肺動脈栓塞診斷及介入治療課件

1、肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺栓塞的診斷 及介入治療,Diagnosis 另一例退休將軍院長，胸部外科術(shù)后3天，肺栓塞猝死），治療的150例，溶栓，血栓消融，抗凝治療取得了較好的療效。 （王廣義，謝菲等急性肺栓塞臨床觀察，藥物治療及血栓消融術(shù)。中國醫(yī)刊2003，38：50-51）,肺動脈栓塞診斷及介入治療,1984年1月-2008年10月,例,301醫(yī)院24年間住院肺栓塞人數(shù)及病死例數(shù)趨勢圖,肺動脈栓塞診斷及介入治療,臨床流行病學(xué)（Epidemiology） PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 美國因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓-DVT)住院人數(shù)650,000年,死亡人數(shù)50,000人

2、年,其死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死 PE發(fā)生人數(shù)據(jù)估算大約650,000年。不經(jīng)治療的PE死亡率20%30,診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至28 成人醫(yī)學(xué)尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞整體發(fā)生率為15.9%。 Kakkar N, Vasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study. Clin Appl Thromb Hemost. 2008 Apr;14(2):159-67. 目前,國內(nèi)對PE的警惕性不高,正確診斷率低,誤診率高。重癥住院患者病房PE發(fā)病率達(dá)到2545%。在中國估算PE發(fā)生人

3、數(shù)約1,200,000年,肺動脈栓塞診斷及介入治療,絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內(nèi)外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達(dá)6779。 漏診的原因主要是： 醫(yī)生對該病認(rèn)識不足 缺乏必要的診斷手段 PE未處理者死亡率30% PE占院內(nèi)急診死亡的10 -15% PE每年死亡10萬-20萬人（US） PE未診斷者50% 30% 的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深靜脈血栓）,肺動脈栓塞診斷及介入治療,Case 1.王XX，男，76歲,下肢慢性深靜脈血栓（DVT)靜脈回流障礙導(dǎo)致的皮膚色素沉著,肺動脈栓塞診斷及介入治療,Case2.劉XX 男 61歲，皮膚色素沉著3年，突發(fā)氣短1周,肺動脈栓塞診斷及

4、介入治療,Case 3. 男 71歲1、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，活動不方便1月2、膝關(guān)節(jié)無菌性水腫,肺動脈栓塞診斷及介入治療,PE主要死亡原因： 1.右心衰竭 2.復(fù)發(fā)性PE 3.慢性肺動脈高壓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,根據(jù)患者肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)：可分為三種類型：1.大塊肺栓塞（PE），栓塞2個肺葉或以上者，臨床上有休克或低血壓（收縮壓40mmHg, 持續(xù)15分鐘以上）者，須及時搶救；2.次大塊肺栓塞（PE），有右室功能不全，無血流動力學(xué)紊亂；(指血栓堵塞了一支以上肺段動脈或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床)3.非大塊肺栓塞（PE），無血流動力學(xué)紊亂和右心功能不全，預(yù)后較好,20

5、00 ESC guidelines：重視分類,2008 ESC guidelines 重視危險分層;PE時的休克，低血壓， 右室超聲及MSCT；RCH測得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I),肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈栓塞診斷及介入治療,1臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷 2伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難以診斷 3臨床顯性肺栓塞 臨床可診斷 急性大面積肺栓塞； 急性次大面積肺栓塞； 伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞,按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類,肺動脈栓塞診斷及介入治療,按時間分類 急性肺栓塞是指血栓在較短的時間內(nèi)堵塞了肺動脈血管床，從時間概念上來講是明確的，但從臨床過程看，這一意義有

