患者安全管理

1、患者安全管理,神經(jīng)內(nèi)科 王寶霞,安全是患者的基本需求。 護(hù)理工作首先要做到“不傷害 ”。 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的核心：患者安全。,患者安全的現(xiàn)實(shí) 文獻(xiàn)報道，美國、英國、澳大利亞、加拿大等國家，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%-16.6%。 每年死于醫(yī)療差錯的美國公民比死于乳腺癌、艾滋病和交通事故的人要多得多。（十大死因列第八位） 醫(yī)療差錯、隱患在我們身邊隨處可見。,患者安全的現(xiàn)實(shí),給病人發(fā)錯藥、打錯針、輸錯血制品 本應(yīng)外用的藥液給病人靜脈推注 給病人使用過期、變質(zhì)甚至是從地上揀起的藥物 患者在院內(nèi)跌倒、墜床，導(dǎo)致腦出血，甚至死亡 ,我們的認(rèn)識: 誰都希望把工作做好 誰也不希望發(fā)生差錯 誰人無過

2、？,期望: 不容易犯錯的環(huán)境 錯誤能及時糾正的氛圍 能從錯誤中學(xué)習(xí)成長的能力,影響患者安全的因素有哪些：,1、醫(yī)務(wù)人員方面： 2、患者及家屬方面： 3、醫(yī)院環(huán)境中的有些方面： 4、醫(yī)院感染： 5、藥物的副作用： 6、醫(yī)療設(shè)備故障： 7、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性：,1、醫(yī)務(wù)人員方面：,醫(yī)療差錯 急救及復(fù)蘇技能掌握的熟練程度 對病人及家屬履行知情告之不足 對病人有關(guān)診療措施風(fēng)險程度的把握,2、患者及家屬方面：,隱瞞有關(guān)病史 病人擅自離院，在院外突發(fā)疾病或發(fā)生意外 對病情的知曉程度，對進(jìn)一步診療措施的選擇 對出院醫(yī)囑的知曉、理解程度,3、醫(yī)院環(huán)境中的有些方面：,停電 中心供氧、負(fù)壓的中斷 院內(nèi)的行路安全問題

3、,4、醫(yī)院感染：,是指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。 嚴(yán)格做好手衛(wèi)生、終末消毒、防止針刺傷等工作。,5、藥物的不良反應(yīng)：,藥品不良反應(yīng)是指合格的藥品在正常的用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。 盡可能避免或減少不良反應(yīng)的措施 合理用藥（高危、毒麻、雙人核對）,6、醫(yī)療設(shè)備安全管理：,要定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢查、維修，保持完整的備用狀態(tài)。 如吸引器、氧氣、兒科的暖溫箱。,患者安全問題在全球范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注。 2004年，WHO宣布世界患者安全聯(lián)盟成立，定期發(fā)布患者安全目標(biāo)，指引各國采取有效措施防范患者安全事件發(fā)生。 2006年10月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布“2007年患者安

4、全目標(biāo)”。 在2014年8月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了患者安全目標(biāo)（2014-2015）,2009年中國患者安全目標(biāo) 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 目標(biāo)二、提高用藥安全 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報告制度 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,患者安全目標(biāo)（2014-2015）（標(biāo)紅部分為新增

5、內(nèi)容） 目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份 目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 目標(biāo)三加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息 目標(biāo)四減少醫(yī)院感染的風(fēng)險 目標(biāo)五提高用藥安全 目標(biāo)六強(qiáng)化臨床“危急值”報告制度 目標(biāo)七防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 目標(biāo)八加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 目標(biāo)九鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 目標(biāo)十建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷時對患者安全的影響,患者安全是評價護(hù)理質(zhì)量的客觀數(shù)據(jù)之一。 患者安全管理是新一輪等級醫(yī)院評審的重要評價內(nèi)容。 控制和管理不良事件，降低發(fā)生率，是做好服

