此無(wú)法判斷PR間期的變化。（3）第三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為：PP與RR間隔各有其固定的規(guī)律，兩者之間毫無(wú)關(guān)系；心房率 心室率；心室率慢而規(guī)則，心室起搏點(diǎn)如在房室束分叉以上，心室率約4060次/分，QRS波群

23、正常；如在房室束分叉以下（室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端），心室率常在40次/分以下，QRS波群增寬。細(xì)目三：風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟病一、風(fēng)濕熱:是一種與A族乙型溶血性鏈球菌上呼吸道感染有關(guān)的自身免疫性疾病。非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。（二）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀發(fā)病前l(fā)3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。2.主要表現(xiàn)（1）心肌炎:為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎。1）心肌炎：竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟增大。心音改變雜音：心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)常聽(tīng)到級(jí)以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心律失常：早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。心力衰竭。2）心內(nèi)膜炎：故常侵及二尖

24、瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。3）心包炎：患者自覺(jué)心前區(qū)疼痛， X線:燒瓶樣.心電圖胸導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高等改變。（2）多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見(jiàn)，其特點(diǎn)：多發(fā)性：大關(guān)節(jié)為主。對(duì)稱性：常在雙側(cè)對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時(shí)發(fā)?。挥巫咝匝装Y消退后，不留畸形。（3）皮膚病變1）環(huán)形紅斑2）皮下結(jié)節(jié)（4）舞蹈癥（5）其他（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血常規(guī)檢查常有輕度紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增多。2.紅細(xì)胞沉降率（血沉）因纖維蛋白原、和球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴(yán)重心衰時(shí)，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。3.C反應(yīng)蛋白：呈陽(yáng)性。4.黏蛋白：正常值為2040

25、mg/L。5.血清蛋白電泳 白蛋白減少，2和球蛋白可升高。6.咽拭子培養(yǎng) 約1/4的患者可有A族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性。7.血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定 這類抗體增加只能說(shuō)明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：抗鏈球菌溶血素“0”（ASO）（簡(jiǎn)稱抗“0”），超過(guò)500IU為增高；抗鏈球菌激酶（ASK）大于80IU為增高；抗透明質(zhì)酸酶，正常值l28kU/L。8.快速鏈球菌抗原試驗(yàn)9.免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物檢測(cè)陽(yáng)性，總補(bǔ)體和補(bǔ)體C3降低，免疫球蛋白IgG、lgA、IgM急性期增高，B淋巴細(xì)胞增多，T淋巴細(xì)胞減少。10.抗心肌抗體80%呈陽(yáng)性，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。11.心電圖檢查：PR間期延長(zhǎng)常見(jiàn)；可

26、有ST段下移。T波低平、雙相或倒置，QT間期延長(zhǎng)以及心律失常如過(guò)早搏動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。12.X線檢查心臟可呈彌漫性增大。治療：首選青霉素二、慢性風(fēng)濕性心臟病：簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性心臟炎后遺留的心臟瓣膜病變（一）臨床類型1.二尖瓣狹窄:幾乎都是風(fēng)濕熱遺留下來(lái)的損害，而先天極少見(jiàn)到。（1）臨床表現(xiàn)左房代償期左房失代償期：a.最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難。b.咳嗽、咳痰c.咯血。d.可有心悸和心前區(qū)疼痛。e.壓迫癥狀少見(jiàn)。右心衰竭：右心衰出現(xiàn)后肺淤血減輕，原有的呼吸困難可以減輕。望診：“二尖瓣面容”。觸診：心尖部可觸及舒張期震顫，心尖搏動(dòng)左移。右心衰竭時(shí)，肝臟腫大，凹陷性水腫，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。叩診：

27、心臟外形呈梨形，即“二尖瓣型心”。聽(tīng)診a.心尖區(qū)舒張期雜音：隆隆樣舒張中晚期雜音，。左側(cè)臥位、用力呼氣或體力活動(dòng)后更清楚。b.心尖區(qū)第一心音增強(qiáng)c.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)d.重度肺動(dòng)脈瓣高壓：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到柔和、高調(diào)、吹風(fēng)樣舒張?jiān)缙诨蛟缰衅陔s音，即格一斯（GrahamSteell）雜音，雜音呈遞減型，在吸氣末增強(qiáng)。e.嚴(yán)重病例右室肥大、明顯擴(kuò)張，產(chǎn)生相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在三尖瓣區(qū)出現(xiàn)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)。f.心律失常：可伴有早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。2.二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，且強(qiáng)而有力，可呈抬舉性搏動(dòng)，提示左心室肥厚擴(kuò)大。觸