6、時尚難以確定 急性肺栓塞溶栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機(jī)化的血栓慢性堵塞了肺動脈，溶栓治療無效 發(fā)病時間短的為急性;發(fā)病時間長(3個月以上)的為慢性 新鮮血栓為急性，血栓被機(jī)化的為慢性。 從溶栓的療效來看，發(fā)病14日以內(nèi)肺栓塞療效較好,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺栓塞（PE）具有多種臨床表現(xiàn)： 輕者可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等即往無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛胸痛有二種類型： 胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛下肢深靜脈血栓是PE的標(biāo)志，查體可見雙下肢不對稱水腫，深靜脈區(qū)壓痛，淺表靜脈曲張，屁股僵硬和色素沉著等肺

7、栓塞（PE）易誤診為冠心??；急性心肌梗塞；心絞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克時應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能,肺動脈栓塞診斷及介入治療,快速確診PE的檢查 心電圖急查心電圖提示急性右心負(fù)荷改變 （S，Q，T倒置型，心前導(dǎo) 聯(lián)T波倒置） 胸部X線平片 超聲心動圖-拳指征 , 肺動脈高壓 動脈血?dú)?通氣灌注掃描 肺血管螺旋CT造影，三維重建 肺MR血管造影 D-二聚體檢測 肺動脈造影 *肺腫瘤（肺癌；肺內(nèi)皮肉瘤；肺轉(zhuǎn)移性腫瘤）鑒別,肺動脈栓塞診斷及介入治療,PTE后：血管活性介質(zhì)的釋放 血流動力學(xué)表現(xiàn)和機(jī)械阻塞程度

8、明顯不一致 早期12h內(nèi)（包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）發(fā)生致命事件達(dá)90%溶栓、外科取栓、導(dǎo)管取栓治療后，仍因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)23-28%,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺栓塞病理生理改變血流動力學(xué)改變： 肺A堵塞 肺A壓升高 右室擴(kuò)大 右心衰竭 室間隔左移 心輸出量下降 休克 呼吸功能改變： 通氣血流比例失調(diào)； 肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加； 低氧血癥、低碳酸血癥,肺動脈栓塞診斷及介入治療,PE患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 病理生理過程及標(biāo)志物增高機(jī)制: 肺栓塞-解剖型阻塞及神經(jīng)體液效應(yīng)-右室后負(fù)荷增加-右室擴(kuò)張-右室壁張力增高、BNP增加、肌鈣蛋白增加？ -右室氧需求增加而氧儲備降低

9、-右室缺血-肌鈣蛋白及H-FABP（脂肪酸結(jié)合蛋白）增加、利鈉肽增加-右室輸出量下降-室間隔移向左室-左室前負(fù)荷下降-左室輸出量下降-體循環(huán)灌注下降-體循環(huán)低血壓-冠脈灌注下降,肺動脈栓塞診斷及介入治療,不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯 、aVL的S波1.5mm 轉(zhuǎn)換帶移至V5 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但無Qs波 QRS軸90或不確定 肢導(dǎo)聯(lián)低電壓 、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián) T波倒置,物理檢查,肺動脈栓塞診斷及介入治療,胸部X線平片物理檢查（Physical Examination）,見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血減少（Westermark征）； 未受累部呈現(xiàn)

10、紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）； 肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量中量）； X線胸片也可“完全正常”,肺動脈栓塞診斷及介入治療,動脈血?dú)鈾z查,PE的篩選方法； 肺血管床堵塞1520時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血癥； 8695有P（Aa）O2增大； 后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。,實(shí)驗(yàn)室檢查（Laboratory Examination）,肺動脈栓塞診斷及介入治療,物理檢查（Physical Examination） 超聲心動圖 1.直接征象：直接看到血栓（超聲見到血栓與預(yù)后不良有關(guān)） 2.間接征象

11、：右室擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動減弱、室間隔運(yùn)動異常、 RVLV比值增大（0.5），肺動脈擴(kuò)張和三尖瓣返流 流速增快（33.5ms） 最近報道，右室局部室壁運(yùn)動異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負(fù)荷過重的疾病不同，急性PE引起的室壁運(yùn)動異常并不影響右室游離壁心尖部分 系統(tǒng)回顧性Meta分析： B型利鈉肽水平在預(yù)測肺栓塞患者預(yù)后具有重要意義 BNP及NT-BNP與右室功能障礙密切相關(guān) FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-Type Natriuretic Peptide Levels in the Prediction of Adverse Outcome in Pati