6、務(wù)、體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提。 所有護(hù)理人員都應(yīng)重視不良事件的防范。,降低患者安全事件發(fā)生率的有效途徑 事件發(fā)生后 妥善處置 及時報告事件 分析原因 制定措施 控制類似事件的發(fā)生,2007年-2009年我院護(hù)理不良事件發(fā)生情況,2013年不良事件匯總,內(nèi)容提要,不良事件的定義、分級、分類 不良事件報告系統(tǒng) 典型案例共享,一、不良事件的定義、分級、分類,什么是不良事件？,不良事件：(adverse events)由于醫(yī)療系統(tǒng)管理問題導(dǎo)致患者受到傷害，這種傷害并非由患者本身疾病造成。由于傷害，導(dǎo)致患者需要額外的監(jiān)護(hù)、治療，住院時間延長，甚至導(dǎo)致患者死亡。,不良事件涵蓋范圍廣，包括醫(yī)療、護(hù)理、后勤支持系統(tǒng)

7、、設(shè)備、藥品等范疇。 護(hù)理方面常見的不良事件有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、意外拔管、自殺、差錯、缺陷等。,不良事件分類 病人辨識事件 給藥相關(guān)事件 導(dǎo)管相關(guān)事件 針刺傷事件 標(biāo)本采集相關(guān)事件 手術(shù)事件 輸血事件 意外傷害事件 ,不良事件分級,警告事件（級） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良后果事件（級）在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件（級） 雖然發(fā)生錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 隱患事件（級） 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)。,二、 不良事件報告,不良事件報告系統(tǒng)對

8、于防范不良事件發(fā)生、保障患者安全的積極作用已經(jīng)被人們所肯定和接受。 為什么要報告？怎樣報告？哪些事件需要報告？向哪報告？報告的途徑？,為什么要上報不良事件？,從錯誤中學(xué)習(xí) 不再犯相同的錯誤 分析原因-分享經(jīng)驗(yàn)-共同提高,發(fā)現(xiàn)冰山下的隱患事件,重大傷害事件僅為冰山一角 潛在10-30件輕度傷害事件和600件隱患事件,減少乳酪上存在的漏洞,不良事件的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果。 事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果。,報告原則,自愿性 保密性 非處罰性 信息共享性,不良事件的報告范圍,原則上所有不良事件都要上報。 目前多數(shù)醫(yī)院上報的事件以已發(fā)生的事件為主，隱患事件和未造成傷害的事件上報較少。隱患事

9、件的報告有積極意義。,不良事件報告系統(tǒng)： 強(qiáng) 制報告：政府衛(wèi)生部門,內(nèi)部報告系統(tǒng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部 自愿報告：行業(yè)性的協(xié)會或?qū)W術(shù)團(tuán)體 外部報告系統(tǒng)：,醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng) -中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng),上報時間,部分醫(yī)院按照不良事件的分級不同，要求在不同時間內(nèi)報告不良事件。 隱患事件、未造成傷害事件：一周內(nèi)上報。 已發(fā)生的不良事件：24-72小時內(nèi)上報。 警告事件：立即上報。,報告的部門（內(nèi)部報告）,護(hù)理不良事件-報護(hù)理部 藥物相關(guān)不良事件-藥劑部門 醫(yī)療設(shè)備、器械相關(guān)事件-設(shè)備管理部門 特殊感染事件、職業(yè)暴露事件-感染管理科 其他-醫(yī)務(wù)科等,報告的方式（內(nèi)部報告）-多種途徑,打電話 手工填寫不良事件