28、診：心尖區(qū)可觸及收縮期震顫，心尖搏動(dòng)局限有力，脈搏細(xì)小。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期因右心室肥大亦可向右擴(kuò)大。聽(tīng)診：心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及響亮、粗糙、高調(diào)、時(shí)限長(zhǎng)的全收縮期吹風(fēng)樣雜音。3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)望診：頸動(dòng)脈搏動(dòng)顯著，心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)呈抬舉樣。觸診：心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力，脈搏有力，呈水沖脈。叩診：即“靴形心”。晚期可形成二尖瓣型化的主動(dòng)脈瓣型心。聽(tīng)診：胸骨左緣第三、四肋間可聽(tīng)到高調(diào)、遞減型、吹風(fēng)樣雜音。4.主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣狹窄大都同時(shí)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變。以男性多見(jiàn)。5.聯(lián)合瓣膜病變風(fēng)心病有2個(gè)或2個(gè)以上瓣膜損害時(shí)，稱聯(lián)合瓣膜病變。主動(dòng)脈瓣

29、病變并發(fā)二尖瓣病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的聯(lián)合瓣膜病。（二）并發(fā)癥1.心力衰竭是風(fēng)心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因。2.心律失常早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等皆可出現(xiàn)，而以心房顫動(dòng)多見(jiàn)。3.栓塞最常見(jiàn)于二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)者。腦動(dòng)脈栓塞最多見(jiàn)。4.亞急性感染性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)于風(fēng)心病早期，較多見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者。草綠色鏈球菌為主要致病菌。5.肺部感染細(xì)目四：高血壓病藥物治療1.利尿劑（1）噻嗪類（2）袢利尿劑（3）保鉀利尿劑2.受體阻滯劑：普萘洛爾阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂(lè)克、美多心安）3.鈣拮抗劑（CCB）：維拉帕米地爾硫 （硫氮酮）。4.血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利

30、（巰甲丙脯酸），依那普利5.血管緊張素受體阻滯劑：氯沙坦,纈沙坦6.受體阻滯劑 哌唑嗪，特拉唑嗪合并有心力衰竭者宜選用利尿劑、ACEI、1受體阻滯劑，不宜選用受體阻滯劑（四）高血壓急癥的治療1.迅速降壓2.制止抽搐可用地西泮。3.降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250ml快速靜脈滴注細(xì)目五：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病心絞痛典型心絞痛癥狀：疼痛主要位于胸骨后及心前區(qū)。含服硝酸甘油（12分鐘，偶至5分鐘）后可迅速緩解。一過(guò)性缺血性ST段偏移。治療：（1）休息（2）藥物治療硝酸鹽類為最有效的抗心絞痛藥物。急性心肌梗死疼痛常為心肌梗死中最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。心律失常中以室性心律失常為最多。以室顫為常見(jiàn)

31、，是急性期引起死亡的主要原因之一。血清酶測(cè)定：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）；肌酸激酶（CPK），在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4872小時(shí)后消失，陽(yáng)性率達(dá)92.7%；乳酸脫氫酶（LDH），發(fā)病后812小時(shí)升高，23天達(dá)高蜂，12周才恢復(fù)正常。心電圖檢查：寬而深的Q波或QS波，反映心肌壞死。ST段抬高，反映心肌損傷。T波倒置，反映心肌缺血。并發(fā)癥：1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂常在發(fā)病的1周內(nèi)出現(xiàn)藥物（溶血栓制劑）：有鏈激酶、尿激酶。第三單元消化系統(tǒng)疾病細(xì)目一：胃炎急性胃炎：胃黏膜的急性炎癥，可局限于胃竇、胃體或彌漫分布于全胃。其中以充血、水腫等非特異性炎癥為主要表現(xiàn)者稱為急性單純性胃炎