12、ents with Pulmonary Embolism A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15;178(4):425-30.,肺動脈栓塞診斷及介入治療,影像學(xué)檢查（Radiology）通氣灌注掃描正常掃描主要排除PE敏感度41%肺灌注掃描：肺灌注缺損,右,左,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺通氣/灌注掃描,慢性肺栓塞,原發(fā)肺動脈高壓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,識別14 - 44%的VQ掃描難以確定的PE 精確到肺段水平 可以診斷其他胸內(nèi)病變；可以聯(lián)合下肢靜脈CT造影 更快，更便宜，

13、創(chuàng)傷更小，比肺動脈造影更容易,肺血管CT三維重建（MSCT）,影像學(xué)檢查（Radiology）,多層螺旋CT（MSCT）診斷肺栓塞是有效地，文獻(xiàn)報道其陰性預(yù)測值在94%到100%。 因此，MSCT否定肺栓塞診斷的患者不需要繼續(xù)其他診斷性檢查，也沒必要行抗凝治療。 /sites/entrez?Db=pubmed62(2):220-6. Epub 2007 Jan 19,肺動脈栓塞診斷及介入治療,冠脈造影正常,甄XX，女，63歲肺栓塞心電圖改變：Rs,QS,T倒置型,假性冠心病心電圖改變： 下壁，前側(cè)壁T波倒置 心肌缺血 冠狀動脈硬化,肺動脈栓塞診斷及介入治

14、療,肺動脈螺旋CT三維重建,患者生小孩臥床2天后，突發(fā)呼吸氣短住在呼吸科,肺動脈栓塞診斷及介入治療,無需靜脈內(nèi)碘造影劑 可以聯(lián)合檢查（下肢和盆腔MR靜脈造影） 空間分辨率低，時間長，不易普及,MR血管造影,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈造影(金標(biāo)準(zhǔn)),目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。 PE的肺動脈造影征象有： （1）血管腔內(nèi)充盈缺損 （2）肺動脈截?cái)喱F(xiàn)象 （3）某一肺區(qū)域性血流減少,肺動脈栓塞診斷及介入治療,D-dimer檢測ELISA 昂貴， 需片段檢測batch-tested，不方便敏感度 96%， NPV 99.6% Dunn KL et al， JACC 200

15、2乳膠凝集法 快速， 簡單， 易得DVT: 敏感度 82.6%， 特異度 70% （compression US） Anderson et al （the EDITED study）: J Thromb Haemost 2002PE: 敏感度 73-100%， 特異度 24-77%并非100%敏感: 陰性可以排除 VTERIETE注冊研究結(jié)果：PE患者D二聚體水平超過四倍時全因死亡率、致命性PE及大出血事件顯著增加 (Lobo JL, Zorrilla V, Aizpuru F, etal. D-dimer levels and 15- day outcome in acute pulmona

16、ry embolism. Findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2009 Aug 19),肺動脈栓塞診斷及介入治療,血清肌鈣蛋白水平與住院率及臨床惡化率密切相關(guān)。研究顯示，急性肺栓塞患者，肌鈣蛋白高水平患者相對于正常肌鈣蛋白水平的患者，住院率將增加5倍 Becattini C, Manina G, Agnelli G. Determinants of prognosis in acute pulmonary embolism: the role of serum troponins Recenti Prog Med. 2008

17、Oct;99(10):509-15.急性肺栓塞患者肌鈣蛋白水平高證實(shí)其短期內(nèi)死亡風(fēng)險高 Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007 Jul 24;116(4):427-33.與肌鈣蛋白I相比，Pro-BNP是明確肺栓塞合并有住院并發(fā)癥的更為準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志物,其閾值為1000 pg/ml Maziere F, Birolleau S, Medimagh S, Arthaud M,