10、報表 OA系統(tǒng)傳送不良事件報表 信息系統(tǒng)直報,報告之后，該做什么？,分析不良事件 查找根本原因 發(fā)布警示報告，警示教育醫(yī)務(wù)人員 避免類似事件再次發(fā)生,三、典型案例,案例分析（墜床）,病例1 患者，男性，80歲。因“支氣管炎”于2008年8月14日收住入院。一級護(hù)理，既往有腦出血病史，有肢體活動障礙。8月25日凌晨4：30患者于睡眠中翻身時，不慎從病床上墜落，頭部著地。家屬立即通知醫(yī)護(hù)人員，將患者喚醒，發(fā)現(xiàn)右枕部有一皮下血腫。即刻做CT和拍片，顯示未見明顯出血。局部給予冷敷。48小時后復(fù)查CT，無明顯異常。8月27日，患者好轉(zhuǎn)出院。患者家屬未提出疑義。,原因分析 安全防范意識欠缺。對發(fā)生墜床的高

11、危人群及危險因素缺乏認(rèn)識。 防護(hù)措施欠缺，未安置護(hù)欄床。不會使用護(hù)欄。 巡回病房不及時。,如何改進(jìn)？ 1. 識別發(fā)生墜床/跌倒的高危人群。 高齡患者。特別是有跌倒經(jīng)歷者。 肢體活動障礙，行動不便者。 生活不能自理者。 意識不清，服用精神藥品、降壓藥等，躁動者。 高血壓患者。 嬰幼兒。 肥胖患者。 視覺障礙、平衡機(jī)能障礙者。,2. 對病區(qū)所有病人定期進(jìn)行評估，有危險因素者，重點(diǎn)關(guān)注，應(yīng)就近安排床位，安排帶護(hù)欄的床或采取其他防護(hù)措施。 3. 正確使用護(hù)欄床，要時刻注意操作后提起床欄，不能讓護(hù)欄成為“擺設(shè)”。巡回時，注意護(hù)欄是否發(fā)揮作用。是否采取其他措施。,4. 警惕發(fā)生墜床/跌倒的高危時段。 夜晚

12、、凌晨、午間等患者睡眠期間、起床瞬間 無人陪護(hù)時 外出檢查時 保證高危時段內(nèi)，護(hù)士有效地巡回病房。,5. 做好告知和宣教 與家屬進(jìn)行溝通，共同保障患者的安全。 做好和患者的溝通，部分老年患者自尊心強(qiáng)，不愿依賴別人，容易在翻身或活動時發(fā)生意外。應(yīng)給予必要的生活幫助和護(hù)理。 服用鎮(zhèn)靜、催眠、止痛、降壓藥物、精神科藥物等之后，病人出現(xiàn)嗜睡、眩暈等反應(yīng)。應(yīng)向家屬及患者告知，并加強(qiáng)巡回和觀察。 不要依賴家屬或陪員。,6. 加強(qiáng)病區(qū)管理，提供安全的醫(yī)療環(huán)境。（病房、走廊、衛(wèi)生間） 保持地面干凈無水跡。 通道暢通、無障礙物、光線明亮。 呼叫器、便器等常用物品放在患者易取處。 浴室、衛(wèi)生間有防滑設(shè)施。,7、搬

13、運(yùn)患者時加強(qiáng)安全措施。 正確使用平車、輪椅。 平車、輪椅經(jīng)常檢查、維修，保持良好性能。 8、防范墜床/跌倒造成惡性后果。 骨折、腦出血、打翻熱水瓶造成燙傷等。,案例分析（燙傷）,病例2 患者，男性，78歲，以腦梗塞于2009年3月收住入院。一級護(hù)理。因病房溫度低，家屬在患者右前臂安放一熱水袋，夜間發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)水皰，夜班護(hù)士未記錄、上報，亦未交班，次日患者轉(zhuǎn)科，被轉(zhuǎn)入科室發(fā)現(xiàn)，施以換藥等措施，隨后護(hù)理部查房時發(fā)現(xiàn)。,原因分析 護(hù)士安全防范意識不強(qiáng)，天氣寒冷，未考慮到病人取暖問題，未采取積極措施防范熱水袋使用的危險。 對病人及家屬的告知不足。 護(hù)士巡視病房時觀察不細(xì)致，未及時發(fā)現(xiàn)燙傷。 交接班制度

