兒童結(jié)核病兒科教學(xué)課件

1、兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),國(guó)務(wù)院新聞發(fā)布會(huì) 2004-6-29,我國(guó)現(xiàn)有肺結(jié)核病人約450萬，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬。每年約有145萬新發(fā)病例，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)13萬，結(jié)核病人數(shù)居全球第二位，75%的肺結(jié)核病人年齡在1554歲之間；80%的肺結(jié)核病人在農(nóng)村。有45%的病人因經(jīng)濟(jì)困難間斷或中斷治療。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),Tuberculosis, once a romantic 19th-century disease, has returned, reaching epidemic proportions worldwide. One only need

2、 remember New York Citys 1991 epidemic. Over one-third of the worlds population has latent tuberculosis; 15 million Americans are infected with this highly contagious, airborne respiratory disease. TB chooses hosts indiscriminately; average middle-class Americans are not immune Reichman , director o

3、f National Tuberculosis Center,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),湖南爆發(fā)結(jié)核病恐慌,湖南省隆回縣上周爆發(fā)結(jié)核病恐慌，8月13、14日，2000多名中小學(xué)生在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門安排下，接受胸透檢驗(yàn)，以確診是否患上肺結(jié)核。事件起因是從去年底開始，多名中小學(xué)生在接種卡介苗疫苗后，陸續(xù)出現(xiàn)接種部位潰爛等反常情況，甚至有學(xué)生被確診為肺結(jié)核。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),卡介苗接種,必須按量皮內(nèi)注射，嚴(yán)禁皮下或肌肉注射。 接種后一般無發(fā)熱。2-3日內(nèi)，皮膚可呈紅色，但無腫塊，數(shù)日后自行消退。 如3-4周后，接種處潰瘍尚未收口且潰瘍較深，直徑在0.5cm以上，腋下淋巴結(jié)超過1.0cm或伴皮色變紅，有膿瘍

4、形成或潰破，就可能是出現(xiàn)了卡介苗接種后的強(qiáng)反應(yīng)。 皮上劃痕用苗誤注入皮內(nèi)（超量150倍）可引起全身反應(yīng)及較強(qiáng)烈的局部反應(yīng)，可伴高熱，局部形成冷膿瘍或潰破或伴有繼發(fā)感染。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine,a live, attenuated strain of Mycobacterium bovis introduced in 1922. the true efficacy of BCG is unknown Early clinical trials in Europe showed up to 80% protection,

5、but more recent trials in India and Africa showed little value.,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),肺結(jié)核自然演變示意圖,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),病因,mycobactrium tuberculosis由 koch于1882年從病人的痰中發(fā)現(xiàn) 生長(zhǎng)緩慢，繁殖周期hr，最p7.4O2mmg，代謝不活躍，生長(zhǎng)繁殖緩慢或停滯，為日后復(fù)發(fā)根源。 分為型：人型、牛型、鳥型和鼠型，對(duì)人有致病力者主要為人型，其次為牛型（占） 對(duì)酸、堿和酒精等有較強(qiáng)的抵抗力 ，室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),Mycobacterium tuberculosis in

6、fection of lung is shown here with numerous red rods seen with acid fast staining,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),The single strand of the acid fast bacteria, mycobacterium tuberculosis,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),結(jié)核桿菌的耐藥性,Steiner 1974年報(bào)道：兒童結(jié)核病例中以上對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物有原發(fā)耐藥性。 不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時(shí)，耐藥菌株易發(fā)生,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),非典型分支桿菌,生物學(xué)特性不同。生長(zhǎng)速度稍快，多數(shù)產(chǎn)生色素，對(duì)人可致病，臨床

7、表現(xiàn)與結(jié)核病相似，但對(duì)抗結(jié)核藥有耐藥性。 在小兒多致周圍淋巴結(jié)炎，尤其是頸淋巴結(jié)炎。 對(duì)PPD-S（標(biāo)準(zhǔn)提純蛋白物質(zhì)）低敏感，而PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G強(qiáng)陽性。 晚期AIDS病人常見的機(jī)會(huì)性感染菌，多呈全身播散性疾病。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),傳染途徑,呼吸道傳染：是主要的傳染途徑 消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。 其他傳染：先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),流行病學(xué),小學(xué)生患病率自年代的左右降低到年代的 0.4，中學(xué)生患病率從年代的