18、 Bennaceur M, Riou B, Ray P.Comparison of troponin I and N-terminal- pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in patients with pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2007 Aug;14(4):207-11.多中心前瞻性研究：比較分析肌鈣蛋白（cTnI and cTnT)、NT-proBNP、肌紅蛋白、心源性脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)及D-二聚體，結(jié)果顯示，NT-pro-BNP顯然是門診患者篩查非大塊

19、肺栓塞低?；颊叩牧己蔑L(fēng)險標(biāo)志。NT-proBNP低于300 pg/ml時PE的陰性預(yù)測值100%. Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, Perrier A, Bounameaux H, Turck N, Sanchez JC, Mensi N, Perneger T, Hochstrasser D, Righini M. Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study. J Thro

20、mb Haemost. 2009 Mar;7(3):391-8.,肺動脈栓塞診斷及介入治療,證實(shí)為非大塊肺栓塞,高度懷疑,大塊肺栓塞,治療選擇：,肺動脈栓塞診斷及介入治療,二.急性肺栓塞的治療 一般處理： 1.血流動力學(xué)支持 2.呼吸支持 改善氧合狀況 氧療 （通氣 / 插管） 3.右心功能不全處理 可給予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地蘭0.2-0.4mg/d。 血管擴(kuò)張劑（ACEI，CCB等）。 利尿劑，可選用雙氫克尿塞，速尿等。 可給予多巴胺2-5g/kg/min 合并低血壓休克者(兒茶酚胺類藥物) 可給予多巴胺5-10g/kg/min甚至更高，也可同時應(yīng)用間羥胺 心律失常者：

21、 給予相應(yīng)處理。,肺動脈栓塞診斷及介入治療,早期治療采用： 抗凝：肝素或低分子肝素抗凝 溶栓：尿激酶；rt-PA；鏈激酶等靜脈溶栓 介入治療：溶栓；取栓；消融血栓； 是介于內(nèi)科藥物溶栓和外科手術(shù)治療之間的一種方法，最初始于1971年。近年來介入診斷治療技術(shù)的發(fā)展，不同類型的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，應(yīng)用導(dǎo)管治療肺栓塞成為可能。,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺栓塞長期抗凝治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向,PE復(fù)發(fā),抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高,3個月 6個月

22、 12個月 長期,*可能需要長期治療,肺動脈栓塞診斷及介入治療,1626例前瞻性研究顯示患有急性近端深靜脈血栓形成或肺栓塞患者，中斷抗凝治療后復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞的風(fēng)險性研究發(fā)現(xiàn)： 373例患者（22.9%)已再次發(fā)生VTE 1年后再發(fā)VTE者占11.0% 3年后再發(fā)率為19.6% 5年再發(fā)率為29.1% 10年再發(fā)率為39.9% 再發(fā)VTE（靜脈血栓栓塞）的風(fēng)險是血栓形 成傾向、既往臨床DVT病史，抗凝時間過短 Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Bernardi E, Pesavento R, Iotti M, Tormene D, S

23、imioni P, Pagnan A. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2007 Feb;92(2):199-205.,肺動脈栓塞診斷及介入治療,根據(jù)2008ESC指南PE治療方案: 1.大塊肺栓

24、塞-高度風(fēng)險-卒中、低血壓患者： 靜脈溶栓或者栓子切除術(shù)； 2.次塊型肺栓塞-中等風(fēng)險患者-RVD或者BNP增加或者肌鈣 蛋白增加者： RVD患者及BNP或肌鈣蛋白增加的患者無溶 栓禁忌者考慮溶栓治療。 溶栓治療有禁忌的患者進(jìn)行靜注UFH 3.非大塊性肺栓塞-低危患者-無RVD及BNP及肌鈣蛋白正常 的患者，皮下注射低分子肝素或者磺達(dá)肝素,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）,低危: 級-65，死亡率0.7% 級-66-85，死亡率1.2% 高危: 級-86-105，死亡率4.8% 級-106-125，死亡率13.6% 級-125，死亡率25%,肺動脈栓塞診斷及介入治療,評價1