14、不落實(shí)。,改進(jìn)措施,1、手術(shù)后、肢體感覺障礙、偏癱、昏迷、意識不清的患者，易發(fā)生燙傷。 2、環(huán)境溫度變化時，應(yīng)關(guān)注病人的感受。了解本病區(qū)患者使用取暖設(shè)施的情況（熱水袋、電熱毯、電暖氣等）。 3、對意識不清、肢體活動障礙、感覺遲鈍的患者需要特別關(guān)注（警示卡） 。慎用熱水袋，可采用其他取暖設(shè)施。禁用熱寶。,4、做好告知和宣教工作。教給家屬熱水袋使用的方法和注意事項。告知病房內(nèi)禁用電熱毯、電爐、酒精爐等。 5、交接班應(yīng)詳細(xì)、全面，及時掌握患者使用熱水袋的情況。交接熱水袋使用情況（時間、部位）并做記錄。,案例分析（窒息）,病例3 患者，女，27歲。因“全身多處刀刺傷后疼痛、流血2小時” 于2008年7

15、月22日急診收住入院。入院診斷為失血性休克、腹部開放性創(chuàng)傷、肝破裂、全身多發(fā)銳器傷。入院后急診在全麻下行氣管切開術(shù)、開腹探查術(shù)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)。氣管切開后放置一次性氣管套管，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后給予抗休克、抗感染、血液透析、補(bǔ)液、對癥支持治療。7月28日16：15，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、窒息，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)套管被粘痰阻塞，即刻更換金屬套管，給予吸痰、吸氧，17：00血氧飽和度恢復(fù)至96%，生命體征平穩(wěn)，之后增加霧化吸入次數(shù)，改進(jìn)吸痰方法。8月1日起堵管48小時，患者呼吸功能良好，生命體征穩(wěn)定，于8月4日拔管?；颊呓?jīng)治療后于8月28日痊愈出院。,原因分析 技術(shù)層面的問題 缺乏氣道護(hù)理的專業(yè)知識。對一次

16、性氣管套管使用中容易出現(xiàn)的問題缺乏認(rèn)識。（易發(fā)生痰痂阻塞、堵管困難） 吸痰技術(shù)存在問題，未能達(dá)到有效吸痰的目的。 觀察不到位（不認(rèn)知），未能發(fā)現(xiàn)套管阻塞的早期征象。 責(zé)任心缺乏、巡回不夠,案例分析（灌腸燙傷）,病例4 患者，女性，68歲，以結(jié)腸炎于2007年3月收住入院。二級護(hù)理。入院后給予灌腸治療。大夜班護(hù)士于凌晨為患者灌腸時，使用一次性灌腸器，倒入開水和溫水后，未混勻、測溫，直接為患者插入肛管，灌腸器前端的開水直接灌入病人直腸，造成嚴(yán)重燙傷。鑒定為醫(yī)療事故。,原因分析 護(hù)理人員違反操作常規(guī)。 醫(yī)療用品不足：事發(fā)當(dāng)日晨，需要灌腸的患者多，量杯不夠用。 薄弱時段護(hù)理人員安排不合理：護(hù)理人員少，

17、工作繁忙。,防范措施 護(hù)理管理者合理安排班次，加強(qiáng)薄弱時段的護(hù)理力量。 護(hù)理管理著對醫(yī)療耗材的準(zhǔn)備應(yīng)充分。 加強(qiáng)對護(hù)理人員的操作培訓(xùn)，規(guī)范操作。 灌腸前必須測量灌腸液的溫度。,案例分析（給藥差錯劑量） 病例5 患者杜某，女，78歲，于2013年12月02日 11:04因“咳嗽2月 ”門診以“咳嗽變異性哮喘”收住入院 。于12月6日醫(yī)生開具6片可待因，護(hù)士給患者一次性發(fā)放，患者服用后，發(fā)生頭暈、嘔吐、出汗等不良反應(yīng)，經(jīng)積極搶救，脫離危險。,事件發(fā)生時間流程表：,1、醫(yī)囑沒有開具一次口服劑量，醫(yī)生口頭交待。 2、高危藥品開具的規(guī)定不完善，無一次領(lǐng)取劑量的限制。高危藥品使用的權(quán)限規(guī)定在臨床未執(zhí)行。