8、降為年代的， 9年代歲兒童感染率為 6.6，年感染率為0.97，在世界上仍屬高感染水平。 易感者主要為小兒，小兒結(jié)核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要。 小兒初染結(jié)核是成年期續(xù)發(fā)結(jié)核的主要來源,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),oc現(xiàn)象變態(tài)反應(yīng)及免疫,給健康豚鼠注射結(jié)核桿菌時(shí)，可產(chǎn)生病變及死于結(jié)核。若給已感染（小量結(jié)核桿菌）的豚鼠，再注射結(jié)核桿菌時(shí)，于短時(shí)間內(nèi)，病菌侵入處產(chǎn)生強(qiáng)烈炎性反應(yīng)和壞死，但較快痊愈。 這種現(xiàn)象說明：機(jī)體在初次感染的過程中產(chǎn)生了一定的免疫力，但同時(shí)也產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。兩種現(xiàn)象隨著結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體，同時(shí)產(chǎn)生，伴隨存在。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng),機(jī)體初次與結(jié)核桿

9、菌接觸后，淋巴細(xì)胞被致敏，于-10周后，當(dāng)身體再次接觸后，致敏淋巴細(xì)胞發(fā)生母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，釋放出淋巴因子包括炎性因子、皮膚反應(yīng)因子等。一般為皮試遲發(fā)型過敏反應(yīng)。偶可見病灶反應(yīng)，即肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎；或有全身反應(yīng)如體溫升高、全身不適及蕁麻疹等。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),結(jié)核病的免疫,致敏淋巴細(xì)胞再次接觸抗原后，發(fā)生母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，釋放趨化因子、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，巨噬細(xì)胞激活因子等。使巨噬細(xì)胞聚集、激活，吞噬和殺滅大部分結(jié)核桿菌，然后形成上皮樣細(xì)胞和郎罕巨細(xì)胞，而后形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限。 巨噬細(xì)胞的激活可阻止結(jié)核病灶的繼續(xù)發(fā)展，也阻止外源性結(jié)核桿菌的再感染。 但巨噬細(xì)胞在破壞、殺滅結(jié)核桿菌時(shí)，

10、后者可釋放出高濃度的結(jié)素樣產(chǎn)物，由于巨噬細(xì)胞對(duì)這種產(chǎn)物敏感，于是在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，巨噬細(xì)胞亦死亡。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),個(gè)體遺傳因素和疾病易感性,北京兒童醫(yī)院年對(duì)例結(jié)核病小兒（其中例為結(jié)核性腦膜炎）作了HLA分型，發(fā)現(xiàn)HLA-BW35與結(jié)核病密切相關(guān)，其相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)7.4，而小兒結(jié)核性腦膜炎相對(duì)危險(xiǎn)性高達(dá)15.2。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),病理變化,基本組織改變?yōu)闈B出、增殖與變性 。 滲出見于過敏反應(yīng)高的患者,滲出物系由炎癥細(xì)胞、漿液與纖維蛋白所組成，單核細(xì)胞與纖維蛋白是其中主要成分。 增殖性改變見于免疫力較高的患者,以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主，滲出及變質(zhì)次之，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)的形成及朗罕巨細(xì)胞的

11、存在是結(jié)核性炎癥的主要特征。 變性特征改變是干酪樣壞死，常出現(xiàn)在滲出性病變中。 結(jié)核性炎癥的良好結(jié)局是吸收、纖維化、鈣化與骨化。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),Epithelioid cells fused to form a giant cell, Langhans cell.,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),a golden example of a caseating granuloma, caseous necrosis in the center surrounded by a pale pink rim of epithelioid cells.,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒結(jié)核病臨床分