25、.介入治療中DVT的預(yù)防2.長途旅行PTE預(yù)防建議3.不建議使用阿斯匹林作為VTE的預(yù)防(1B)4.血管外科、婦科、泌尿外科、腹腔鏡手術(shù)、骨科關(guān)節(jié)手術(shù)、神經(jīng)外科等手術(shù)中DVT的預(yù)防5.根據(jù)危險分層：進(jìn)行處理6.重視肺栓塞的嚴(yán)重指數(shù),肺動脈栓塞診斷及介入治療,導(dǎo)絲開通；導(dǎo)管抽吸；血栓粉碎術(shù)；血栓消融術(shù) 適用于： 1.大多數(shù)PE患者 2.不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者 3.病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者,三.介入治療（Interventional Treatment）,肺動脈栓塞診斷及介入治療,1964年Dotter （4）高齡既往有心肺疾病; （5）主肺動脈及左、右肺動脈主于內(nèi)的大塊

26、血栓; （6）溶栓療法失敗或禁忌癥 （7）經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施者 （8）具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實(shí)施隊(duì)伍,肺動脈栓塞診斷及介入治療,2、介入性治療方法的種類（1）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)歐美國家導(dǎo)管溶栓，除使用普通右冠狀動脈造影導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管外，使用專用溶栓導(dǎo)管，使用的壓力槍產(chǎn)生較高的壓力，導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部后的溶栓效果更佳,肺動脈造影可見： 右肺中下葉動脈 血流缺損,溶栓后，右肺中、下葉動脈血流暢通,經(jīng)導(dǎo)管急性肺動脈栓塞的治療（2008年ESC指南）經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療，經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部 注入rt-PA（低劑量） 未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢，應(yīng)盡量避免， 引起可增加穿刺部位出血的風(fēng)險,肺動脈

27、栓塞診斷及介入治療,（2）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù) 日本報道的肺動脈內(nèi)吸栓術(shù)，肺動脈造影后，用8F的導(dǎo)管置于肺動脈每個血栓部位，用注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從注射器中取出血栓，反復(fù)數(shù)10次完成吸栓 這種吸栓特點(diǎn)是使用常規(guī)導(dǎo)管，方法簡便易行，但所需時間長。歐美國家多采用專用的吸栓導(dǎo)管和專用吸碎栓導(dǎo)管,肺動脈栓塞診斷及介入治療,血栓抽吸前,血栓抽吸后,導(dǎo)管吸出的血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈血栓栓塞：急診介入；早期我們采用長鞘導(dǎo)管抽吸血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈栓塞診斷及介入治療,（3）導(dǎo)管介入治療的效果 導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，危重患者，臨床大樣本報道不多 國外（德國）大醫(yī)

28、療中心報道1000例大面積肺栓塞為對象的MAPPET研究表明： 1. 介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11% 2. 未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)45%,肺動脈栓塞診斷及介入治療,危重大塊急性肺栓塞患者 采用介入治療手段有明顯的臨床效果 我們25例急性大面積肺栓塞患者血栓消融后，肺動脈的收縮壓由60mmHg降38.2mmHg，心搏出量由4.2L/min增加至5.1L/min，表明有適應(yīng)癥的患者介入治療越早，其預(yù)后越佳,肺動脈栓塞診斷及介入治療,（血栓消融及綜合治療）病例*女性，72歲 持續(xù)性胸悶、氣短、口唇紫紺3天*心電圖：I型*動脈血?dú)猓旱脱跹Y Po2 56mmHg, Sao2 87 *