18、3、新護(hù)士在不知曉該藥品的作用、劑量情況下發(fā)放藥品，上級護(hù)士未將特殊藥品口服注意事項交代給新護(hù)士，違反帶教管理規(guī)定。 4、?？婆嘤?xùn)忽視了對藥品的培訓(xùn)。護(hù)士對特殊藥物作用、用量及危險性不知曉。 5、護(hù)士發(fā)藥時對患者的疑問不重視，新護(hù)士憑主觀印象，安全防范意識差，違反了給藥的基本原則。,原因分析,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度、安全給藥制度、帶教管理制度。 加強(qiáng)各種藥品管理。特別是高危藥品：實(shí)習(xí)護(hù)士、新入科不具備獨(dú)立值班能力的護(hù)士，不得獨(dú)立進(jìn)行該類藥品的配制與使用。雙人復(fù)核后，方可使用。 有疑問的醫(yī)囑，必須停止操作，再次核實(shí)后再執(zhí)行。（醫(yī)生、家屬、患者提出疑問時）。 對于錯誤醫(yī)囑、非口頭醫(yī)囑拒

19、絕執(zhí)行。 管理人員應(yīng)合理排班，能級對應(yīng)，關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)不失控。,教訓(xùn),案例分析（給藥差錯患者） 病例6 患者張某，女，74歲，以“高血壓”收住入院，入住32床。2月14日，醫(yī)生給33床開具醫(yī)囑，靜推托拉塞米和西地蘭，護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑時，未核對患者姓名，直接推注藥品給張某，給藥后張某自覺尿頻、心慌，通知醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)給藥錯誤。,案例分析（給藥差錯用法） 病例7 患者張某，女，78歲，以“腦?！笔兆∪朐?，護(hù)士發(fā)放口服藥后，未指導(dǎo)患者服下，患者隨后與家屬聊天時，不慎將藥品連同包裝一起服下。,原因分析 1、未執(zhí)行查對制度。 2、未執(zhí)行給藥操作流程。 3、對患者病情不掌握，不知曉用藥目的。 4、給藥前告

20、知不到位。,教訓(xùn) 1、給藥前，清楚三件事（藥的作用、為什么用、怎么用），病人不在不發(fā)藥 2、給藥前，準(zhǔn)確告知。 3、給藥前，嚴(yán)格查對。 4、按照操作流程執(zhí)行。,案例8：一例監(jiān)護(hù)儀袖帶致上臂壓瘡事例,患者女性，82歲，神志清， 病危，5月4日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。由于病情重、遵醫(yī)囑半小時監(jiān)測血壓一次，5.5日夜間值班護(hù)士未按操作規(guī)定更換監(jiān)測部位，5月6日白班護(hù)士接班后仍未觀察和更換監(jiān)測部位，10:00護(hù)理部日常質(zhì)控發(fā)現(xiàn)左側(cè)上臂袖帶處有一約0.5CM*8CM條形水泡，及時督促護(hù)士對癥處理，更換監(jiān)測部位，上報不良事件。,1、操作不當(dāng)，測完血壓，應(yīng)取下袖帶；連續(xù)監(jiān)測者，應(yīng)2小時放松一次。 2、床頭交接不到位，未發(fā)現(xiàn)隱患。連續(xù)三班未交接監(jiān)測部位。 3、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。,原因分析：,1、電極粘貼處皮膚過敏； 2、手掌及前臂受壓過久，導(dǎo)致腫脹； 4、脈氧探頭夾持過久，導(dǎo)致手指紅腫淤青； 5、導(dǎo)聯(lián)線安置不妥，壓迫背部皮膚，使背部壓紅；