12、型,小兒肺結(jié)核 臨床上常分為以下五種類型： I型 即原發(fā)型肺結(jié)核 、型 即血行播散型肺結(jié)核 、型 即浸潤(rùn)性肺結(jié)核 、型 即慢性纖維空洞型肺結(jié)核 、型 即結(jié)核性胸膜炎和胸腔積液。 肺外結(jié)核 小兒肺外結(jié)核，以結(jié)核性腦膜炎對(duì)小兒健康威協(xié)最大，是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。其它，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿系結(jié)核、腹內(nèi)核等，在小兒時(shí)期均可發(fā)生,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),原發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染。 包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 是小兒肺結(jié)核的主要類型,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),原發(fā)型肺結(jié)核的發(fā)生機(jī)制,結(jié)核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺葉的邊緣靠近胸膜處，形成原發(fā)病灶，原發(fā)病灶大多只有一個(gè)，在右肺上葉

13、的下部，病變范圍較小。部分細(xì)菌由原發(fā)病灶循淋巴管感染淋巴結(jié)，形成淋巴管炎，淋巴結(jié)炎。 原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎三者合稱為原發(fā)綜合征。 原發(fā)病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病變，長(zhǎng)期不易吸收，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),原發(fā)型肺結(jié)核的臨床特點(diǎn),輕重不一，多無明顯癥狀 中毒癥狀: 常緩慢起病，有長(zhǎng)期低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重不增，甚至逐漸消瘦 壓迫癥狀: 呼吸道癥狀常不明顯，腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管時(shí)，可出現(xiàn)類似百日咳的痙攣性咳嗽、哮喘甚至呼吸困難等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)聲音嘶啞 高度過敏: 狀態(tài)的小兒，可

14、出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑或皰性角膜結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)腫痛等,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),急性粟粒性肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核干酪性病變破潰，短期內(nèi)，大量結(jié)核桿菌經(jīng)血型插散，導(dǎo)致全身粟粒性結(jié)核病。 患兒的高度過敏狀態(tài)是重要發(fā)病因素。多見于嬰幼兒初染結(jié)核6個(gè)月內(nèi)、特別是3個(gè)月內(nèi) 急性傳染病（如麻疹、百日咳等）后和營(yíng)養(yǎng)不良常為本病的重要誘因,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒急性粟粒性肺結(jié)核臨床特點(diǎn),多數(shù)患兒為急性發(fā)病，突然高熱，中毒癥狀較重，面色蒼白，食欲減退； 可有咳嗽，呼吸急促、紫紺等癥狀 亦有少數(shù)緩慢起病者，表現(xiàn)為低熱、結(jié)核中毒癥狀，常于急性傳染病后，表現(xiàn)虛弱、盜汗、乏力

15、，長(zhǎng)期咳嗽等癥狀。 半數(shù)患兒有淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大，少數(shù)患兒可見皮膚粟粒疹，眼底檢查脈絡(luò)膜上可見結(jié)核結(jié)節(jié)，多見于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分枝周圍。肺部體征多不明顯，病程晚期或可聞及細(xì)濕羅音。,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒結(jié)核病診斷（一）,病史： 現(xiàn)病史、接觸史、傳染病史、結(jié)核過敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、泡性角膜結(jié)膜炎， 結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)等 癥狀 ：結(jié)核中毒癥狀 、呼吸道癥狀多不明顯 體征 ：兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒結(jié)核病診斷（二）,結(jié)核菌素試驗(yàn) 尋找結(jié)核菌 ：涂片、培養(yǎng)、DNA探針、PCR 抗結(jié)核抗體與蛋白芯片 影象學(xué)：x線胸片、斷層、CT、MRI 病理檢查 淋巴結(jié)穿刺 其它：血沉等,兒童