29、D二聚體：明顯升高 3.4ug/ml*超聲心動圖：右心室擴(kuò)大，肺動脈高壓*肺螺旋CT：右肺動脈內(nèi)存在低密度充盈缺損， 診斷考慮為肺動脈栓塞 于2003 年3月14日急診行 肺動脈血栓消融術(shù),肺動脈栓塞診斷及介入治療,血栓消融導(dǎo)管是否有可行性？能否打碎血栓？,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈造影:消融前Po2 56mmHg；Sao2 87 消融后Po2 98mmHg；Sao2 99,肺動脈栓塞診斷及介入治療,周xx 男 76歲 肺栓塞證據(jù) 1、外傷史 2、脾切除、臥床，下肢靜脈炎及指凹性浮腫 3、突發(fā)胸悶、憋氣 4、Po2低,50-60mmHg 5、心電圖：急性右心室負(fù)荷 6、UCG:右心室負(fù)荷

30、，PAP 60-80mmHg 7、雙下肢超聲檢查：腘靜脈血栓 8、肺螺旋CT：軌道征，馬賽克征 9、肺灌注掃描：肺灌注缺損 10、D-二聚體 1.4ug，總膽紅質(zhì)升高,肺動脈栓塞診斷及介入治療,消融前胸片，增強(qiáng)CT，肺動脈造影,肺動脈栓塞診斷及介入治療,入院后PE治療：1.抗凝、綜合治療2.肺血栓消融術(shù)后3.下腔靜脈植入濾器術(shù)后4.溶栓-尿激酶 2萬/小時X24小時5.長期抗凝,肺動脈栓塞診斷及介入治療,用導(dǎo)絲開通;消融血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,消融血栓后,肺動脈栓塞診斷及介入治療,消融血栓后,- 術(shù)前 術(shù)后 （mmHg） （mmHg） - Po2 56 93 PAP 60 40 -,肺

31、動脈栓塞診斷及介入治療,1.下腔靜脈植入 濾器2.預(yù)防血栓再栓 塞肺動脈3.長期抗凝,肺動脈栓塞診斷及介入治療,孫xx 男 65歲，PE靜息時氣短20天，胸痛低血壓 92/60mmHgECG SQ T胸片: 右下肺紋理稀少，右下肺 動脈中斷現(xiàn)象PO2 83 PCO2 34UCG PAH 63mmHgD-dimer 11.3肺動脈造影:右肺動脈主干大塊血栓，左下肺動脈分支血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,處理：1、低分子肝素2、肺動脈造影3、介入： 血栓消融 導(dǎo)絲開通 豬尾碎栓 長鞘管抽吸血栓4、術(shù)中肺動脈內(nèi)尿激酶50萬單位術(shù)后：1、血小板受體阻斷劑-持續(xù)靜滴48小時2、阿斯匹林100mg/d 波

32、立維300mg頓服，75mg/d3、低分子肝素,肺動脈栓塞診斷及介入治療,胸片，64 MSCT,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈造影，豬尾碎栓，血栓消融,肺動脈栓塞診斷及介入治療,1.足量有效溶栓劑2.低分子肝素過渡到華法林3.下腔濾器植入，防止再次致命肺栓塞,肺動脈栓塞診斷及介入治療,王xx，男性，71歲2006年10月行左髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，發(fā)作性憋氣2年，加重3天入院，心電圖（301，2006-12-5）:竇性心動過速,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺增強(qiáng)CT雙肺動脈主干及大小分支內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則充盈缺損。雙側(cè)胸膜略增厚。雙肺動脈栓塞,肺動脈栓塞診斷及介入治療,豬尾攪碎血栓，血栓消融，

33、長鞘吸血栓，術(shù)后尿激酶100-150萬，3-5萬單位/小時溶栓，出院時Po2 由60mmHg升至95mmHg，D-二聚體由4.23降至0.8，出院繼續(xù)抗凝治療，隨診患者良好,肺動脈栓塞診斷及介入治療,（三）導(dǎo)管介入治療的效果 導(dǎo)管介入治療急性肺栓塞，其對象一般均為危重患 者，臨床大樣本報道少見。德國報道204家醫(yī)療中心的綜合 治療，以1001例大面積型肺栓塞為對象的MAPPET研究表明： 癥狀愈重，其導(dǎo)管治療的實(shí)施率亦愈高，其中接受介入 性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的 院內(nèi)死亡率達(dá)45% 結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有 效性和重要性 實(shí)施介入治療的患者中，合