32、；以糜爛、出血為主要表現(xiàn)者稱為急性糜爛出血性胃炎。慢性胃炎：Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。胃鏡檢查是診斷慢性胃炎最可靠的方法。細(xì)目二：消化性潰瘍Hp感染是慢性消化性潰瘍的主要病因。胃潰瘍好發(fā)于胃小彎和幽門(mén)部，以后壁多見(jiàn)。十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，前、后壁發(fā)生率大致相等。十二指腸潰瘍的疼痛多出現(xiàn)于中腹部或在臍上方，或在臍上方偏右處。胃潰瘍的疼痛多在中上腹。多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛。球后潰瘍：夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見(jiàn)。上消化道大量出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥。.胃鏡檢查及Hp測(cè)定。細(xì)目三：胃癌最常見(jiàn)于胃竇。1.上腹疼痛2.食欲減退3.惡心嘔吐4.嘔血、黑便5.全身癥狀胃鏡檢查是診斷早期胃癌最重要手

33、段。手術(shù)治療是目前唯一有可能根治胃癌的手段。細(xì)目四：肝硬化特點(diǎn)是慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。臨床表現(xiàn)：乏力、食欲減退、惡心、上腹部隱痛、腹瀉等。質(zhì)硬，表面不平，壓痛，脾大。1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀消瘦、納減、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮腫、舌炎、不規(guī)則低熱等。（2）消化道癥狀食欲不振、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、易腹瀉。（3）出血傾向和貧血（4）內(nèi)分泌失調(diào)肝掌，蜘蛛痣2.門(mén)靜脈高壓癥的表現(xiàn)（1）脾腫大（2）側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放（3）腹水并發(fā)癥1.急性上消化道出血最常見(jiàn)，是肝硬化患者的主要死因。2.肝性

34、腦病是晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)死亡原因之一。腹水檢查：一般為淡黃色漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞大于250106L，利凡他試驗(yàn)陽(yáng)性。肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見(jiàn)有假小葉形成，可確診。細(xì)目五：原發(fā)性肝癌病因：1.病毒性肝炎2.肝硬化。肝癌多位于右葉。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見(jiàn)。肝區(qū)疼痛最常見(jiàn)。間歇性或持續(xù)性，鈍痛或脹痛。1.肝腫大2.脾腫大3.腹水4.黃疸 5.肝區(qū)血管雜音6.肝區(qū)摩擦音 7.轉(zhuǎn)移癌的體征甲胎蛋白（AFP）；肝穿刺活檢并發(fā)癥：1.肝性腦病 肝癌終末期的并發(fā)癥，約13患者因此死亡。2.上消化道出血細(xì)目六：急性

35、胰腺炎本質(zhì)：自身消化性疾病。病因：1.膽汁或十二指腸液反流入胰管。2.胰管梗阻。3.十二指腸乳頭部位的病變。血清淀粉酶測(cè)定。癥狀：1.上腹痛2.惡心、嘔吐及腹脹。3.發(fā)熱。4.黃疸。5.低血壓及休克。6.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂細(xì)目七：上消化道大出血上消化道大出血一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量丟失20%以上者。胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。第四單元泌尿系統(tǒng)疾病細(xì)目一：慢性腎小球腎炎以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。病因：溶血性鏈球菌。發(fā)病機(jī)制：感染后免疫損害。蛋白含量超過(guò)150mg24h時(shí)稱為蛋白尿。離心后尿沉渣，如每一高倍視野平均有l(wèi)2個(gè)紅細(xì)

36、胞，即為異常。治療：血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）細(xì)目二：尿路感染上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）。大腸桿菌約占90%。上行感染：絕大多數(shù)由細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起。尿路梗阻：是誘發(fā)尿感并易于上行的最主要原因。臨床表現(xiàn)：1.膀胱炎：膀胱刺激征，即尿頻、尿急、尿痛。2.急性腎盂腎炎：腎區(qū)壓痛和叩痛細(xì)目三：慢性腎衰竭病因：最常見(jiàn)的是IgA腎病。第五單元血液系統(tǒng)疾病細(xì)目一：缺鐵性貧血慢性失血等于失鐵，是引起缺鐵性貧血的主要原因。口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。細(xì)目二：再生障礙性貧血 骨髓造血功能衰竭?；颊叱１憩F(xiàn)較重的貧血、感染和出血。雄激素為治療慢性再障的首選藥物。原發(fā)性再障：病毒感染細(xì)目三：白血病慢性粒細(xì)胞白血?。浩⒛[大是本病的主要特征。胸骨壓痛。羥基脲：當(dāng)前為慢粒慢性期首選藥。