16、結(jié)核病兒科教學(xué),結(jié)核菌素試驗(yàn),原理：遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5u的PPD，48-72hr后觀察結(jié)果，,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),PPD試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),PPD試驗(yàn)陽性臨床意義,接種過卡介苗 兒童呈一般陽性反應(yīng)，無癥狀，表明為陳舊感染，多無活動(dòng)性病變 對(duì)3歲以下、尤其是1歲以下未種卡介苗而出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)，提示為新近感染，體內(nèi)有活動(dòng)性病灶，年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大 強(qiáng)陽性反應(yīng)者，不論是否接種過卡介苗，提晃體內(nèi)可能有活動(dòng)性病灶 兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)或由弱陽性轉(zhuǎn)為強(qiáng)陽性反應(yīng)，其反應(yīng)直徑增加6mm，提示有新近感染，且有活動(dòng)性病灶存在的可能,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),PPD

17、試驗(yàn)陰性臨床意義,未受過結(jié)核桿菌感染，或卡介苗接種未成功 初次感染結(jié)核（在48周內(nèi)），機(jī)體尚產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng) 機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下（可見于重癥感染、急性傳染病后、應(yīng)用免疫抑制劑過程中等） 技術(shù)誤差或PPD失效,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒結(jié)核病活動(dòng)性判斷,病兒年齡、結(jié)核病接觸史及PPD試驗(yàn)陽性反應(yīng)三者間的相互關(guān)系 體溫的觀察： 活動(dòng)性結(jié)核病常有不規(guī)則的發(fā)熱 營(yíng)養(yǎng)與體重 ：無其它原因，體重日久不增、甚至減輕，或有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)注意檢查有無活動(dòng)性結(jié)核病 無其它原因的血沉增快 痰標(biāo)本找到結(jié)核菌、X線胸片提示有浸潤(rùn)性病變,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),小兒結(jié)核病的治療,首先應(yīng)明

18、確結(jié)核的類型、當(dāng)前病灶進(jìn)展情況、有無活動(dòng)性 其次，要注意患兒的全身狀況，特別是肝腎功能情況 采用以化學(xué)療法為主的綜合治療措施,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),一般療法,綜合治療的基礎(chǔ) 合理的營(yíng)養(yǎng) 主要是供給富含蛋白質(zhì)信維生素特別是維生素A、D、C的食物 居室空氣流通、新鮮，采光要好 中毒癥狀重、咳嗽劇烈，高度衰竭者宜臥床休息，其他可有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),兒童結(jié)核病兒科教學(xué),結(jié)核化療的理論基礎(chǔ),抗結(jié)核藥物的抗菌作用，取決于機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌的代謝狀態(tài)，藥物的濃度和滲透力兩 個(gè)方面 結(jié)核菌在結(jié)核患者體內(nèi)的代謝狀況 ：繁殖菌分裂活躍、代謝旺盛，抗 結(jié)核藥物殺菌作用顯著 ；頑固菌及處于靜息期的結(jié)核菌，藥物作用弱，往往不能殺滅，

19、只能依靠機(jī)體免疫力將它們緩慢清除,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),藥物的濃度和滲透力,抗結(jié)核藥物病變處的濃度，達(dá)到試管內(nèi)最小抑菌濃度（MIC）的10倍以上時(shí)，才能起到殺菌用用 抗結(jié)核藥物的分類標(biāo)準(zhǔn) 全殺菌藥 ：異菸肼、利福平 半殺菌藥 ：鏈霉素在細(xì)胞外中性偏堿環(huán)境、呲嗪酰胺在細(xì)胞內(nèi)偏酸環(huán)境可達(dá)MIC10倍以上 抑菌藥 ：如乙胺丁醇、氨基糖苷、對(duì)氨基水楊酸鈉 、氨硫脲 、環(huán)絲氨酸 等,兒童結(jié)核病兒科教學(xué),化療方案,標(biāo)準(zhǔn)療法：INH、RFP和/或EMB 9-12m 兩階段療法：3-4種殺菌藥聯(lián)合強(qiáng)化治療 3-4m，然后2種殺菌藥（INH、RFP）維持治療12-18m 短程療法： 3-4種殺菌藥聯(lián)合強(qiáng)化治療 2m，然后INH、RFP 維持治療 4