34、并右心功能不全的 占1.7，合并低血壓的占1.3，合并心源性休克 的占2.9，合并循環(huán)功能障礙的占6.8,肺動脈栓塞診斷及介入治療,危重急性肺栓塞患者，采用介入治療手段有明顯的臨床效果 日本報道12例急性大面積肺栓塞患者導(dǎo)管吸栓術(shù)實(shí)施成功后，肺動脈的收縮壓由58.3mmHg降至36.9mmHg，心搏出量動4.1L/min增加至4.8L/min 表明有適應(yīng)癥的患者介入治療愈早，其預(yù)后愈佳,肺動脈栓塞診斷及介入治療,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后,術(shù)前,0,10,20,30,40,50,60,（mmHg）,58.3,39.6,N=12,N=12,0,1,2,3,4,5,4.1,4.8,肺動脈收縮壓,心搏出量,（

35、l/min）,急性PE導(dǎo)管吸栓術(shù)的效果,肺動脈栓塞診斷及介入治療,7F導(dǎo)引導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲碎血栓后造影，造影劑可部分通過， 浮游血栓清晰可見（箭頭所指）,碎栓術(shù)后造影，右上動脈浮游血栓消失，血流通暢,發(fā)病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡過急性期，其預(yù)后較好 早期導(dǎo)管介入治療對改善患者的臨床表現(xiàn)和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定有積極的意義,肺動脈栓塞診斷及介入治療,2006-1-17 李XX 男 67歲 急性PE,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈CT三維重建,肺動脈栓塞診斷及介入治療,發(fā)病10天后術(shù)中從肺動脈內(nèi)吸出血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,血管內(nèi)血栓消融術(shù),血栓消融術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù),肺動脈栓塞診斷

36、及介入治療,肺動脈栓塞診斷及介入治療,2006-1-20,1.足量有效溶栓劑2.低分子肝素過渡到華法林3.下腔濾器植入，防止再次致命肺栓塞,肺動脈栓塞診斷及介入治療,Case. 趙xx 女 56歲*活動氣短2月;*心電圖不正常ST-T;*血?dú)?Po2 56 mmHg*Sao2 92%診斷：1.冠心病2.肺栓塞,血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈造影殘余血栓,肺動脈栓塞診斷及介入治療,*Rt-PA 50mg 靜脈溶栓后3天*胸片*選擇性肺動脈造影，肺小動脈殘余血栓及分支狹窄,肺動脈栓塞診斷及介入治療,選擇性肺動脈造影：肺動脈小分支狹窄-微小血栓多次栓塞,肺動脈栓塞診斷及介入治療,溶栓后未解決

37、的問題:1.殘余肺動脈狹窄2.肺動脈高壓3.右心衰4.再發(fā)PE 右心衰加重-死亡,肺動脈栓塞診斷及介入治療,殘余肺動脈狹窄處理：1.球囊擴(kuò)張 降低肺動脈壓-延長壽命 2.支架植入3.長期抗凝，防止再發(fā)PE,肺動脈栓塞診斷及介入治療,例.劉XX,F 47歲，左下肺動脈狹窄,支架術(shù)后 PAP 90mmHg降至60mmHg,肺動脈栓塞診斷及介入治療,支架定位,球囊擴(kuò)張,肺動脈栓塞診斷及介入治療,Pre,Aft,IVUS,肺動脈栓塞診斷及介入治療,肺動脈栓塞診斷及介入治療,四.慢性栓塞性肺動脈高壓介入治療（Jeffrey）18例患者（14-75歲）接受球囊擴(kuò)張平均進(jìn)行3支（1-5），每支6次擴(kuò)張（1-12）平均隨訪36個月（0.5-66月）NYHA分級改善由3.3降至1.8（P0.001